Класс IA. Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин
• Подавляют быструю фазу деполяризации (угнетение фазы
0 ПД)
• Замедляют скорость проведения возбуждения
• Удлиняют реполяризацию.
Класс IВ. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
• Подавляют быструю фазу деполяризации в измененных тканях и мало влияют на нее в нормальных тканях
• Укорачивают реполяризацию.
Класс IС. Флекаинид, энкаинид, этацизин, морацизин, пропафенон, аллапинин
• Значительно подавляют быструю фазу деполяризации
• Значительно замедляют скорость проведения возбуждения
• Оказывают малый эффект на реполяризацию.
Класс II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
(β-адрено блокаторы).
• Пропранолол, атенолол, метопролол
• Оказывают симпатолитическое действие.
Класс III. Блокаторы калиевых каналов.
• Амиодарон, d,l-соталол, дофетилид, ибутилид, азимилид бретилий
• Удлиняют реполяризацию.
Класс IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
• Верапамил, дилтиазем
Одним из направлений лечения аритмий сердца является создание новых ААП, которые по механизму действия не вкладываются в приведенную классификацию [2]. Эти вещества относятся к ААП V класса (алинидин, фалипамил, СМ-345, VL-FS49), они воздействуют непосредственно на СА узел, уменьшая скорость медленной диастолической деполяризации в пейсмекерных клетках и обладают антиаритмическим и антифибрилляторным действием.
Антиаритмические эффекты препаратов I класса реализуются через замедление деполяризации (снижение скорости проведения) в тканях с быстрым ответом, т.е. в тех тканях, деполяризация которых обусловлена быстрым входом ионов натрия внутрь клетки (миокард предсердий, миокард желудочков, система Гиса–Пуркинье, аномальные тракты проведения). Противоаритмическое действие препаратов II класса обеспечивается ингибированием симпатических влияний на сердце. Препараты III класса, замедляя реполяризацию, увеличивают продолжительность ПД и периода рефрактерности тканей сердца, что и лежит в основе их антиаритмической активности. Замедление деполяризации (снижение скорости проведения) в тканях с медленным ответом, т.е. в тех тканях, деполяризация которых обусловлена медленным входом ионов кальция внутрь клетки (синусный и АВ узлы), – механизм антиаритмического действия блокаторов медленных кальциевых каналов, составляющих IV класс ААП. Данная классификация позволяет предусмотреть возможные побочные эффекты препаратов и предварительно сориентироваться в выборе средств антиаритмической терапии. Однако ААП оказывают более сложное влияние, зависящее от типа ткани, наличия или отсутствия ее повреждения, частоты ритма сердца, мембранного потенциала и целого ряда других факторов.
Действие многих препаратов (амиодарон, соталол, пропафенон и др.) характеризуются эффектами двух или нескольких классов ААП. Неодинаковыми могут быть ионные механизмы действия препаратов одного и того же класса. В данную классификацию не вошли такие известные средства лечения нарушений ритма сердца, как сердечные гликозиды, соли калия и магния, аденозин. Имеющиеся недостатки в классификации E. Vaughan-Williams, невозможность точной классификации некоторых препаратов и учета многих эффектов ААП [8] привели к созданию патофизиологической новой классификации – Сицилианский гамбит.
Процесс подбора антиаритмической терапии, основанный на концепции Сицилианского гамбита, включает:
1) установление электрофизиологического механизма аритмии;
2) выявление критических компонентов аритмии (совокупности функциональных и морфологических условий, необходимых для возникновения и поддержания аритмии);
3) установление уязвимого параметра аритмии (параметр, изменение которого купирует и предотвращает аритмию);
4) определение молекулярных клеточных мишеней на уровне клеточной мембраны (мембранные каналы и трансмембранные ионные токи, рецепторы и ионные насосы). Одно из основных положений Сицилианского гамбита сводится к тому, что нейрогуморальные воздействия и фармакологические средства действуют на три типа мишеней: ионные каналы, рецепторы и ионно-обменные системы. Другое принципиально важное положение: при каждом виде аритмий есть лишь один параметр, воздействие на который приводит к антиаритмическому эффекту с минимальным побочным действием. Это так называемый уязвимый параметр. Правильное определение уязвимого параметра и мишеней позволяет достигнуть максимального терапевтического действия с минимальными побочными эффектами [19].
Для re-entry, при котором между фронтом волны возбуждения и «хвостом» рефрактерности есть небольшой зазор, уязвимым параметром служит рефрактерность, а мишенями – ионные каналы, которые ее определяют. При циркуляции волны возбуждения с большим зазором между передним и задним фронтом возбуждения воздействия должны быть направлены на зону односторонней блокады, которая должна стать зоной двусторонней блокады, и тогда re-entry прекратится. В этом случае мишенями должны быть ионные каналы, ответственные за одностороннюю блокаду. Уменьшение калиевой проводимости может привести к двусторонней блокаде и прекращению re-entry. При триггерной активности уязвимым параметром служат ранние или поздние постдеполяризации, а мишенями – ионные каналы и токи (натриевые, кальциевые и калиевые), ответственные за формирование постдеполяризаций
57. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система роль в патогенезе ССЗ клин.фарм подходы к регуляции активности.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) – это сигнальный путь, отвечающий в организме за регуляцию артериального давления.
При понижении артериального давления или в стрессовых ситуациях почки выделяют фермент, который называется ренином. Ренин расщепляет белок ангиотензиноген, в результате чего образуется ангиотензин I. Он преобразуется еще одним ферментом, который называется ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), в ангиотензин II.
Ангиотензин II не только вызывает сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикцию), он одновременно стимулирует выделение гормона вазопрессина (также называемого АДГ) в гипофизе, а также адреналина, норадреналина и альдостерона в надпочечниках.
В то время как адреналин и норадреналин усиливают вазоконстрикцию, альдостерон воздействует на фильтрационную функцию почек. Почки задерживают в организме натрий и воду, при этом увеличивая выделение калия. Вазопрессин препятствует выведению воды из организма не оказывая влияния на электролиты калия и натрия.
Ангиотензин, альдостерон и вазопрессин также могут оказывать и прямое воздействие на сердце. При определенных процессах ремоделирования, например, после сердечного приступа, эти гормоны участвуют в патологическом увеличении сердца или развитии рубцовой ткани, что, в конце концов, может приводить к развитию сердечной недостаточности.
Ряд препаратов, применяемых в кардиологии, воздействует на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Например, диуретики повышают выделение воды из организма и, таким образом, уменьшают объем крови; ингибиторы АПФ блокируют фермент, который необходим для образования ангиотензина II – прерывая, таким образом, сигнальный путь. Bayer также участвует в исследованиях ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и рецепторов вазопрессина.