КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС (по продолжительности действия)

1. Короткого действия (Т1/2 = 2-8 часов):

- ибупрофен; - кетопрофен;

- индометацин; - фенопрофен;

- вольтарен; - фенаматы.

- толметин;

2. Средней продолжительности действия (Т1/2 =10-20 часов):

- напроксен;

- сулиндак;

- дифлунизал.

3. Длительного действия (Т1/2 = 24 и более часов):

- оксикамы;

- фенилбутазон.

Основные эффекты

Противовоспалительный эффект

НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – индометацин, диклофенак, фенилбутазон – действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам, которые, ингибируя фермент фосфолипазу А₂, тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления (рис. 1).

Анальгезирующий эффект

В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях большинство НПВС менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия препаратам группы морфина (наркотическим анальгетикам). В то же время, в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака, кеторолака, кетопрофена, метамизола при коликах и послеоперационных болях. Эффективность НПВС при почечной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГ-E₂ в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный анельгезирующий эффект. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием.

Жаропонижающий эффект

НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие).

Антиагрегационный эффект

В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.

Иммуносупрессивный эффект

Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Ревматические заболевания

Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.

Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата

Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).

3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.

Почечная, печеночная колика.

5. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли.

6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).

Профилактика артериальных тромбозов.

Дисменорея.

НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F_2a. Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери.

Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена. НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный прием, отмечаются редко.

 

 

111.Фармакодинамические эффекты и нежелательные лекарственные реакции клонидина.

Фармакологическое действие - гипотензивное, седативное.

Возбуждает альфа2-адренорецепторы, понижает тонус сосудодвигательного центра продолговатого мозга и снижает импульсацию в симпатическом звене периферической нервной системы на пресинаптическом уровне. Хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальный эффект развивается через 2–4 ч и сохраняется около 5 ч. Длительность действия составляет от 6 до 12 ч. T1/2 — 12 ч. Легко и быстро проникает через ГЭБ. Выводится в основном почками в неизмененном виде. Понижает ОПСС, ЧСС, сердечный выброс. Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и улучшает ее отток, снижает внутриглазное давление. Длительное применение сопровождается задержкой воды в организме. При быстром введении возможно непродолжительное повышение АД в связи со стимуляцией периферических адренорецепторов.

НЛР

Со стороны нервной системы и органов чувств: астения, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, тревожность, нервозность, головная боль, головокружение, ночное беспокойство, эйфория, седативный эффект (более выражен у пожилых), депрессия, яркие или кошмарные сновидения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, ортостатическая гипотензия; при быстром в/в введении — повышение АД (кратковременное).

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.

Прочие: задержка Na+ и воды, проявляющаяся отеками стоп и лодыжек; заложенность носа, снижение потенции и/или либидо, синдром отмены, повышение АД, т.н. гемитоновый криз.

Местные реакции при применении глазных капель: сухость конъюнктивы, зуд или жжение в глазах, чувство инородного тела, гиперемия и отек конъюнктивы, конъюнктивит.

 

112.Фармакодинамические эффекты и нежелательные лекарственные реакции нитратов.

Фармакодинамика и механизм действия. Нитраты вызывают периферическую вазодилатацию и снижают венозный тонус. Снижение тонуса сосудов связано с прямым расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов и с центральным действием на симпатические отделы ЦНС. Нитраты оказывают отрицательное инотропное действие на кардиомиоциты, что также обеспечивает антиишемический эффект. Нитраты снижают преднагрузку, расширяют коронарные артерии (преимущественно мелкого калибра, особенно в местах их спазма), улучшают коллатеральный кровоток, очень умеренно снижают постнагрузку.

Нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активностью. Они оказывают также небольшое фибринолитическое действие в результате высвобождения тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки.

Фармакокинетиканитратов зависит от формы выпуска, от особенностей действующего вещества и рассматривается применительно к каждому препарату.

Критерии эффективности лечения— уменьшение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, уменьшается одышка при левожелудочковой сердечной недостаточности.

Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) нитратов чаще представлены давящей, распирающей головной болью, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу. Обычно это наблюдается в начале лечения и связано с расширением сосудов кожи лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повышением внутричерепного давления вследствие расширения вен. Повышение внутричерепного давления может ухудшить течение глаукомы. Прием препаратов, содержащих ментол (в частности, валидола), ведет к сужению сосудов и уменьшению головной боли (капли Вотчала).. Прием β-адреноблокатора за 30 мин до нитроглицерина также уменьшает головную боль.

Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии. Однако перечисленные НЛР исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. При назначении нитратов возможны резкое снижение АД, тахикардия.

 

113.Фармакодинамические эффекты и нежелательные лекарственные реакции статинов.

Фармакодинамические эффекты статинов.

Статины уменьшают синтез холестерина в печени путем конкурентного ингибирования активности ГМГ-КоА редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации холестерина вызывает экспрессию рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, что способствует повышению экстракции Х-ЛПНП из крови и снижению концентрации циркулирующего Х-ЛПНП и других липопротеинов, содержащих апопротеин B.

Нежелательные лекарственные реакции статинов.

Статины различаются по своим свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости. Ловастатин и симвастатин являются пролекарствами, а другие статины представляют активную лекарственную форму. Всасывание препаратов этой группы варьирует от 20 до 98%. Многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома P450 за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина. Эти ферменты в основной экспрессируются в печени и стенке кишечника.

Хотя использование статинов в целом эффективно для профилактики ССЗ, ответ на лечение, как и частота развития нежелательных явлений, различаются у отдельных пациентов.

Скелетная мускулатура

Статины в целом хорошо переносятся, серьезные нежелательные явления развиваются редко. Более 129 000 пациентов приняли участие в контролируемых исследованиях со слепой рандомизацией для получения статинов или плацебо. Вероятность развития нежелательных явлений увеличивается у пациентов пожилого возраста, при малой массе тела, у женщин, при наличии нарушений функции почек и печени, в послеоперационном периоде, при гипотиреозе, полиорганных заболеваниях и злоупотреблении алкоголем.

Наиболее серьезным нежелательным явлением, связанным с приемом статинов, является миопатия, которая может прогрессировать до развития рабдомиолиза, почечной недостаточности и смерти в особо тяжелых случаях. Основным маркером разрушения и гибели клеток скелетной мускулатуры является повышение в крови уровня КФК. Миоглобин, высвобождаемый из мышечных клеток при их гибели, может непосредственно повреждать почки. Повышение уровня КФК является лучшим, хотя и не совсем однозначным индикатором развития миопатии, индуцированной статинами. Общепринятым определением приемлемого повышения уровня этого фермента в крови является пятикратное превышение верхней границы нормы, сохраняющееся при двух измерениях. Механизм повреждения статинами скелетной мускулатуры до конца не ясен. Миопатия встречается редко (<1/1000 пролеченных пациентов), дополнительный риск по сравнению с приемом плацебо составляет <1/10000 пациентов, участвовавших в клинических исследованиях.

Наибольшая вероятность развития миопатии у пациентов с несколькими заболеваниями, и/или у принимающих несколько лекарственных препаратов, или у пожилых пациентов, особенно у женщин. В клинической практике миалгия (без подъема уровня КФК) развивается у 5-10% пациентов. Пациентов следует пред- упредить о необходимости немедленно сообщать о появлении мышечных болей или слабости. В то же время, пациенты, которые жалуются на мышечную боль без подъема уровня КФК, могут продолжать лечение, если миалгия легко переносится. Если появившиеся симптомы тяжело переносятся пациентом или прогрессируют, лечение следует прекратить. После этого с пациентом следует обсудить вероятность возобновления лечения с применением более низкой дозы того же статина, или заменой его на другой статин, или же назначением комбинированной терапии. Сильнодействующие лекарственные препараты, такие как аторвастатин или розувастатин, у пациентов, склонных к миалгии, можно принимать через день для снижения выраженности побочных эффектов.

Печень

Активность в плазме крови аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) практикующие врачи часто используют для оценки функциональных нарушений печени. Эти показатели контролировались во всех клинических исследованиях статинов. Повышение уровня печеночных трансаминаз наблюдается у 0,5-2,0% пациентов, принимающих статины, и носит дозозависимый характер. Общим определением значительного повышения уровня печеночных ферментов является превышение верхней границы нормы в три раза, сохраняющееся при двух последовательных измерениях, которые обычно проводятся с коротким интервалом времени между ними (от нескольких дней до нескольких недель). Достоверно не известно, отражает ли повышение уровня трансаминаз истинную гепатотоксичность статинов. Прогрессирование повреждений с развитием печеночной недостаточности наблюдается исключительно редко. Уменьшение уровня трансаминаз обычно наблюдается при снижении дозы препарата. Таким образом, пациенту, у которого наблюдалось повышение уровня трансаминаз, следует провести повторный анализ для подтверждения полученных результатов, после чего за ним следует наблюдать с более частым определением и печеночных ферментов до их нормализации. В случае сохранения повышения уровня трансаминаз >3 раза выше нормы лечение следует прекратить.

Сахарный диабет 2 типа

Недавно полученные сведения о том, что риск развития СД может увеличиваться на фоне терапии статинами, не должны влиять на принятие решения о проведении лечения. Абсолютное снижение риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов из груп- пы высокого риска перевешивает незначительное повышение частоты развития сахарного диабета.

Другие эффекты

Результаты обсервационных клинических иссле- дований указывают на наличие других отрицательных эффектов статинов, таких как развитие рассеянного склероза, болезни Альцгеймера и заболева- ний дыхательной системы. Эти сведения требуют подтверждения, предпочтительно в контролируемых рандомизированных исследованиях.

Лекарственные взаимодействия

Было описано много вариантов лекарственного взаимодействия статинов, которое может увеличивать риск развития нежелательных явлений. Ингибиторы и индукторы ферментного пути, обеспечивающего метаболизм статинов, представлены в Приложении III к данным рекомендациям. Все известные в настоящее время статины, за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина, метаболизируются в печени с участием ферментов цитохрома P450. Эти изоферменты преимущественно экспрессируются в печени и кишечнике. Правастатин не метаболизируется с участием ферментов цитохрома, но подвергается сульфатации и конъюгации. Основную роль в процессах метаболизма играет изофермент CYP3A, однако такие изоферменты, как CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 и CYP2D6, также участвуют в метаболизме статинов. Поэтому другие фармакологические субстраты этих изо- ферментов могут оказывать влияние на метаболизм статинов. И наоборот, прием статинов может влиять на катаболизм других лекарственных препаратов, метаболизируемых с участием тех же ферментных систем.

Комбинирование статинов с фибратами может увеличивать риск развития миопатии. Этот риск наиболее высок при использовании гемфиброзила, поэтому следует избегать совместного назначения этого препарата со статинами. Повышение риска развития миопатии при совместном использовании статинов с другими фибратами (фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат) является незначительным.

Обсуждался вопрос о повышении риска развития миопатии на фоне приема никотиновой кислоты, однако в последних обзорах литературы на фоне приема никотиновой кислоты повышение риска развития миопатии обнаружено не было.

 

114.Фармакодинамические эффекты и нежелательные лекарственные реакции бета-адреностимуляторов.

Эффекты:

Бронхолитический эффект.

Полные агонисты в2-адренорецепторов (формотерол) – увеличивает концентрацию цАМФ более чем в 4 раза.

Частичные агонисты в2-адренорецепторов (сальбутамол, салметерол) увеличивает концентрацию цАМФ в 2-2,5 раза.

НЛР:

Тазикардия, аритмии

Бета-адренорецептор связан с двумя белками клеточной мембраны: G-белком и аденилатциклазой. Взаимодействие бета- адреностимулятора с рецептором вызывает конформационные изменения G- белка, активирующие аденилатциклазу. Этот фермент запускает синтез цАМФ - второго посредника, с помощью которого реализуется эффект бета- адрено стимулятора.

 

115.Фармакодинамические эффекты и нежелательные лекарственные реакции блокаторов медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.

• Нифидипин, нитрендипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин, никардипин, испаридин, леркандипин

Блокаторы медленных калциевых каналов избирательно блокируют цитоплазматические потенциалзависимые кальциевыеканалы L-типа. В результате снижается трансмембранный кальциевые ток в кардиомиоцитах, пейсмейкерных клетках и ГМК и развиваются следующие эффекты:

• Производные дигидропиридинового ряда практически не влияют на потенциал зависимые кальциевые каналы миокарда и проводящей системы сердца, а оказывают преимущественно действие на тонус ГМК сосудов («вазоселективные» блокаторы медленных кальциевых каналов)

• Производные дигидропиридина поколения (нимодипин) избирательно расширяет артерии головного мозга, препарат применяют при ишемичекеском и геморрагическом инсультах, также обладает избирательностью в отношении мозговых артерий, эффективны для профилактики приступов мигрени, лечения и профилактики заболеваний с наушением мозгового кровообращения.

• Амлодипин оказывает нефропротективное действие при артериальной гипертензии.

• При применении дигидропиридина возможно развитие гипергликемии.

• Антиагрегантная активность у производных дигидропиридина предположительно связана с угнетением синтеза тромбоксана А2 и стимуляцией образования в эндотелии простациклина и оксида азота, обладающих антиагрегантными и сосудорасширяющими свойствами.

Нежелательные реакции:

• Побочные эффекты со стороны ССС дигидропиридинов 1 поколения связаны с рефлекторной активацией симпатической нервной системы на расширение сосудов:

-тахикардия, ощущение прилива к лицу, покраснение кожи лица и шеи.

-наджелудочковые аритмии, чаще мерцательная аритмия предсердий

Учащение и/или возникновение приступов стенокардии у больных стенокардией напряжения.

-активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к отекам голеней, лодыжек, тыльной поверхности кистей.

-все блокаторы медленных кальциейвых каналов могут дать чрезмерное снижение артериального давления. Факторы риска: пожилой возраст, большая доза препарата, сублингвальный прием, высокая температура помещения, прием препарата после физической активности, сочетание с другими гипотензивными препаратами, сопутствующая сердечная недостаточность.

• ЦНС – депрессия, бессонница, сонливость, повышенная утомляемость, парестезии

• ЖКТ – запор, диарея, сухость во рту, тошнота, рвота

• Аллергические реакции

• Толерантность

• Синдром отмены

 

 

116.Фармакодинамические эффекты и нежелательные лекарственные реакции антиаритмиков I класса.

антиаритмические препараты 1А класса

Препараты этого класса блокируют натриевые каналы, что приводит к замедлению скорости деполяризации. Кроме того, эти ЛС обладают способностью к частичной блокаде калиевых каналов, что приводит к умеренному удлинению реполяризации. Изменения ПД под влиянием препаратов IA класса приводят к замедлению скорости распространения импульса и некоторому увеличению рефрактерного периода. Эти эффекты реализуются как в предсердной, так и в желудочковой ткани, следовательно препараты IA класса имеют потенциальную эффективность как при пред-сердных, так и при желудочковых аритмиях. Эти ЛС представлены хинидином, прокаинамидом и дизопирамидом®.

Хинидин -Основной представитель 1А группы.

Фармакодинамика. Хинидин увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период. Он снижает скорость проведения в AВ-узле, угнетает эктопические очаги возбуждения, что приводит к уменьшению частоты экстра-систолий. Подавляет re-entry, переводя однонаправленную блокаду проведения в двунаправленную. На ЭКГ больных, принимающих хинидин, часто регистрируются расширение зубца Р, удлинение интервалов PR и QT, расширение комплекса QRS, депрессия сегмента ST. Между концентрацией хинидина в плазме крови, шириной QRS и длиной QT имеется прямая зависимость. Препарат обладает холинолитическим действием, уменьшает влияние на сердце катехоламинов, оказывает выраженное отрицательное инотропное действие, снижает АД.

НЛР. При интоксикации хинидином отмечаются сердечнососудистые (артериальная гипотония, ФЖ, АВ-блокада, синусовая брадикардия) и внесердечные (тошнота, рвота, диарея, нарушения слуха, зрения, гемолитическая анемия) расстройства. Препарат нельзя назначать при повышенной чувствительности к нему, ХСН, значительной кардиомегалии, шоке, тромбоэмболии, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, АВ-блокаде II-III степени и блокадах ножек пучка Гиса.

Прокаинамид. Близкий по действию к хинидину и один из наиболее эффективных антиаритмических препаратов этой группы.

НЛР. Прокаинамид приводит к образованию антиядерных антител у 70% больных, что у 20% из них вызывает развитие синдрома системной красной волчанки. Этот лекарственный синдром чаще развивается у «медленных ацетиляторов». Прокаинамид обладает ганглиоблокирующим действием, снижая артериальное и венозное давление. При внутривенном введении может ухудшать сократительную активность миокарда, но в меньшей степени, чем хинидин. Противопоказан при AВ-блокаде, блокаде ножек пучка Гиса, декомпенсации ХСН.

антиаритмические препараты 1В класса

Класс IB. Препараты этого класса обладают умеренной способностью блокировать натриевые каналы. Такой эффект при нормальной частоте ритма почти не проявляется, но существенно возрастает при высокой ЧСС или в условиях ишемии. Основной электрофизиологический эффект этой группы препаратов связан со способностью уменьшать продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода. Действие препаратов IB класса реализуется преимущественно в миокарде желудочков, из-за чего эти ЛС обычно используют для лечения желудочковых аритмий. Препараты 1В класса представлены лидокаином, мексилетином® и фенотоином.

Препараты блокируют вхождение натрия в 4 фазу ПД и увеличивают проницаемость мембран для ионов К+ в 3 фазу ПД, тем самым они снижают длительность реполяризации и укорачивают ПД. Анестетики снижают автоматизм эктопических очагов в желудочках, особенно в области ишемии. Не влияют на проводимость и силу сокращений миокарда. Основные показания к назначению ААП!В класса - желудочковая экстрасистолия в острой фазе ИМ, приступы ЖТ, аритмии по типу re-entry.

Лидокаин

Фармакодинамика. Препарат в терапевтических дозах практически не влияет на сократимость миокарда.

НЛР. При передозировке возможно развитие судорог, парестезий, тошноты. Препарат не применяют при выраженной блокаде ножек пучка Гиса, артериальной гипотензии.

Фенитоин

Фармакодинамика. Оказывает влияние на электрофизиологические параметры кардиомиоцитов, схожее с лидокаином. Фенитоин повышает концентрацию ионов калия в кардиомиоцитах, что особенно актуально при аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

НЛР. Может вызывать изменения со стороны ЦНС: расстройства сна, головокружение, нистагм, тошноту. При длительном применении вызывает гипертрофию десен. Препарат противопоказан при ХСН, АВ-блокаде.

антиаритмические препараты 1С класса

Класс IC. Препараты этого класса являются активными блокато-рами натриевых каналов, что обеспечивает их выраженное влияние на скорость деполяризации и проведения импульса. Влияние этих препаратов на реполяризацию и рефрактерность незначительно. Препараты IC класса оказывают практически одинаковое влияние на предсердную и желудочковую ткани и эффективны как при предсердных, так и при желудочковых аритмиях. Представители этого класса - пропафенон и морацизин.

Препараты блокируют №+-каналы, существенно замедляя скорость деполяризации (фаза 0) и угнетая автоматизм, преимущественно в волокнах Гиса - Пуркинье и желудочках, при этом практически не влияют на реполяризацию. ЛС этой группы применяют при пред-сердных и желудочковых аритмиях.

Лаппаконитина гидробромид

Препарат, полученный из растения аконита белоустого.

НЛР. Возможно появление головной боли, головокружения, диплопии, аритмогенное действие. Лаппаконитина гидробромид противопоказан при атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокадах.

Пропафенон

Фармакодинамика. Препарат уменьшает скорость быстрой деполяризации - фазы 0 преимущественно в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, снижает автоматизм, слабо блокирует β-адренорецепторы.

НЛР. Наблюдаются у 13-17% больных. Чаще всего возникают слабость, головокружение, рвота. Проаритмические эффекты пропа-фенона регистрируют у 5-6% пациентов. Препарат противопоказан при АВ-блокаде, обструктивных заболеваниях легких.

 

 

126. Фармакодинамические эффекты и нежелательные лекарственные реакции антиагрегантов.

Антиагреганты понижают свертываемость и улучшают реологические свойства крови за счет предотвращения агрегации эритроцитов и тромбоцитов с разрушением их аггрегатов.

Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) включают следующие группы:

· 1. Ингибиторы циклооксигеназы — ацетилсалициловая кислота.

· 2. Блокаторы 2PY12-рецепторов тромбоцитов — тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор.

· 3. Антагонисты рецепторов тромбоцитов GP ПЬ/Ша — абциксимаб, эптифибатид, тирофибан.

· 4. Модуляторы системы аденилатциклаза/цАМФ — дипиридамол, простациклин.

Вместе с антиагрегантами рассматриваются препараты комплексного действия, улучшающие микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.).

Ацетилсалициловая кислота снижает агрегацию тромбоцитов путем необратимого подавления активности циклооксигеназы, что приводит к уменьшению синтеза тромбоксана А₂. Антиагрегантный эффект сохраняется в течение 7-10 дней. Ацетилсалициловая кислота быстро всасывается при приеме внутрь, С_тах достигается через 20—30 мин Связывание с белками составляет 49—70%. Метаболизируется на 50% при первом прохождении через печень. Выводится в основном почками в виде метаболитов. Для салициловой кислоты (основного метаболита препарата) Ту₂ = 2 ч. Самыми частыми нежелательными лекарственными реакциями являются желудочно-кишечные расстройства — гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Серьезные кровотечения и геморрагические инсульты при приеме антиагрегантных доз ацетилсалициловой кислоты встречаются редко. Возможны аллергические реакции, бронхоспазм.

Из антиагрегантных средств наиболее широко применяется ацетилсалициловая кислота. В качестве антиагреганта ацетилсалициловая кислота применяется в дозах 75—325 мг/сутки. Ее назначают при атеросклерозе коронарных, мозговых и периферических сосудов (стенокардия, острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, атеросклероз сосудов нижних конечностей), мерцательной аритмии. Клопидогрел рассматривается как антиагрегант второго ряда при ишемической болезни сердца и нарушениях мозгового кровообращения. Его обычно назначают при противопоказаниях к аспирину, а также в случае его непереносимости или неэффективности. При ОКС, а также после ЧКВ сегодня обязательной является двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + блокатор рецепторов 2PYX 2 тромбоцитов) на протяжении до 12 месяцев. Средства, улучшающие микроциркуляцию, назначают при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (атеросклерозе, сахарном диабете, эндартериите), трофических нарушениях. При использовании антиагрегантов нужно учитывать риск развития кровотечений (оценивать длительность кровотечения из мест инъекций, кровоточивость десен, изменение цвета кала и мочи и т.д.). При использовании тиклопидина необходимо регулярно оценивать общий анализ крови (для выявления лейко- и нейтропении).

Побочные эффекты

диспепсия и диарея;желудочно-кишечные кровотечения; эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны;внутричерепные кровоизлияния, нейтропении (в основном, в первые 2 недели лечения);аллергические реакции (кожная сыпь);
бронхоспазм;острый приступ подагры из-за нарушения экскреции уратов;шум в голове, головокружение, головная боль;мимолетная гиперемия лица;боль в области сердца;тахи-или брадикардия.

106. Симптомокомплекс и лечение ВИЧ-инфекции. Клиническая фармакология противовирусных ЛС.

Стадия первичных проявлений, сменяющая инкубационный период, также может быть бессимптомной или же проявляться, как острая ВИЧ-инфекция, что зависит от общего здоровья человека и состояния его иммунной системы.
Клиническая картина проявления болезни достаточно обширна. К первым симптомам могут относиться:
1.лихорадочное состояние;
2.сыпь на коже и слизистых;
3.увеличение и/или болезненность лимфоузлов;
4.катаральные проявления, кашель, ринит, фарингит;
5.снижение веса;
6.стойкая или периодическая диарея;
7.увеличение печени и селезенки в размерах

Лечение

Антиретровирусные препараты применяют для терапии и профилактики ВИЧ-инфекции. Существует 3 класса АРВП:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
3. Ингибиторы протеазы ВИЧ.

Клиническая фармакология противовирусных ЛС

Выделяют следующие противовирусные средства:
1. Противогриппозные средства:
− аминоадамантаны: амантадин, римантадин (ремантадин);
− ингибиторы нейраминидаз: осельтамивир, занамивир.
2. Средства, применяемые при респираторной синцитиальной ин-
фекции: рибавирин; паливизумаб.
3. Противогерпетические и противоцитомегаловирусные средства:
− аналоги нуклеозидов: ацикловир, валацикловир, ганцикловир, ва-
лганцикловир, пенцикловир, фамцикловир, идоксуридин, фомивирсен;
− производные фосфономуравьиной кислоты: фоскарнет.
4. Средства для лечения ВИЧ-инфекции (антиретровирусные сред-
ства):
− ингибиторы обратной транскриптазы (аналоги нуклеозидов)

По принципу действия противовирусные препараты подразделяются на две группы: стимулирующие иммунную систему атаковать вирусы и атакующие вирусы напрямую. Препараты второй группы различаются по этапу жизненного цикла вируса, на котором они активны: препятствующие проникновению вируса в клетку, препятствующие размножению вируса внутри клетки, и препятствующие выходу копий вируса из клетки.

107. клиническая фармакология иАПФ. Классификация, эффекты, показания к применению.

все ингибиторы АПФ можно разделить на 2 группы: 1-я - активные лекарственные формы, 2-я - пролекарства.

1)каптоприл, лизиноприл2)все остальные иАПФ (фозиноприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл и др.)

По химич.св-м: 1) препараты, содержашие сульфгидрильную группу (каптоприл, алацеприл, зофеноприл, метиоприл и др.);

2) препараты, содержащие карбоксиалкильную группу (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др.);

3) препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл и церонаприл);

4) препараты, содержащие гидроксамовую группу (идраприл).

По фармокинетическим особенностям:

Эффекты: вазодилятация и снижение тонуса сосудов – снижение АД, постнагрузки и ОПСС, уменьшение преднагрузки на сердце (из-за того, что расширяют венозные сосуды), уменьшение пролиферации сосудистой стенки, торможения гипертрофии сердца, препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка (т.к. блокируют ангиотензин II, стимулирующий проонкогены,которые вызывают гипертрофию и фиброз), нефропротекция – улучшают внутрипочечную гемодинамику. Ингибиторы АПФ способны улучшать состояние эндотелия, уменьшать агрегацию тромбоцитов, подавлять многие аспекты атерогенеза, т.е. препятствовать развитию ишемии миокарда.

В отличие от всех других гипотензивных препаратов не вызывают рефлекторной тахикардии!

Побоч.эффекты – ОСНОВНЫЕ сухой кашель (за счет накопления брадикинина), гиперкалиемия(аккуратно назначать с К-сберегающими диуретиками) может вызвать аритмию и срыв ритма,артериальная гипотензия (как правило, при приеме первой дозы).

Показания: Ингибиторы АПФ назначают при артериальной гипертензии, особенно с высоким содержанием ренина (почечные и вазоренальные артериальные гипертензии). При ХСН.

При лечении артериальной гипертензии ингибиторы АПФ служат препаратами первого выбора при наличии диабетической нефропатии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, дисфункции левого желудочка. Каптоприл применяют для лечения гипертонического криза.

 

Вопрос 127. Нежелательные лекарственные реакции препаратов железа для приема внутрь.

На фоне приема препаратов железа приблизительно у 25% больных возникают желудочно-кишечные нарушения- запор, спазмы кишечника, диарея, тошнота. Побочные действия можно уменьшить, назначая эти ЛС в начале лечения 1 раз в сутки во время еды. При использовании микстур железо может образовывать комплексы с сульфидными ионами в полости рта, в результате чего чернеют зубы. Этого можно избежать, если пить микстуру через соломинку. Лечение препаратами железа сопровождается окрашиванием кала в черный цвет, что не имеет клинического значения, но может затруднить постановку диагноза ЖК кровотечения.

128. Препараты железа для парентерального введения у 1-2 % больных дают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении. При внутримышечном введении этих препаратов у 0,5-6 % больных возникают инфильтраты в месте инъекций, абсцессы ягодичной области.

130.Нежелательные реакции при использовании глюкокортикоидов