Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности реализуется непосредственно в медицинской организации. Внутренний контроль является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям и потребителям медицинских услуг.Приказ № 560-П «Об организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Свердловской области».
Задачи внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в определенной степени совпадают с задачами ведомственного контроля, проводимого силами Министерства здравоохранения. В их число входит:
1.Изучение информированности и удовлетворенности пациентов оказанной МП в конкретной медицинской организации и соблюдения прав пациентов;
2. Оценка в соответствии с порядками и станартами:
- состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов
- соответствия оказываемой МП
- соблюдения безопасных условий труда
- соблюдения качества и безопасности оказания медицинских услуг
3. Контроль организации мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности и инфекционному контролю при оказании МП;
4. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность МП в медицинской организации.
5. Мониторинг результатов проведенного контроля КМП;
6. Выявление и анализ причин, повлекших за собой снижение качества и эффективности МП;
7. Разработка организационно-методических рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности оказания МП;
8. Принятие управленческих решений по совершенствованию оказания МП;
9. Контроль реализации управленческих решений.
Контроль качества работы медицинского персонала включает:
- анализ медицинской документации;
- оценку использования лекарственных средств;
- анализ использования препаратов крови;
- разбор случаев хирургических вмешательств;
- анализ хода лечения;
- анализ использования лечебного питания;
- оценку эффективности использования параклинических служб.
Внутренний контроль осуществляется в виде: планового контроля (тематическая экспертиза), целевого контроля (по отдельным случаям), предупредительного контроля, контроля результата.
Плановый контроль осуществляется согласно плану – графику.
Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества.
Предупредительный контроль включает:
- контроль профилактики внутрибольничных инфекций;
- контроль за рациональным использованием лекарственных препаратов;
- анализ результатов анкетирования больных по вопросам удовлетворенности КМП (для разработки мероприятий по дальнейшему улучшению качества МП).
Контроль результата – контроль выполнения принятых управленческих решений, в т.ч. – заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
Три уровня внутреннего контроля в медицинских организациях и определены обязанности соответствующих должностных лиц:
· первый уровень - заведующие отделениями (подразделениями) медицинской организации,
· второй уровень – заместители руководителя МО; структурные подразделения – клинико-экспертные отделы,
· третий уровень – врачебная комиссия (ВК) медицинской организации.
98. Организация контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ФЗ №326 ст. 40,41,42).
1. Контроль объемов проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
2. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков и объема оказания медицинской помощи записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет)
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов и средств (Экспертом качества медицинской помощи - врач - специалист, имеющий свидетельство об аккредитации специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет)
Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. ТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных мероприятий.
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
99. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи, их назначение, содержание, практическое применение (закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, ст.37).
« Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания МП, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения РФ).
Порядки МП разрабатываются по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включают:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности МО (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения МО, ее структурных подразделений;
4) рекомендуемые штатные нормативы МО, ее структурных подразделений;
5) иные положения исходя из особенностей оказания МП.
На основе Порядков оказания медицинской помощи на территории субъекта федерации формируется трехуровневая система сети государственных (муниципальных) медицинских учреждений, а также схемы маршрутизации пациентов для обеспечения доступности всех видов МП
Стандарты МП разрабатываются для конкретных заболеваний и состояний, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
Основное значение стандартов МП - экономическое, поскольку они являются основой для установления размера страхового обеспечения и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС.
100. Основы экономики здравоохранения. Современные особенности экономической деятельности в здравоохранении.
Экономика здравоохранения – отраслевая экономическая наука, которая исследует действие объективных экономических законов, влияющих на удовлетворение потребностей населения в сохранении и укреплении здоровья.
Цель экономики здравоохранения, как научной дисциплины, состоит в том, чтобы при экономически обоснованных материальных и финансовых затратах добиться максимального удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.
Экономические задачи здравоохранения:
· поиск оптимального соответствия платного и бесплатного в здравоохранении;
· совершенствование системы оплаты медицинской помощи;
· поиск оптимального сочетания плановых и рыночных механизмов в здравоохранении;
· методология оценки медицинской, социальной и экономической эффективности в здравоохранении;
· создание финансово-хозяйственного мониторинга здравоохранения (системы счетов здравоохранения России).
Экономику здравоохранения в методическом плане уместно рассматривать в двух направлениях:
1. Микроэкономический уровень - охватывает деятельность каждого индивидуума. Главный микроэкономический элемент здравоохранения – это лечебно-профилактическое учреждение. кроме общей цели изучения, выделяют частные задачи, соединенных в несколько проблемных групп.
2. Макроэкономический уровень – в рамках национальной экономики в целом. Выражает роль и место здравоохранения в системе общественного воспроизводства рабочей силы, общественного продукта, общественных отношений (производство материальных и нематериальных благ, распределение, обмен и потребление).
101. Экономический эффект и ущерб в здравоохранении, медицинская, социальная и экономическая эффективность, их сущность, пути повышения эффективности здравоохранения .
Эффективность - это соотношение результатов (эффекта), выраженных в определенных показателях (медицинских, социальных или экономических) к произведенным затратам.
Если достигнутый результат не соотносится к затратам, то вместо термина «эффективность» более правильно использовать термин «эффект».
Эффективность = эффект
затраты
Медицинская эффективность (результативность) - степень достижения медицинского результата конкретного мед вмешательства, целей оказания медицинской помощи в области профилактики, диагностики, лечения, реабилитации (выздоровление, улучшение состояния больного или группы пациентов).
Социальный эффект - степень достижения социального результата: снижение уровня заболеваемости, инвалидизации, смертности (оценивается в динамике). Социальный эффект - величина, характеризующая уменьшение потерь, связанных с заболеваемостью, инвалидностью, смертностью, то есть предотвращённый социальный ущерб.
Экономический эффект (предотвращённый экономический ущерб) - величина, характеризующая в денежном исчислении уменьшение экономических потерь, связанных с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью и т.п. (оценивается в динамике).
Эконом ущерб, связанный с заболеваемостью: 1) стоимость непроизведённой продукции; 2) затраты на лечение; 3) выплаты по временной нетрудоспособности, и/или 4) выплаты по инвалидности. При снижении потерь по заболеваемости достигается условный экономический эффект (предотвращенный экономический ущерб).
Повышение эффективности может быть достигнуто путем:
· а) улучшения результата при тех же затрат,
· б) снижения затрат без ухудшения результата,
· в) снижения затрат и улучшения результата.