Измерение артериального давления у детей разного возраста

Исследование пульса

Цель: определить основные характеристики пульса (ритм, частоту, напряжение) для

оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей.

Показания: назначения врача.

Противопоказания: нет.

Оснащение: часы или секундомер, ручка, температурный лист.

Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя.

 

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Познакомить ребенка/маму с ходом исследования, установить доброже­лательные отношения	Психологическая подготовка, осознанное участие в исследо­вании
2.Обеспечить спокойную обстановку	Пульс у детей очень лабиль­ный (возрастные особенности); беспокойство, крик способству­ют учащению пульса
3.Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
4.Удобно уложить или усадить ре­бенка, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу»	Обеспечение достоверности результата
Выполнение процедуры
1.Слегка прижать 2,3,4-м пальцами лучевую артерию (1-й палец нахо­дится со стороны тыла кисти) и по­чувствовать пульсацию артерии Примечание: у детей до 1 года пульс чаще определяют на височной артерии, а у детей старше 2-х лет - на лучевой артерии; у детей первых лет жизни исследование проводят 2 и 3-м пальцами.	Эти крупные сосуды близко расположены, их можно прижать к кости.
2.Взять часы и подсчитать пульс строго за 1 минуту	Обеспечение достоверности результата, т.к. пульс у детей аритмичный
3. Прижать артерию немного сильнее к лучевой кости и опреде­лить напряжение пульса Примечание: если пульсация ослабевает при умеренном нажатии - напряжение хорошее, если полностью прекращается - на­пряжение слабое, если пульсация не ослабевает - пульс напряженный	Обеспечение точности оценки напряжения пульса
Завершение процедуры
1.Записать результаты исследования в температурный лист	Документирование результа­тов исследования Обеспечение преемственнос­ти
2. Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности

 

Примечание: детям грудного возраста можно подсчитывать пульс на височной, сонной

и бедренной артерии, а также на большом родничке.

Определение типа и частоты дыхания

Цель: определить основные характеристики дыхания для оценки функционального

состояния дыхательной системы ребёнка.

Показания: назначения врача.

Противопоказания: нет.

Оснащение: часы или секундомер, ручка, температурный лист.

Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя.

 

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Познакомить ребенка/маму с ходом исследования, установить доброжела­тельные отношения	Психологическая подготовка, осознанное участие в исследо­вании
2.Обеспечить спокойную обстановку	Ритм дыхания у детей неустой­чивый (возрастные особеннос­ти); беспокойство, крик способ­ствуют учащению дыхания
3.Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
4.Удобно уложить ребенка, чтобы ви­деть его грудь и живот (желательно чтобы грудной ребенок спал)	Обеспечение достоверности результата
Выполнение процедуры
1.Осуществить визуальное наблюде­ние за движениями грудной клетки и передней брюшной стенки	Тип дыхания зависит от возра­ста ребенка: до 1 года - брюш­ной тип дыхания, 1-2 года -смешанный, с 8 лет у мальчи­ков - брюшной, у девочек - груд­ной.
2.Определить тип дыхания и подсчи­тать дыхательные движения строго за 1 минуту	Обеспечение достоверности результата, т.к. у детей дыхание аритмичное
3. Если визуальный подсчет дыха­тельных движений невозможен, то положить руку на грудную клетку или живот ребенка в зависимости от возраста и подсчитать частоту дыхательных движений строго за 1 минуту. Примечание: у маленьких детей для подсчета числа дыханий мож­но использовать мягкий стетоскоп	Обеспечение достоверности результата, т.к. у детей дыхание аритмичное
Завершение процедуры
1.Записать результаты исследования в температурный лист	Документирование результа­тов исследования Обеспечение преемственнос­ти
2.Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности

Примечание: подсчёт дыхания можно произвести при аускультации лёгких, визуально наблюдая за движениями грудной клетки, а также поднеся фонендоскоп к носу ребёнка.

 

 

Измерение артериального давления у детей разного возраста

Цель: оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы

Показания: диагностика и контроль АД динамики

Противопоказания: нет

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист или бумага

Обязательные условия: манжета тонометра должна соответствовать возрасту (на 2/3 перекрывать плечо).

Ширина манжеты: до 1 года – 3,5 – 7 см

2 – 4 года – 4 – 9 см

4 – 7 лет – 6,5 – 13 см

до 10 лет – 8,5 – 15 см

 

Этапы	Обоснования
Подготовка к процедуре
1. Объяснить матери/ребенку цель и ход предстоящей процедуры	Право матери/ребенка на информацию
2. Подготовить необходимое оснащение	Достижение эффективного проведения процедуры
Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
3. Придать ребенку правильное положение (сидя или лежа). Рука в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы расслаблены, ребенок спокоен	Обеспечение наилучшего разгибания конечностей для свободного движения крови по артериям
Выполнение процедуры
1. Наложить манжету на обнаженное плечо ребенка выше локтевого сгиба на 2 см. Закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом проходил один палец (1 – 1,5 см)	Обеспечение достоверности результата Исключение лимфостаза
2. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра на 0 отметке шкалы.	Проверка исправности и готовности аппарата к готовности
3. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом	Обеспечение инфекционной безопасности
4. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа	Обеспечение достоверности результата
5. Закрыть вентиль на «груше» и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете по показанием манометра не превысит 20 мм рт. ст. – уровень при котором исчезают тоны Короткова	Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверности результата
6. Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, открыв клапан манометра. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра: -- при появлении над плечевой артерией первых тонов «отметить» на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению -- продолжая выпускать воздух, «отметить» величину диастолического давления, которое соответствует исчезновению тонов Короткого	Обеспечение достоверности результата
7. Записать данные исследования в необходимую документацию в виде дроби	Документирование результатов измерения. Обеспечение преемственности наблюдения
Окончание манипуляции
1. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности

Примечание: - АД измерять не менее 2-х раз с интервалом 1 – 2 минуты, каждый раз выпуская воздух из манжеты

- измерять на обеих руках и ногах при патологии сердечно-сосудистой системы, при этом манжета накладывается на 3 см ниже надколенника, а пульсация артерии выслушивается в области подколенной ямки

- до 1 года систолическое АД подсчитывается по формуле: 76 + 2n,

где n – возраст ребенка (в мес.)

после года – 100 + n, где n – возраст (в годах)

диастолическое АД = 2/3 – ½ от систолического

- допустимы колебания ± 15 мм рт. ст.

 

Оксигенотерапия

 

Цель: уменьшение гипоксии различного происхождения

Показания: гипоксия

Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.

Оснащение:

- источник кислорода;

- аппарат Боброва;

- стерильный носоглоточный катетер;

- стерильное вазелиновое масло;

- стерильный пинцет;

- стерильный шпатель;

- стерильный материал (марлевые салфетки);

- лоток для оснащения;

- лоток для отработанного материала;

- лейкопластырь;

- ножницы;

- часы;

- капли в нос и стерильная пипетка;

- перчатки

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
Установить доброжелательные отношения с родственниками ребенка, познакомить их с целью и ходом процедуры	Психологическая подготовка родственников и осознанное участие их в проведении процедуры
Вымыть и осушить руки, надеть перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
Приготовить необходимое оснащение	Обеспечение чёткости выполнения процедуры
Подготовить к работе аппарат Боброва: - налить в чистую стеклянную емкость на 2/3 объема увлажнитель температурой 40-45 градусов - длинную трубку аппарата погрузить в жидкость и присоединить к источнику кислорода - обеспечить герметичность соединений при помощи винта на пробке - проверить проходимость аппарата	Осуществление увлажнения кислорода Обеспечение подогрева кислорода Предупреждение ожога дыхательных путей Обеспечения работы аппарата Боброва
Обработать дезраствором пеленальный матрац, постелить пеленку	Обеспечение инфекционной безопасности
Проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости очистить носовые ходы	Обеспечение проведения процедуры
Придать ребенку возвышенное положение, уложив его так, чтобы верхняя половина туловища находилась на приподнятом изголовье матраца	Профилактика аспирации рвотных масс
Выполнение процедуры
Измерить глубину введения катетера (расстояние от козелка уха до крыла носа): - захватить пинцетом марлевую салфетку и положить ее на пальцы левой руки - извлечь пинцетом катетер из упаковки, проверить его целостность - положить в руку на марлевую салфетку вводимый конец катетера и расположить его возле носа ребенка, а в другой конец катетера, удерживаемый пинцетом, - у козелка уха, не касаясь лица ребенка - сделать метку (полоской стерильного пластыря или скрученной ваткой)	Обеспечение попадания струи кислорода в верхние дыхательные пути Сохранение стерильности катетера   Предупреждение травмы глаза   Визуальный контроль за глубиной введения катетера
Взять катетер как писчее перо правой рукой на расстоянии 3-5 см от вводимого конца и смазать вазелиновым маслом методом полива	Облегчение введения катетера Предупреждение травмы слизистой носа
Ввести катетер по нижнему носовому ходу до метки (при введении катетер держать перпендикулярно к поверхности лица)	Обеспечение нахождения катетера в дыхательных путях
Проконтролировать положение катетера, открыв рот с помощью шпателя (кончик катетера виден в зеве и находится на 1 см ниже язычка мягкого неба)	Более высокое положение катетера снижает эффективность процедуры, а более низкое приводит к развитию аэрофагии
Закрепить наружную часть катетера на щеке пациента полосками лейкопластыря	Обеспечение постоянного положения катетера Предупреждение непроизвольного удаления катетера
Присоединить наружную часть катетера через резиновую трубку (длиной не более 6 см) к короткой трубке увлажнителя, расположенной над жидкостью	Неувлажненный кислород повреждает эпителий слизистой дыхательных путей
Отрегулировать скорость подачи кислорода	Превышение концентрации (скорости потока) кислорода оказывает токсическое воздействие на ткани легких, ЦНС, приводит к утрате зрения, остановке дыхания
Засечь время подачи кислорода (по назначению врача)	Продолжительное воздействие может вызвать токсический эффект
По истечении назначенного времени оксигенотерапии отключить подачу кислорода (при продолжительной подаче каждые 30-60 минут катетер переставлять в другой носовой ход)	Предупреждение пролежней и высушивания слизистой оболочки носового хода
Завершение процедуры
Удалить катетер в салфетку	Обеспечение инфекционной безопасности
Ввести в носовой ход 2-3 капли сосудосуживающего и дезинфицирующего раствора (адреналин-фурациллиновые капли)	Предупреждение отека слизистой в результате раздражения катетером
Использованные инструменты и перчатки погрузить в дезраствор	Обеспечение инфекционной безопасности
Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
Сделать запись о проведенной процедуре	Обеспечение преемственности

 

Пероральная регидратация

 

Цель: восстановить водно–солевой баланс организма; ликвидировать эксикоз и не допустить его повторного развития.

Показания: эксикоз.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.

Оснащение: мерная емкость (ложка, пипетка, стакан); бумага, ручка (для фиксации потерь жидкости); растворы: бессолевые – сладкий чай, кипяченая вода, рисовый отвар, отвар изюма, каротиновая смесь; сахарно-солевые – в 1 литре кипяченой воды растворить 1 ч.л. соли и 8 ч.л. сахара, «домашний регидрон» - отварить в 1 литре воды 100 г изюма или 500 г нарезанной кусочками моркови, процедить, добавить 1 ч.л. соли, ½ ч.л. питье-вой соды, 4 ч.л. сахарного песка, вновь довести до кипения и остудить; глюкозо-солевые - «Регидрон», «Оралит», «Глюкосолан», «Цитроглюкосолан», минеральная вода без газов

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
Объяснить маме/ребенку цель и ход проведения процедуры, получить согласие	Обеспечение права на информацию, участие в процедуре
Приготовить бессолевой раствор, развести солевой раствор согласно инструкции	Обеспечение чёткости выполнения процедуры
Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение чёткости выполнения процедуры
Необходимое на первые 6 часов количество жидкости налить в мерную ёмкость и передать маме или ребёнку для выпаивания	Обеспечение адекватной регидратационной терапии
Обучить мать/ребёнка проведению учёта и фиксации потерь жидкости
Выполнение процедуры
Поить грудного ребёнка по 1-2 ч.л. через 5-10 мин. или каплями под язык, детей старшего возраста по 1-2 ст.л. через 5-10 мин. Чередовать бессолевые и глюкозо-солевые растворы	Профилактика рвоты. Обеспечение оптимального всасывания (усвоения) жидкости организмом
Медсестра проводит учёт и фиксацию: а) выпитой жидкости б) продолжающихся потерь жидкости	Оценка эффективности терапии
Через 4-6 часов проверить признаки эксикоза у ребёнка (состояние большого родничка, кожи, слизистых оболочек и т.д.) Возможны 3 варианта состояния: а) эксикоз нарастает - перейти на в/венное введение растворов б) эксикоз уменьшился, но ещё сохраняется – повторить проведённые мероприятия в) эксикоза нет – перейти на поддерживающую регидратацию – каждые 4-6 часов энтерально вводить столько раствора, сколько он потерял за предыдущие 4-6 часов (см. лист фиксации потерь жидкости) + фиксировать продолжающиеся потери жидкости	Оценка эффективности проведённого этапа пероральной регидратации     Вводимый раствор не всасывается в кишечнике Рассчитанное для первичной регидратации количество раствора не смогло восполнить имеющиеся у ребёнка потери жидкости Профилактика повторного развития эксикоза при невосполнении продолжающихся потерь жидкости
При отсутствии рвоты постепенно увеличивать дозу питья на один приём	Адекватное увеличение объёма циркулирующей крови
Завершение процедуры
Поддерживающую регидратацию проводить до прекращения рвоты и жидкого стула	Обеспечение эффективности проведения пер- оральной регидратации

 

Примечания: 1. расчет жидкости на сутки для пероральной регидратации производит врач

2. после разведения глюкозо-солевых растворов готовый раствор не кипятить, хранить не более 1 суток

3. критерии адекватной регидратации: восстановление диуреза, пульса, цвета кожных покровов, нарастание массы тела.

 

 

Техника постановки очистительной клизмы детям разного возраста

Цель: освобождение нижнего отдела толстого кишечника от каловых масс и газов.

Показания:

- задержка стула,

- отравления,

- подготовка к операциям,

- проведение лекарственной клизмы,

- подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям органов брюшной полости, УЗИ.

Противопоказания:

- воспалительные заболевания в нижнем отделе толстого кишечника;

- неясные боли в животе;

- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;

- геморрой;

- кровотечения из прямой кишки.

Оснащение:

- стерильный грушевидный баллон с резиновым наконечником от №1 до №9 или кружка Эсмарха в зависимости от возраста ребёнка: баллон №1 (30 мл) – новорожденному ребёнку; баллон №2 (60 мл), №3 (75 мл), №4 (100 мл) – грудному ребёнку; баллон №5 (150 мл) – ребёнку 1 года; баллон №6 (200 мл) – ребёнку 2-3 лет и т.д.; детям до 9 лет – до 400 мл, старше 9 лет – 500мл и более;

- кипячёная вода (температура 28-30 градусов);

- стерильный вазелин или глицерин;

- фартук, резиновые перчатки;

- шпатель, марлевые салфетки;

- клеёнка, пелёнка;

- ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Техника безопасности: не оставлять ребёнка без присмотра.

Возможные проблемы: беспокойство, чувство страха, отказ родителей от выполнения манипуляции, повреждение прямой кишки.

 

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
Объяснить маме/ребёнку суть и ход предстоящей процедуры, получить согласие.	Право пациента (родителей) на информацию
Вымыть руки, надеть клеёнчатый фартук, перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности персонала
Положить на пеленальный стол (кровать) клеёнку, сверху пелёнку	При неудержании воды в прямой кишке она будет вытекать не загрязняя бельё
Заполнить грушевидный баллон кипячёной водой комнатной температуры – детям старшего возраста, 28-30 градусов – детям раннего возраста Наконечник баллона смазать вазелином с помощью шпателя и марлевой салфетки	Холодная вода стимулирует перистальтику кишечника   Облегчение введения наконечника в прямую кишку
Грудного ребёнка уложить на пеленальный стол на спину с приподнятыми кверху и прижатыми к животу ножками. Между ног положить рыхло скомканную пелёнку. Детей старшего возраста – на кушетку или кровать на левый бок, ноги прижаты к животу	Допустимое положение для выполнения данной процедуры   Анатомическая особенность расположения прямой и сигмовидной кишки
Выполнение процедуры
В правую руку взять баллон с водой и выпустить из него воздух
Осторожно без усилий ввести наконечник в анус на глубину 3-5 см детям раннего возраста, на 6-8 см детям старшего возраста	Предупреждение неприятных ощущений у ребёнка
Медленно нажимая на баллон, ввести воду в кишечник	Неосторожное введение может привести к травме прямой кишки
После введения жидкости левой рукой зажмите ягодицы ребёнка, а правой рукой осторожно извлеките наконечник, не разжимая баллона.	Чтобы вода не вылилась наружу
Придержать некоторое время (8-10 мин.) ягодицы сжатыми, чтобы вода не вытекала до усиления перистальтики кишечника	Для лучшего размягчения каловых масс
У грудных детей испражнения выделяются в рыхло скомканную пелёнку, старших детей высадить на горшок	Исключение загрязнения окружающей среды
Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии)	Оценка эффективности процедуры
Завершение процедуры
Подмыть ребёнка после акта дефекации, обсушить кожные покровы, одеть ребёнка	Обеспечение комфортного состояния после процедуры
Погрузить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором	Обеспечение инфекционной безопасности
Снять фартук, перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор	Обеспечение инфекционной безопасности
Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента	Обеспечение преемственности сестринского ухода

Примечания: обработка резинового баллона производится путём погружения в дезинфицирующий раствор (3% хлорамин на 60 мин., 2% веркон, пресепт, 0,3% аламинал). Затем промывается под проточной водой, замачивается в моющем растворе («Биолот») на 15 мин. промывается в этом же растворе, затем под проточной водой, промывается в дистиллированной воде; готовится к стерилизации.

Хранить в параформалиновых камерах.