ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ

К это й групп е патологически х изменени й гипотала мо -гипо фи зар но й област и относятс я гор мон ально-неактивн ы е адено мы, кранио ф арин - гиом а, редк о встреча ющ иес я инфильтративны е заболева ния, таки е ка к гистиоцито з X, саркоидоз, а так ж е таки е объемн ы е образования, ка к кист ы, ге м ангио мы, га н глио невриномы, га м арто м ы и др.

Гормонально-неактивные аденомы гипофиза (Г Н АГ) представля ю т собо й адено м ы гипо фи за, протека ющ и е без клинически х проявле­ ни й гиперсекреци и гипо фи зар ны х гор моно в. О бъединени е всех эти х отлича ющ ихс я п о этиологи и процессо в продиктован о тем, чт о он и в ы з ы ва ю т сходн ы е клинически е проявлени я и синдро м ы (табл. 2.2).

Этиология

В нас тоя щ е е вре м я развити е ка к ГНАГ, та к и други х аденом гипо­ фи з а связ ы ваетс я с монок лональн ым и со м атически м и м утация ми. В качестве ф акторо в инициаци и клеточно й тра нсформаци и пред­ полагается влияни е гор моно в гипотала м ус а и нейро тра нсми ттеров. М но ги е ГНАГ, котор ы е клиническ и себя н е проявля ю т гиперпродук­ цие й какого-либ о гор мон а, на са мо м деле могут продуцироват ь гли- копротеидн ы е гор мон ы (г онадотропин ы, а-субъединиц у гликопроте - идны х гормоно в), котор ы е в ы явля ю тс я пр и иммуногистохимическо м исследовани и удаленно й опухоли. Х аракте р роста Г Н А Г варьирует о т весьма м едленного, за м ер ш ег о н а стади и микро адено мы, вплот ь д о бурного, с б ы стр ы м прогрессирование м гипо фи зар но й недостаточ­ нос т и и невроло гическо й си мп то м атикой.

Табл. 2.2. Гормонально-неактивные объемные образования иинфильтра- тивные процессы гипоталамо-гипофизарной области

Окончание табл. 2.2

Краниофарингиома — гипотала мич еска я опухоль, происходя щ а я из остатко в карман а Ратке (э пителиально е в ып ячивани е зад не й стенк и глотк и зарод ыш а, явля ющ еес я зачатко м аденогипо фи за). Ра звити е опухол и связан о с нару ш ение м э мбрион ально й ди фф еренцировк и клето к карман а Ратке. О пухол ь мож ет локализоватьс я в гипоталаму­ се, III ж елудочке, турецко м седле и ча щ е имее т кистозно е строение. К ранио ф арингио м ы гор мон альн о неак тив ны, в основ е клинически х проявлени й опухол и ле жи т м еханическо е сдавлени е окру ж а ющ и х структур головного мозга.

С реди опухолей гипотала мич еско й области, помим о кранио ф а ­ рингиом ы, встреча ю тс я глио мы, ге м ангио мы, дисгер миномы, га м ар - то мы, га н глио невриномы, эпенди момы, м едуллобласто мы, липо мы, нейроблас то мы, ли мфомы, плазмоцитомы, коллоидн ы е идермоид - ны е кист ы, сарко мы. Во влечение в патологически й процес с гипота­ лам уса воз можн о пр и диссе миниро ванно м специ фи ческо м ил и неспе­ цифическо м инфекционно м процессе, а так ж е пр и диссе мин аци и систе мны х заболева ний.

П атогене з

П атогене з Г Н А Г и инфилътративно й патологи и гипотала мо -гипо - фи зар но й област и определяетс я скорость ю и распространенность ю

деструктивног о процесса, а так ж е возрасто м, в которо м развиваетс я то ил и ино е заболева ние. П р и это м в результате рост а опухол и и де­ струкци и гипотала мо -гипо фи зар ны х структу р мо гу т развиватьс я нескольк о типич ны х синдро мо в, в ы ра ж енност ь и набо р котор ы х у отдельн ы х пациенто в з начи тель н о варьирует.

• Аденогипофизарная недостаточность (см. п. 2.6.), в ы ра ж енност ь кото­ ро й может варьировать, начина я о т в ып адени я какой-т о одно й ф ункци и (де фици т гор мон а роста ил и го надо тропи нов) вплот ь д о пангипопитуитаризма.

• Несахарный диабет (см. п. 2.7.). П р и ни зко м повреждени и ножк и гипо фи з а сохраняетс я секреци я вазопрессин а аксона м и срединно ­ го возв ыш ения, и несахарны й диабе т не развивается. П р и деструк­ тив но м процесс е в област и гипотала м ус а ил и в ы соко м поврежде­ ни и ножк и гипо фи з а продукци я вазопрессин а сни ж ается.

• Гиперпролактинемия (см. п. 2.4.). Н аиболе е част ы м гор мон альн ы м ф ено м ено м пр и Г Н А Г являетс я различно й в ы ра ж енност и гипер­ пролактинемия. П ричино й гиперпролакти неми и пр и сдавлени и ножк и гипо фи з а опухолью ил и при инфильтративно м процесс е являетс я прекра щ ени е поступлени я до ф а мин а, котор ы й подавляет продукци ю пролактина. Н аряд у с гиперпролакти немие й полно е сдавлени е ил и деструкци я ножк и гипо фи з а сопрово ж даетс я дефи­ цито м всех остальн ы х гормонов аденогипо фи з а (ЛГ, Ф СГ, ГР, ТТГ, АК Т Г). Ук азанн ы й ф ено м е н известен под на зва ние м синдром изоли­ рованного гипофиза.

Эпидемиология

На дол ю ГНАГ приходитс я 25 % всех адено м гипо фи з а (сам ая час­ тая аденом а гипо фи за); сред и опухолей с супраселлярно й локализа­ цие й 70 % всех аденом явля ю тс я ГНАГ. По аутопсийн ы м данн ы м рас­ пространенност ь микроин сидентало м гипо фи з а достигае т 10 -25 %. Ч астот а новы х случаев клиническ и з начимы х Г Н А Г ориентировочн о составляе т 6 случае в на 1 м лн. населени я в год.

Краниофарингиома являетс я редки м заболева нием, но са мо й час­ то й супраселлярно й опухоль ю у детей (5—10 % опухолей головного мозга у детей).

Гемангиомы с поражение м гипотала м ус а в ы явля ю тс я во вре м я перинатальног о периода и до 2 лет.

Рис. 2.5. Формирование хиазмального синдрома (битемпоральная гемиа- нопсия) при экстраселлярном росте аденомы гипофиза

Дисгерминома игамартрома об ы чн о диагностиру ю тс я в возрасте от 2 до 25 лет. В возрасте от 10 до 25 лет могут появитьс я дер мои дн ы е опухоли, липо мы, нейроблас то мы.

Вр е м я м ани ф естаци и глиомы достаточн о об ш ирн о — от периода новорожденнос т и до 50 лет.

К линически е проявления

К линическа я си мп то м атик а определяетс я наборо м и в ы ра ж енность ю упо мян ут ы х в ыш е синдро мо в.

• Аденогипофизарная недостаточность. Н аиболе е част ы м и ран­ ни м си мп то мо м у ж ен щ и н явля ю тс я нару ш ени я м енструальног о цикл а вплот ь д о а м енореи. Э т о заставляе т ж ен щ и н обра щ атьс я к гинеколо гу, чт о позволяе т устанавливат ь диагно з на относительн о более ранни х стадия х опухолевог о процесса, чем у м у ж чин, котор ы е н е склонн ы обра щ атьс я з а м едицинско й помо щ ь ю пр и появлени и эректильно й дис ф ункции. Реже н а первы й пла н в ы ступа ю т дру­ гие проявлени я гипо фи зар но й недос таточ нос ти: прогрессиру ющ а я об щ а я слабост ь и гипото ни я ка к проявлени я вторичног о гипокор - тициз м а и гипотиреоза. В ряд е случае в развиваетс я развернута я кли­ ническа я картин а пангипопитуитаризм а (см. п. 2.6). П р и развити и Г Н АГ, кранио ф арингио м ы ил и другог о деструктивног о процесс а гипотала мо -гипо фи зар но й област и в детско м возрасте, ка к правило, происходи т задер ж к а половог о и фи зическог о развити я (задер ж ка роста, отсутстви е пубертата).

• Несахарный диабет. К линическ и проявляетс я в ы ра ж енно й полиурие й (без глк ж озурии) и полидипсие й (см. п. 2.7). Н ару ш ени е водного обмен а мож ет иметь трех ф азн ы й характер: вначале остр о раз­ виваетс я полиурия, затем примерн о на 7- Ю ден ь у мо лод ы х пациенто в следует ф аз а нормально г о водного обмен а и, наконец, стойко е раз­ витие несахарно г о диабета. Эта триад а объясняетс я тем, что вначале остр о утрачиваетс я поступлени е АД Г в зад н ю ю дол ю гипо фи за, затем происходи т ее аутоли з с в ы деление м гор моно в в кровото к и, наконец, нас тупае т полно е прекра щ ени е поступлени я в кровь АДГ. С тепе н ь полиури и тем ниже, чем ниж е уровен ь кортизола. П о мере сни ж ени я продукци и АК Т Г (в рамка х прогрессиру ющ ег о гипопитуитариз м а) у м ень ш аетс я и в ы ра ж енност ь полиури и (синдром Ханна). Э т о связан о с антагонистически м взаи мо действие м кортизол а и АДГ.

• Гиперпролактинемия. К а к правило, протекае т бессимптомно, но ря д проявлени й (аменорея) могут б ы т ь обусловлен ы ка к повы ш ение м продукци и пролактина, та к и гипого надо троп ны м гипого нади з мом.

• Неврологическая симптоматика: хиаз м альн ы й синдро м (при ГНАГ в 75 % случае в — битемпоральна я ге ми анопсия, в 15 % случа­ ев — квадрианопсия), парали ч черепно-мозгов ы х нервов, голов на я боль, то ш но та, рвота.

Д иа гност ик а

У пациенто в с соответству ющ е й си мп то м атико й проводитс я М Р Т гипо фи за. О б ы чн о к мом енту установлени я диагноз а ГА Н Г име ю т з начи тель ны е размер ы и в ы ра ж енн ы е нейрооф таль мо логически е

проявления. П р и крано ф арингио м е в 80 % случаев пр и рентгеногра­ фи и в опухол и в ы явля ю тс я кальцинат ы. П р и гор мон ально м иссле­ довани и в ы являетс я той ил и ино й в ы ра ж енност и де фици т троп ны х гормонов гипо фи з а (см. табл. 2.1), гиперпролакти неми я (как правило, легка я ил и у м еренная).

Д ифференциальна я диагностик а

П р и гиперпролактинемии необходим а ди фф еренциальна я диагнос­ тик а Г Н А Г с пролактиномой, что имеет принципиально е клини ­ ческое значение, поскольк у в последнем случае пациент у показан о ли ш ь консервативно е лечени е до ф а миномим етика ми. Бы стр ы й рост опухол и и неболь ш о е (до 200 мкг/л) увеличени е уровн я пролактин а более характерн ы дл я гор мон ально-неактивно й адено мы. В качестве м аркер а Г Н А Г предлагаетс я исследовани е уровней хро мо гра нино в и секретогранина, а так ж е р- ХГЧ.

Краниофарингиому необходим о ди фф еренцироват ь от други х забо­ леваний, протека ющ и х с задер ж ко й половог о и фи зическог о раз­ вити я и гипопитуитариз мом, а так ж е от други х опухолей гипо фи з а и головно г о мозга. О пухолевы е процесс ы гипотала мо -гипо фи зар но й област и нередк о приходитс я ди фф еренцироват ь от систе мны х и гене­ тически х поражений.

Л ечени е

Хи рургическо е лечени е (удаление опухоли) пр и Г Н А Г показан о при м акроадено м а х супраселлярно й локализации, а так ж е при наличи и невроло гическо й си мп то м атик и (х иазмальны й синдро м) и гипофи­ зар но й недос таточ нос ти, пр и это м в боль ш инств е случаев возмож ен тра нссфеноидальны й доступ. К ром е того, хирургическо е лечени е показан о в боль ш инств е случаев кранио ф арингио м. Бол ь ш инств о Г Н А Г и кранио ф арингио м радиорезистентн ы. П р и парциально м и тоталь но м гипопитуитариз м е показан а за м естительна я гормоноте­ рапи я (см. п. 2.6). П р и случайно выявленных Г Н А Г (инциденталомах) и отсутстви и данн ы х за гор мон альну ю активност ь показан о дина­ мич еско е набл ю дение: при образования х м енее 1 см контрольна я М Р Т проводитс я в срок и через 1,2 и 5 лет, пр и образования х более

1 см — через 6 м есяцев, а далее через 1, 2 и 5 лет.

П рогно з

П осл е операци й по поводу крупн ы х Г Н А Г и кранио ф арингио м зри­ тель на я ф ункци я восстанавливаетс я в боль ш инств е случаев. П олно е восстановлени е ф ункци и аденогипо фи з а после операци й п о поводу

происходи т тольк о в 10 % случаев, в связи с чем боль ш а я часть паци­ енто в после операци и продолжае т получат ь за м естительну ю терапи ю вто м ил и ино м объеме. Д л я кранио ф арингио м ы характерн ы реци­ див ы после удалени я первично й опухоли. Бол ь ш инств о случайн о в ы явленн ы х гор мон альн о неак тив ны х микро адено м (инциденталом) характеризуетс я постоянство м размеро в ил и очен ь м едленн ы м росто м и весь м а редк о приобретае т клиническо е з начени е с развитие м гипо - фи зар но й недос таточ нос ти, гиперпролакти неми и ил и неврологичес­ ко й си мп то м атики.