ГОРМОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Только в том случае, есл и на основани и ана мн ез а ил и пр и анализ е клиническо й картин ы заподозре н о эндокринно е заболева ние, паци -

енту показан о проведени е соответству ющ ег о гор мон альног о исследо­ вания, которо е подтверди т ил и отвергнет эт о подозрение. К а к указы­ валось, в боль ш инств е случаев гор мон ально е исследовани е имее т не кл ю чевое, а вери фици ру ющ е е з начени е дл я постановк и диагноза. Д л я постановк и диагноз а ряда эндокринн ы х заболева ни й гор мон ально е исследовани е вооб щ е не используется (несахарны й и сахарн ы й диа­ бет); в ряде же случаев гор мон ально е исследовани е имее т диагности ­ ческое з начени е тольк о в комплекс е с биохимическим и показателям и (уровен ь кальци я кров и пр и гиперпаратиреозе). П р и гор мон ально м исследовани и мож ет б ы т ь в ы явлен о сни ж ени е продукци и того ил и иног о гор мон а (г ипофункци я ж елезы), повы ш ени е уровн я гормон а (г иперфункция) и его нормальны й уровен ь (табл. 1.3).

Табл. 1.3. Патогенез эндокринных заболеваний

* Весьма редкие, порой казуистические эндокринны е заболевания.

** Л абораторны й ф еномен, не имеющ ий клинического значения.

Н аиболее часто используемым и в клиническо й практик е методами определени я гормонов явля ю тс я различн ы е мо ди фи каци и радиоим­ м унног о метода, а такж е получив ш и е наиболь ш е е распространени е

в последнее десятилети е нерадиоак тив ны е м етодики, в частности имму- нохемил юм инисцентны й метод. К ром е того, свое значение полностью не потерял и химические методы определения ряда веществ (обычно это метаболиты гормонов и их предш ественников).

П р и изучени и ф ункциональног о состояни я эндокринн ы х ж елез использую тся следующие методические подходы:

определени е исходног о (базального) уровн я тог о ил и иног о гор­ мон а;

определение уровн я гормона в дина мик е с учетом циркадианног о ритм а его секреции;

определени е уровн я гор мон а в условиях ф ункционально й пробы; определение уровн я метаболита гормона.

Н аиболе е част о в клиническо й практик е используетс я опреде­ лени е базального уровня тог о ил и иног о гор мон а. О б ы чн о кров ь беретс я утро м (в 8—9 часов) на то щ ак, хотя прие м пи щ и не отра ж ает­ с я н а продукци и мно ги х гор моно в. Д л я оценк и деятельност и мно­ гих эндокринн ы х ж еле з (щ итовидной, пара щ итовидных) оценк и базальног о уровн я гор мон а вполн е достаточно. Так, уровен ь ТТ Г и тиреоид ны х гор моно в ли ш ь не з начи тель н о варьируе т н а протяже ­ ни и суто к и в м ень ш е й степени, чем мно ги е други е гор мон ы зависи т о т вне ш ни х и внутренни х ф акторов. П р и определени и базальног о уровн я гор мон а определенн ы е сло жн ост и мо гу т возникат ь в связ и с циркуляцие й в кров и нескольких молекулярных форм одног о и тог о ж е гор мон а. В перву ю очеред ь эт о касаетс я паратгормон а (см. гл. 8).

Бол ь ш инств о гормонов циркулирует в крови в связанно м с белка­ ми -переносчикам и состоянии. К а к правило, уровень свободного, био­ логическ и активного гормона в крови в десятки или сотн и раз ниже, чем об щ и й (свободный + связанный) уровень гормона. В боль ш инстве случаев сущ ественно больш ее диагностическое значение имеет опреде­ лени е уровн я свободного гормона. Э то связано с тем, что на общ ем уровне гормона может отраж аться л ю ба я дина мик а продукци и его белка-пере­ носчика. К ром е того, при определенны х состояния х и при на значени и ряда препаратов происходит изменение степени связ ы вани я гормона с его переносчиками, что может сказы ваться на результатах определения общего уровн я гормона.

Уро вни боль ш инств а гормонов име ю т характерну ю суточну ю дина­ мик у (циркадианны й ритм секреции), при этом очень часто эта дина­ мик а приобретает клиническо е значение. Н аиболе е ва жн а и иллюстра­ тив н а в этом план е дина мик а продукци и кортизол а (рис. l.l). Д ругим и

примерам и в этом план е явля ю тс я пролакти н и гормон роста, рит м секреци и которы х такж е определятся цикло м «сон-бодрствование». В основе патогенеза ряда эндокринн ы х заболева ни й ле жи т наруше­ ни е суточного ритм а продукци и гормона. Так, пр и болезн и К у ш инг а базальн ы й уровен ь кортизол а в утренни е часы может не отличаться от нормы, однак о в дальней ш е м на протяжени и дн я не происходит его фи зиологического сни ж ения, в результате чего су мм арна я суточна я продукци я кортизола су щ ественн о возрастает, обусловливая развити е тяж ело й патологии.

П омим о циркадианног о ритма, на уровне гор мон а в кров и мож ет отра ж атьс я боль ш инств о биологических параметров. Д л я мно ги х гор­ моно в ре ф ерентн ы е показател и в з начи тель но й м ере завися т от воз­ раста (рис. 1.2). Так, продукци я гор мон а рост а м акси м альн а в детств е и постепенн о сни ж аетс я по мере увеличени я возраста. Уро вен ь боль­ ш инств а половы х гормоно в, помим о собственн о пола, в з начи тель но й м ер е определяетс я возрасто м: по м ере его увеличени я происходи т сни ж ени е уровн я тестостеро н а у м у ж чин, а в постменопаузе значи­ тель н о сни ж аетс я продукци я эстрадиол а у ж ен щ ин. Ц иклически й характе р ф ункционировани я полово й систе м ы у ж ен щ и н определяе т су щ ественн ы е отличи я в уровн е половы х гормоно в в различн ы е фазы менструального цикла. В связи с эти м определени е половы х гор моно в у ж ен щ ин ы репродуктивног о возраста осу щ ествляетс я на определен -

Рис. 1. 2. Возрастная динамика продукции тестостерона у мужчин

ны й ден ь м енструальног о цикла. С у щ ественно е изменени е уровн я мно ги х гор моно в происходи т в о вре м я беременности, пр и это м н а разн ы х ее срока х интерпретаци я результатов гор мон альног о иссле­ довани я мож е т су щ ественн о отличаться. Так, уровен ь тиреотроп но г о гормон а (ТТ Г) вперво й половин е беременности сни ж е н примерн о у 30 % всех ж ен щ ин, в то вре м я ка к уровен ь хорионическог о го надо - тропи н а (ХГ) достигае т очен ь в ы соки х показателей.

Н а уровен ь ряд а гор моно в могут оказ ы ват ь влияни е н е тольк о сопутствующие соматические заболевания и принимаемы е по поводу ни х лекарственные препараты, но и таки е ф актор ы ка к стресс (корти- зол, адреналин), особенност и экологии (у ровен ь тирокси н а в региона х с разн ы м потребление м йода), соста в принимаемо й наканун е пищи (С-пептид) и мно ги е другие. К ром е учета указанн ы х ф акторов, в ин­ терпретаци и гор мон альн ы х исследовани й в су щ ественно й м ере оши­ бок позволяе т избежат ь их проведени е по определенн ы м и достаточн о строги м клинически м показаниям.

О сновополагающ им принципо м оценк и деятельности гипофиз-зави­ симы х (щ итовидная железа, кора надпочечников, гонады) и ряда других эндокринны х желез является определение так назы ваемы х диагностичес­ ких пар гормонов. В боль ш инстве случаев продукци я гормона регулиру-

ется механизмом отрицательной обратной связи (рис. 1.3). О братная связь может иметь место между гормонами, принадлежа щ им и к одно й системе (кортизол иА К Т Г), ил и между гормоном и его биологически м эффек­ тором (паратгормон и кальций). Кроме того, между гормон а ми, состав­ ля ющ им и пару, не обязательно дол жн о сущ ествовать прямо е взаимо­ действие. Иногда оно опосредовано другим и гу мор альн ым и ф актора ми, электролита м и и фи зиологически м и параметрам и (объем почечного кровотока, уровень кали я и ангиотензи н дл я пары ренина-альдостерон). И золирова нна я оценк а показателей, составля ющ и х пару, может стать причино й о ш ибочног о закл ю чения.

О ценк а ф ункци и гипо фи з-зависи мы х эндокринн ы х ж еле з п о диагностически м пара м осуществляется достаточн о стандартн о

Рис. 1.3. Принцип регуляции функционирования эндокринных желез по типу отрицательной обратной связи.

Тропны й гормон гипофи за стимулирует продукци ю гормонов периферической эндокринно й железой. Эти гормоны, в свою очередь, наряду с тем, что оказы ваю т биологические э фф екты на свои рецепторы в периферических тка нях, подавляю т продукцию тройно го гормона и рилмзинг-гормона гипоталамуса. Ф ункци я послед­ него заключается в стим уляци и продукции тройного гормона (иногда нескольких гормонов) гипофи за. В результате между продукцией гормонов гипоталамо -гипофи- зарной системы и периферических эндокринн ы х желез устанавливается динамичес­ кое равновесие

(рис. 1.4, 1.5). Н ару ш ени е ф ункци и периферически х эндокринн ы х ж елез б ы вае т первичным, связанн ы м с патологие й са мо й это й желе­ зы, и вторичным, обусловленн ы м патологие й гипо фи за. П р и пер­ вичной гипофункции периферическо й эндокринно й ж елез ы (первич­ ный гипотиреоз, гипокортициз м, гипого нади з м) в кров и сни ж е н

Рис. 1.4. Определение уровня поражения эндокринных желез по диагнос­ тическим парам

Рис. 1,5. Интерпретация результатов исследования уровня АКТ Г и кортизо- ла при нарушении функции надпочечников

уровен ь е е гор мон а (т ироксина, кортизола, эстрадиола) и повы ш е н уровен ь соответству ющ ег о троп но г о гор мон а гипо фи з а (ТТГ, АК Т Г, Ф СГ). П ервичн ы й гипого нади з м в это й связ и е щ е на з ы ва ю т гипер - го надо троп ным. П р и вторичной гипофункции гипо фи з-зависи мо й эндокринно й ж елез ы сни ж ени е е е гор мон а обусловлен о сни ж ение м продукци и соответству ющ ег о троп но г о гор мон а (вт оричн ы й гипо­ тиреоз, гипокортициз м, гипого нади з м). В случа е гиперфункции периферическо й эндокринно й ж елез ы (болезн ь Грейвса, корти - костером а надпочечника) уровн и троп ны х гор моно в (ТТГ, АК Т Г) понижен ы з а счет и х подавлени я повы ш енн ы м уровне м соответс­ тву ющ и х периферически х гор моно в (т ироксин, кортизол).

Н ес мо тр я н а улуч ш ени е методов гор мон альног о анализа, фун­ кциональн ы е проб ы и сегодн я име ю т боль ш о е значени е в диагнос­ тик е эндокринопатий. Ф ункциональн ы е проб ы подразделя ю тс я н а сти м уляционн ы е и супрессивн ы е (подавля ющ ие). О б щ и й принци п проведени я про б закл ю чаетс я в том, что сти м уляционн ы е проб ы на з нача ю тс я пр и подозрени и н а недос таточ нос т ь эндокринно й желе­ зы, а супрессивн ы е — пр и подозрени и на ее гипер ф ункци ю.

П р и стимуляционных пробах в организ м вводитс я сти м улято р продукци и того ил и иног о гор мон а, посл е чего пр и отсутстви и недо­ статочност и эндокринно й ж елез ы уровен ь этог о гор мон а дол ж е н превысит ь неки й критически й уровень. П римерам и сти м уляцион ­ ны х про б явля ю тся: проб а с хорионически м го надо тропи но м (пр и подозрени и н а первичны й гипого нади з м), проб а с аналога м и го на-

дотропин-рилизинг-гор мон а (пр и подозрени и н а вторичн ы й гипо­ го нади з м), проб а с 124АК Т Г и инсулиново й гипоглике ми е й (пр и

подозрени и н а надпочечникову ю недос таточ нос ть).

К супрессивным пробам относя т м алу ю и боль ш у ю декса м ета - зо новы е пробы (д иагностик а и ди фф еренциальна я диагностик а синдро м а К у ш инга), проб у с гл ю козо й (д иагностик а акро м егалии). В данно м случа е уровен ь тог о ил и иног о гор мон а оценива ю т посл е введени я в организ м блокатор а его продукции. В случа е отсутстви я автоно мно й (ил и полуавтономной) гипер ф ункци и ж елез ы, уровен ь этог о гор мон а снизитс я ниж е экспери м ентальн о определенног о критическог о уровня.

Н аряд у с оценко й уровн я гор моно в в кров и определенно е диа­ г нос тическо е значени е в ряде случаев мож ет имет ь определени е их экскреции с мочой. Д иагностическа я ценност ь эти х исследований, наприме р определени е экскреци и свободног о кортизола, су щ ест-

венн о м ень ш е таково й дл я совре м енн ы х ф ункциональн ы х тестов. Ан алогичн ы м образо м в нас тоя щ е е вре м я практическ и полность ю перестал и использоват ь определени е экскреци и м етаболито в гормо­ нов, единственн ы м искл ю чение м являетс я определени е уровн я мета­ болито в катехоламино в дл я диагностик и ф еохро моци то мы.

П роблем ы гор мон альн ы х исследовани й н е зака нчива ю тс я взятие м кров и да ж е с собл ю дение м всех прави л и учето м всех вне ш ни х и внут­ ренни х ф акторов, котор ы е могут оказат ь влияни е н а и х результаты. Бол ь ш о е з начени е так ж е имее т собл ю дени е прави л хранени я идо - ставк и биологически х жи дкосте й (дл я ряд а исследовани й отделение плазм ы с использование м антикоагулятнов, за мор а жи вани е образца, добавлени е консервант а и прочее), а так ж е собл ю дени е м етодик и проведени я са мо г о гор мон альног о исследования. В последни е годы ш ироко е распространени е получил и полность ю авто м атизированн ы е м етоды гор мон альног о анализа, котор ы е наряд у с в ы соко й произ­ водительность ю позволя ю т миними зироват ь воз можно ст ь о ш ибки, связанно й с «человечески м ф акторо м ».

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

И нс тру м ентальн ы е м етод ы исследовани я завер ш а ю т диагностичес ­ ки й поис к пр и заболева ния х эндокринн ы х ж елез. Н аиболе е част о использу ю т ультразвуково е исследовани е (УЗ И), рентгеногра фию, компь ю тер ну ю то мо гра фи ю (К Т) и м агнитно-резонансну ю томогра­ фи ю (М Р Т). К ром е того, в эндокринологи и применя ю т специальн ы е м етод ы: ангиогра фи ю с селективн ы м заборо м крови, оттека ющ е й о т эндокринно й ж елез ы, дл я определени я в не й уровн я гор моно в, радиоизотопно е исследовани е (с цинтиграфи я щ итовидно й желе­ зы), денсито м етри я костей. О сновн ы е инструментальны е м етод ы, использу ющ иес я дл я диагностик и эндокринн ы х заболева ний, и и х диагностическо е з начени е представлен ы в табл. 1.4.

В связи с ш ироки м внедрение м в клиническу ю практик у на протя­ ж ени и последни х десятилети й визуализиру ющ и х м етодов (К Т, М Р Т) Д иагностически е и терапевтически е проблем ы нередк о возника ю т пр и случайно м обнару ж ени и морфо логически х изменени й эндок­ ринн ы х ж еле з пр и отсутстви и каких-либ о клинически х си мп то мо в. Н аиболь ш и е проблем ы в это м план е возника ю т пр и случайн о выяв­ ленн ы х объемн ы х образования х (инциденталомах) надпочечников, гипо фи з а и щ итовидно й ж елезы.