Ги га н тиз м ди фф еренциру ю т о т други х ф ор м в ы сокорослост и (кон ституциональн о в ы соки й рост, синдро м К лайн ф елтера, первичны й гипого нади з м различно й этиологии). Акром егали ю ди фф еренциру ю т о т тя ж елог о гипотиреоза, болезн и П ед ж ета, индивидуальны х особен нос те й вне ш нос ти.
Лечение
Ц ель ю лечени я акро м егали и явля ю тс я ликвидаци я автоно мно й гиперпродукци и ГР, нормали заци я уровн я И Р Ф - 1 в кров и и отсутс твие повы ш ени я плазменног о уровн я Г Р в гл ю козотолерантно м тесте (75 г глю козы) в ыш е 1 нг/ мл. Ук азанн ы е критери и соответству ю т ремисси и заболева ния. О б щ и й алгорит м лечени я акро м егали и пред ставлен на рис. 2.8.
• М етодо м в ы бор а пр и лечени и больн ы х с акро м егалие й являет ся транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. П р и микро адено мах в 85 % случае в уровен ь ГР после операци и возвра щ аетс я к норме. В случае неболь ш и х инкапсулированны х адено м оперативно е лече ние, ка к правило, приводи т к стойко й ремисси и заболева ния. П р и м акроадено м а х полно е излечени е после первой операци и достигаетс я в 30 % случаев. Н аихуд ш и й прогно з име ю т опухол и с экстраселляр - ны м ростом.
• Аналоги соматостатина (октреотид, октреоти д длительног о действия, ланреотид) позволя ю т нормали зоват ь уровн и Г Р и ИФ Р- 1 у 50—70 % пациентов. Ра з м ер ы адено м ы гипо фи з а у м ень ш а ю тс я реже, тольк о в 30-5 0 % случаев и об ы чн о не намно го.
• Блокаторы рецепторов ГР (пегвисомант) у м ень ш а ю т синте з ИФ Р - 1, конкуриру я с эндогенн ы м ГР за связ ы вани е с его рецептором. П о предварительны м данн ы м пр и терапи и пегвисоманто м уровен ь И Р Ф - 1 сни ж аетс я у 90 % пациентов. В сил у отсутстви я данн ы х об отдаленн ы х результатах лечени я пок а используетс я пр и неэффек тив нос т и други х м етодов.
• Лучевая терапия ни зк о э фф ективн а и мож е т использоватьс я ка к вспо мо гатель ны й метод лечения. Бол ее перспективны м методом являетс я направленно е облучени е остаточно й опухол и 7-частица м и (гамм а-нож).
Прогноз
См ертност ь пр и акро м егали и в 2- 4 раза в ыш е, чем сред и населени я в целом, прежде всего из-за сердечно-сосудист ы х заболева ний. П р и
нормали заци и уровн я ИФ Р- 1 и устранени и гиперсекреци и С Т Г смер т нос т ь сни ж аетс я д о среднестатистическог о показателя.
ГИПОПИТУИТАРИЗМ
Гипо тала мо -гипо фи зар на я недос таточ нос т ь (гипопитуитаризм)
— клинически й синдро м, развива ющ ийс я в результате деструкци и аденогипо фи з а с последу ющ и м сни ж ение м продукци и троп ны х гор моно в и нару ш ение м деятельност и периферически х эндокринн ы х ж еле з (табл. 2.6).
Табл. 2. 6. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
| Этиология | Опухоли, оперативные вмешательства и облучение гипоталамо-гипофизарной области, апоплексия гипофиза (синдром Шиена-Симмондса), инфиль- тративные заболевания (саркоидоз, гемохроматоз), тяжелая черепно-мозговая травма, синдром «пус того» турецкого седла, врожденные и наследствен ные синдромы |
| Патогенез | Вследствие дефицита тропных гормонов гипофиза наступает вторичная гипофункция коры надпо чечников, щитовидной и половых желез. Дефицит гормона роста |
| Эпидемиология | Гипофизарный нанизм встречается с частотой }'Л5000 жителей; дефицит гормона роста, впервые возникший во взрослом возрасте, встречается с частотой 1:10000 |
| Основные клинические проявления | Определяются возрастом развития заболевания, а также набором и тяжестью дефицита гормонов аденогипофиза 1. Парциальный гипопитуитаризм (вторичным гипотиреозом, гипогонадизмом и гипокортициз- мом, в различных сочетаниях + дефицит ГР) |
| 2. Пангипопитуитаризм при синдроме Шиена- Симмондса (синдром «ТА»): Аменорея, Агалактия, потеря Аксиллярного оволосения, депигментация Ареол, «Алебастровая» бледность и гипотрофия кожи, Апатия, Адинамия 3. Гипофизарный нанизм |
| Диагностика | 1. Анамнез (оперативные вмешательства и проч.) 2. Вторичный гипокортицизм: АКТГ4,кортизол> 1,тест с инсулиновой гипогликемией 3. Вторичный гипотиреоз: ТТГ 1 или в норме, JAi 4. Вторичный гипогонадизм: Л Г/ФСГ^, Е2/Т4' 5. Дефицит ГР: ГР!, ИРФ-li, тест с инсулиновой гипогликемией |
| Дифференциаль ная диагностика | У взрослых', тяжелые заболевания, сопровождающи еся выраженной потерей веса (опухоли, туберкулез и проч.), нервная анорексия, аутоиммунные поли- гландулярные синдромы. У детей (при синдроме нанизма): семейная низко- рослость, тяжелая соматическая патология, редкие наследственные синдромы |
| Лечение | Заместительная терапия |
| Прогноз | Определяется заболеванием, вызвавшим гипопиту- итаризм |
Вы деля ю т пангипопитуитаризм — де фици т всех гор моно в адено - гипо фи з а и встреча ющ ийс я з начи тель н о ча щ е парциальный гипопи- туитаризм.
Этиология
1.. Опухоли гипофиза, приводя щ и е к его деструкци и с в ып адение м продукци и троп ны х гормоно в.
2. Окологипофизарные опухоли (кранио ф арингио м а, м енингио м а, м етастаз ы различн ы х опухолей и проч.).
3. Оперативные вмешательства в гипотала мо -гипо фи зар но й облас ти, облучение гипофиза.
4.. Апоплексия гипофиза (септико-эмболически й ил и и ш е мич ески й инфаркт) ил и синдром Шиена-Симмондса (С Ш С). К лассически й С Ш С описа н у ж ен щ и н после родов, осло жн енн ы х сепсисом, тро мбо эмбо ли - ям и и м ассивно й кровопотерей. Гипер тро фи я передней доли гипо фи за во врем я беременности, с м еня ющ аяс я ее инвол ю цие й после родов, способствует тому, что все перечисленны е осло жн ени я ведут к наруше ни ю кровообра щ ени я в гипофи зе, ангиоспаз м а м, гипокси и и некрозу. В последние годы встречается редко. С индро м аналогичн ы й С Ш С опи сан при кровопотерях другого генеза, в том числе и у м у ж чин.
5.. Инфильтративные заболевания (саркоидоз, л имфоцитарны й гипо - фи зит, гемохроматоз, гистиоцитоз).
6. Тяжелая черепно-мозговая травма
7. Синдром «пустого» турецкого седла (см. п. 2.8). К а к правило, лег ки й парциальны й гипопитуитариз м, часто в сочетани и сгиперпро - лактине ми ей, обнару жи ваетс я не более чем у 10 % пациентов.
8. Врожденные и наследственные синдромы:
наследс тве нны й де фици т гор мон а роста и ряда троп ны х гормо но в (м утаци я гена гормон а роста, генов Pit-1 и Ргор-1);
де ф ект ы развити я гипотала мо -гипо фи зар но й систе м ы (голо- прозэнцефалия, септооптическа я дисплазия, вро ж денна я апла зи я и гипоплази я гипо фи з а и др.);
— идиопатически й де фици т Г Р и троп ны х гор моно в гипо фи за.
Патогенез
В основ е патогенеза пангипопитуитаризм а ле жи т де фици т троп ны х гор моно в и гормон а роста (ГР). В зависи мо ст и от локализации, об ш ирност и и интенсивност и деструктивног о процесс а в ып адени е ил и сни ж ени е гор монообр азовани я в гипо фи з е может б ы т ь равно м ерн ы м и полны м (пангипопитуитаризм) ил и частичн ым, пр и кото ром сохраняетс я продукци я одног о ил и нескольки х гормоно в. Хотя некро тически е процесс ы в гипо фи з е отмечен ы в 1,1—8,8 % всех аутоп сий, частична я гор мон альна я недос таточ нос т ь развиваетс я пр и пора ж ени и 60—70 % передне й доли, а пангипопитуитариз м — пр и пора ж ени и 90 % и более. В результате нас тупае т вторична я гипо ф ункци я коры надпочечников, щ итовидно й и половы х ж елез. В редки х случая х одновременног о вовлечени я в патологически й процес с задней дол и ил и ножк и гипо фи з а воз можн о сни ж ени е уровн я вазопрессин а с раз витием несахарно г о диабета. О дновре м енно е сни ж ени е содер ж ани я АК Т Г и кортикостероидов, антагонистичн ы х вазопрессин у в отно ш ени и водного обмена, мож ет нивелирова ть, с мя гчат ь клинически е проявлени я недос таточ нос т и вазопрессина. Вып адени е продукци и пролактин а приводи т кагалактии. П р и парциально м гипопитуи - таризм е наиболе е часто страда ю т го надо троп на я и со м атотропна я ф ункции, з начи тель н о реж е нару ш аетс я продукци я АК Т Г и ТТГ. У взросл ы х сни ж ени е продукци и Г Р сег о универсальн ы м влияние м на белков ы й синте з приводи т к прогрессиру ющ е й атро фи и гладкой и скелетно й м ускулатуры и внутренни х органов.
Врож денн ы й де фици т Г Р в наиболе е м ани ф естно й ф орм е прояв ляетс я синдро мо м нанизма (от лат. nanos — карлик), котор ы й харак-
теризуетс я резки м отставание м вроет е и фи зическо м развитии. Гипофизарный нанизм, не являетс я однородн ы м по этиологи и и па тогенезу состояние м: у боль ш инств а больн ы х возникае т патологи я регуляци и и секреци и други х гипо фи зар ны х гормоно в, ка к правило, име ю тс я нару ш ени я секреци и Ф СГ, Л Г, ТТГ, что сопрово ж даетс я раз личн ым и сочетания м и эндокринн ы х и обменн ы х нару ш ени й (панги - попитуитарны й нани з м). Н аследственн ы е вариант ы недос таточ нос т и ГР, сочета ющ ейс я с де фици то м други х троп ны х гормоно в, ча щ е всего связан ы с де фици то м ф актор а Ргор-1 ил и ф актор а Pit- 1. Фактор Pit-
1 уже в ранни х стадия х эмбрио ге не з а присутствует в со м атотро ф ах, лактотро ф а х и тиротро ф ах, где играет ва жн у ю рол ь в инициаци и экспреси и генов, ответственн ы х з а синте з гор моно в эти м и клеткам и аденогипо фи за. Фактор Ргор-1 (prophert, предвестни к Pit 1) определяе т первоначальну ю закладк у со м ато-, пролакто - и тиреотро ф ов, ди фф е ренциаци я котор ы х происходи т пр и участи и активатор а тра нскрип ци и Pit— 1. М утаци и в указанн ы х генах в ы з ы ва ю т комбинированн ы й де фици т ГР, пролактин а и ТТГ. Бол ь ш инств о случаев гипо фи зар но г о нани з м а приходятс я н а идиопатически й де фици т ГР.
Эпидемиология
Точ ны е данн ы е о распространенност и различн ы х ф ор м гипопитуи - таризм а отсутствую т. С Ш С в нас тоя щ е е вре м я следует рассматривать, ка к весьма редко е заболева ние; в боль ш инств е случаев он описывает ся у ж ен щ и н в возрасте 20— 40 лет. Гипофизарный нанизм встречается с частото й 1:15 ООО жи телей; разниц а в заболевае мо ст и у м у ж чи н и ж ен щ и н отсутствует. Д е фици т гормон а роста, впервы е возник ш и й во взросло м возрасте, встречается с частото й 1:10 ООО.
Клинические проявления
1.. Парциальный гиполитуитаризм клиническ и проявляетс я вторич ны м гипотиреозо м, гипого нади з мо м и гипокортициз мо м в различ ны х сочетаниях, а так ж е весьм а неспецифическо й си мп то м атико й де фици т а ГР (табл. 2.7).
2.. Пангипопитуитаризм пр и классическо м тече ни и синдро м а Ш иена- С иммондс а (С Ш С) в боль ш инств е случаев развиваетс я мед ленно, в течение нескольки х лет. Х арактерн а неуклонн о нарастаю щ а я потер я м ассы тела, пр и тя ж ело м тече ни и достига ющ а я 25—30 кг. И сто щ ени е об ы чн о равномерное, мышц ы атро фи ру ю тся, внутренни е орган ы у м ень ш а ю тс я в объеме. Х арактерн ы изменени я ко жны х пок ровов: истончени е и сухость прида ю т коже вид папиросно й бумаги,
| Дефицитный гормон | Клиническяе проявления |
| ГР | Снижение работоспособности и толерантности к физи ческим нагрузкам, снижение тощей массы тела, ожире ние, атеросклероз и повышение сердечно-сосудистого риска, депрессивные расстройства |
| ЛГ/ФСГ | У женщин: ановуляция, аменорея, диспареуния У мужчин: эректильная дисфункция, атрофия яичек Оба пола: снижение либидо, потеря полового оволосе ния, бесплодие |
| АКТГ | Аналогичны таковым при первичном гипокортицизме (см. п. 4.5), за исключением отсутствия гиперпигмента ции и проявлений дефицита альдостерона (гиперкали- емия, гипотония). |
| ТТГ | Аналогичны таковым при первичном гипотиреозе (см. п. 3.6.). |
| Пролактин | Агалактия |
отмеча ю тс я с морщи вание, ш елу ш ени е в сочетани и с бледно- жел ту ш ной, восковидно й окраской. И счеза ю т волос ы в подмы ш ечн ы х впадина х и на лобке, депиг м ентиру ю тс я соск и и ко ж а в област и про м е жн ости. Х арактерн ы а м енорея, сни ж ени е либидо, эректильна я дис ф ункция, постепенна я атро фи я половы х органо в и мо лочн ы х ж елез. П р и развити и заболева ни я после родов характерн ы агалак тия. В типич но м случае обнару жи ваетс я синдро м «7А» (Ам енорея, А галактия, потер я Ак силлярног о оволосения, депиг м ентаци я Ареол,
«Алебастровая» бледност ь и гипотро фи я ко жи, Ап атия, А дина мия). Д л я поздни х стади й характерн а резка я об щ а я слабость, апатия, ади намия, вплот ь д о полно й обездви ж енности, гипотер мия, ортостати - чески й коллап с и коматозно е состояние, котор ы е без лечени я при водят к гибел и больного. Острая аденогипофизарная недостаточность (г ипофизарна я кома) представляе т собо й сочетани е остро й надпочеч - никово й недос таточ нос т и и гипотиреоид но й ком ы.
3. Гипофизарный нанизм проявляетс я резки м отставание м вроет е и фи зическо м развитии. К л ю дя м карликовог о роста относя т м у ж чин, име ющ и х рост ниж е 130 см, и ж ен щ и н — ниж е 120 см. Н аи м ень ш и й описанн ы й рост карлик а состави л 38 см. Д ети с классическо й сом а- тотроп но й недос таточ нос ть ю ча щ е ро ж да ю тс я с нормально й м ассо й
и длино й тела, и начина ю т за м етн о отставать в развити и с 2 — 4-летнего возраста. Д л я детей с органически м генезом де фици т а Г Р (кранио ф а - рингиома, черепно-мозгова я травм а и т.п.) характерн ы более поздни е срок и проявлени я де фици т а роста, после 5-6-летнего возраста. П р и идиопатическо м гипо фи зар но м нани з м е н а ф он е отставани я врое т е отмеча ю тс я нормальны е пропорци и тела ребенка. Ун елеченн ы х взросл ы х отмеча ю тс я детски е пропорци и тела. Ч ерт ы лиц а м елки е («кукольное лицо»), переносиц а западает. К о ж а бледная, с желто ват ы м оттенком, сухая, иногда набл ю да ю тс я цианоз, мр а морно ст ь ко жи. Ун елеченн ы х больн ы х ран о появля ю тс я «старообразность», истончени е и морщини стост ь ко ж и (геродерма), что связан о с недо статочность ю анаболическог о действи я Г Р и за м едленно й с м ено й клеточн ы х ге нераций. Распределени е подкожно й жи рово й клетчатк и колеблется от исто щ ени я д о о жи рени я с преиму щ ественн о верхни м, ил и «ку ш ингоидным » (висцеральным) отло ж ение м. Во лосы могут б ы т ь ка к нормальными, та к и сухи ми, то нкими, ло мкими. В торичное оволосени е ча щ е отсутствует. М ыш ечна я систе м а развита слабо. У м альчиков, ка к правило, имеетс я микроп енис. П олово е развити е задер ж ан о и нас тупае т в сроки, когда костн ы й возраст ребенк а дости гает пубертатног о уровня. Значительна я дол я детей с де фици то м ГР имеет сопутству ющ и й де фици т го надо тропи нов.
Диагностика
Д л я диагностик и гипопитуитариз м а у взросл ы х ва жн ей ш е е значе ни е име ю т данные анамнеза (операци и и облучени е гипо фи за, ослож ненны е м ассивн ы м кровотечение м роды и т.д.). П р и гор мон ально м исследовани и определяетс я сочетани е ни зки х уровне й гор моно в периферически х эндокринн ы х ж елез (Т4, тестостеро н, эстрадиол, кортизол) с о сни ж енн ым и ил и ни зки м и уровня м и троп ны х гормоно в и ГР. В боль ш инств е случаев необходим о подтверждени е де фици т а троп ны х гормоно в и ГР в сти м уляционн ы х пробах (см. табл. 2.1). Всем пациента м показан о проведени е М Р Т головного мозга.
О сновн ым и м етода м и клиническо й диагностик и гипофизарного нанизма явля ю тс я антропо м етри я и сопоставлени е ее результатов с перцентильным и таблица ми. Д л я искл ю чени я различн ы х скелет ны х дисплази й (ах ондроплазия, гипохо ндропла зия) оценива ю тс я пропорци и тела. При рентгеногра фи и кисте й и лучезапястн ы х сус таво в определяется костн ы й (рентгенологический) возраст, при этом дл я гипо фи зар но г о нани з м а характерн а з начи тель на я задер ж ка окос -
гипоглике ми е й (табл. 2.1). Весьма ценны м исследование м в диагнос тик е де фици т а Г Р являетс я определени е уровн я И Р Ф -1.