МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.2 .1 Физикальные методы

К линическа я диагностиказаболеваний ЩЖ подразумеваетвыявлени е у пациент а си мп то мо в тиреотоксикоза, гипотиреоза, а так ж е измене­ ни й структур ы ЩЖ, котор ы е могут протекат ь н а ф он е е е нормальной, сни ж енно й и повы ш енно й ф ункции. В диагностик е заболева ни й Щ Ж ва жн о е м есто за нима ю т данн ы е пальпации. У подавля ющ ег о числ а л ю де й Щ Ж в норм е достаточн о хоро ш о пальпируется. П альпаци я мож ет б ы т ь затруднена у туч ны х пациенто в и у м у ж чи н с в ы ра ж енно й м ускулатуро й ш еи. П ро щ уп ы вани е Щ Ж осу щ ествляетс я в о вре м я проглатывани я сл ю ны, когда горта н ь вместе с Щ Ж сначал а подни­ м аетс я вверх, а затем опускаетс я вниз. В это т мом ен т Щ Ж перекаты­ вается через пальц ы и о щ у щ аетс я ка к мя гко-эластич ны й валик. Врач в о вре м я пальпаци и мож ет стоят ь лицо м к лиц у пациент а (при это м пальпаци я осу щ ествляетс я дву м я боль ш им и пальцами) ил и нахо­ дитьс я сзад и (пациен т пр и это м сидит) и пальпироват ь Щ Ж дву м я указательн ым и и средни м и пальцам и (рис. 3.5).

Следует имет ь в виду, что пальпаци я Щ Ж являетс я недос таточн о точ ны м м етодом оценк и размеро в и структур ы Щ Ж — вероятност ь о ш ибочног о закл ю чени я достигае т 30 % и более. Тем не м енее показа­ ние м дл я использовани я более точ ны х м етодов оценк и ф ункци и ЩЖ,

Рис. 3.5. Методы пальпации щитовидной железы

таки х ка к УЗ И, явля ю тс я именн о результаты пальпации. В нас тоя щ е е вре м я наиболе е распространен а класси фи кация, предложенна я ВО З дл я оценк и размеро в энде мич еског о зоба пр и эпиде мио логически х исследования х (табл. 3.1). Э т а класси фи каци я исходит из того, чт о размер ы долей Щ Ж в норм е соответству ю т п о размеру дистально й ф аланг и боль ш ог о пальц а пациента. Е сл и поданны м пальпаци и дол я Щ Ж превы ш ае т это т размер, н о са м а ж елеза н е видн а пр и осмотр е — говоря т о зобе I степени. Е сл и ж елеза видн а пр и осмотр е — говоря т о зобе II степен и (в идимы й зоб). Д остоинствам и это й класси фи каци и явля ю тс я ее простот а и доступность, а так ж е воз можно ст ь срав­ ни т ь данн ы е о распространенност и зоба в разн ы х регионах. Следует имет ь в виду, что эта класси фи каци я создавалас ь преиму щ ественн о дл я эпиде мио логическо й оценк и распространенност и энде мич еског о зоба.

Табл. 3.1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)

Лабораторные методы

О сновн ы м м етодо м оценк и ф ункци и Щ Ж являетс я определени е уровн я ТТГ. Б е з определени я уровн я ТТ Г п о совре м енн ы м представ­ ления м оценк а ф ункци и Щ Ж в боль ш инств е случае в некоррек т на. П р и обнару ж ени и повы ш енног о уровн я ТТ Г исследовани е дополня ­ ется определение м уровн я Т4, пр и сни ж енно м уровн я ТТ Г — Т 4 и ТЗ (рис. 3.6). Ч аст о практикуемо е на з начени е сразу трех гор мон альн ы х тесто в (ТТГ, Т 4 и ТЗ) дл я диагностик и заболева ни й Щ Ж (ил и конт­ рол я э фф ективност и их лечения) являетс я явн о избыточны м и зна­ чительн о повы ш ае т стои мо ст ь обследования.

П родукци я ТТ Г гипо фи зо м и Т 4 Щ Ж находя тс я в отрицательно й логари фми ческо й зависи мо сти. Д ругим и слова ми, пр и миним аль -

Рис. 3.6. Оценка функции щитовидной железы

но м изменени и уровн я продукци и тиреоид ны х гор моно в происходи т мно гократ но е противоположно е изменени е уровн я ТТГ. Э т а законо­ м ерност ь ле жи т в основ е в ы делени я та к на з ы вае мы х субклинических нарушений функции Щ Ж, под котор ым и подразумева ю т изолиро­ ванно е изменени е уровн я ТТ Г пр и нормально м уровн е тиреоид ны х гормоно в. Субклинический гипотиреоз (миним альна я недос таточ нос т ь ЩЖ) — эт о изолированно е повы ш ени е уровн я ТТ Г пр и нормально м уровн е Т4, а субклинический тиреотоксикоз — сни ж ени е уровн я ТТ Г пр и нормально м уровн е Т 4 и ТЗ. В последне м случае, то есть пр и обна­ ру ж ени и сни ж енног о уровн я ТТГ, ка к указ ы валось, необходим о опре­ делени е обои х тиреоид ны х гор моно в (Т4 и ТЗ), поскольк у воз можн ы ситуации, когда сни ж ени е ТТ Г сопрово ж даетс я нормальны м уровне м Т4, н о повы ш енн ы м ТЗ (ТЗ-тиреотоксикоз), чт о ча щ е встречается пр и мно гоузлово м токсическо м зобе у пожилы х пациентов. В а жн о отметить, чт о ф ак т наличи я ил и отсутстви я клинически х симп то ­ мо в дл я диагностик и субклиническог о нару ш ени я ф ункци и Щ Ж н е имее т з начения: эт и ф ено м ен ы име ю т искл ю чительн о лабораторн ы е критери и диагностики. П о д явным или манифестным гипотиреозом подразумева ю т ситуаци ю, когда наряд у с повы ш енн ы м уровне м ТТ Г определяетс я сни ж ени е уровн я Т4, а под явным или манифестным тиреотоксикозом — ситуаци ю, когда наряд у со сни ж енн ы м уровнем ТТ Г повы ш ен а концентраци я в кров и Т 4 и ТЗ (рис. 3.6).

С овременн ы е м етод ы гор мон альног о исследовани я позволя ю т определят ь об щ и е ф ракци и Т 4 и ТЗ (свободн ы й гор мо н + связанн ый) и отдельн о уровень свободных Т4 и ТЗ О пределени е последни х за ред­ ки м искл ю чение м (пациент ы реанимационн ы х отделений) имее т зна­ чительн о боль ш е е диагностическо е значение. Во -первы х, эт о связан о с тем, чт о именн о свободн ы е тиреоид ны е гор мон ы облада ю т биологи­ ческо й активность ю, а во-вторы х, на их концентраци и не отра ж а ю тс я колебани я уровн я связ ы ва ющ и х белков, котор ы е происходя т пр и целом ряд е заболева ни й и состояний.

О пределени е уровн я тиреоглобулина используетс я дл я мони то ­

ринг а пациентов, получив ш и х комплексну ю терапи ю (т иреоидэ - ктоми я + терапи я, 3, 1) п о повод у в ы сокоди фф еренцированног о рак а Щ Ж. У пациентов, котор ы м б ы л а проведен а полна я аблаци я тиреоид но й тка ни, появлени е (повы ш ение) уровн я тиреоглобули н а в кров и мож е т свидетельствоват ь о рецидив е опухоли.

Д л я диагностик и аутои мм унн ы х заболева ни й Щ Ж используется определени е уровн я различн ы х аутоантител. К классически м антите­ ла м относятс я антител а ктиреоглобулин у (АТ-ТГ) и антител а к тире­ оидно й пероксидаз е (АТ-ТПО). Э т и антител а явля ю тс я суррогатн ы м м аркеро м л ю бо й аутои мм унно й патологи и ЩЖ, т о есть определени е их уровн я не позволяе т ди фф еренцироват ь мно гочисле нны е ауто­ иммунны е заболева ни я ЩЖ. Он и определя ю тс я примерн о у 70—90

% пациенто в с аутои мм унн ы м тиреоидито м, у 75 % пациенто в с бо­ лезнь ю Грейвса и не м енее чем у 10 % здоровы х л ю де й без нару ш ени я ф ункци и ЩЖ. Бол е е специ фи чн ы м исследование м являетс я опре­ делени е антите л к рецептор у ТТ Г (АТ-рТТГ), котор ы е определя ю тс я в боль ш инств е случаев болезн и Грейвса.

О пределени е уровн я кальцитонина используетс я дл я диагностик и м едуллярног о рак а Щ Ж (рак, происходя щ и й и з С -клеток), пр и это м мож ет оцениватьс я его базальн ы й уровен ь и его дина мик а после вве­ дени я таки х сти м уляторов, ка к пентагастри н и гл ю конат кальция.

О пределени е экскреции йода с мочой используетс я в рамка х эпи­ де мио логически х исследовани й дл я оценк и в ы ра ж енност и йодног о де фици т а в то й ил и ино й м естности. В клиническо й практике, то есть дл я диагностик и каких-либ о заболева ни й эт о исследовани е н е используется. И скл ю чени е составля ю т йодиндуцированны е заболе­ вани я ЩЖ, пр и котор ы х дл я подтверждени я ф акт а поступлени я в ор­ га ни зм избытк а йода мож ет б ы т ь оцене н уровен ь йодурии, котор ы й в данно м случае будет з начи тель н о повы ш ен.

Рис. 3.7. Поперечный срез ЩЖ на мониторе ультразвукового аппарата (а) и на схеме (б)

3.2.3. Инструментальные методы

К инструментальны м м етода м обследовани я пациенто в с забо­ левания м и Щ Ж относятс я УЗ И, сцинтигра фи я, пункционна я био­ псия, компь ю тер на я и м агнитно - резонансна я то мо гра фи я, а так­ ж е ря д други х м етодов. Н аиболе е простым, информативным, безо­ пасны м и неинва зив ны м м етодо м исследовани я Щ Ж являетс я УЗ И, позволя ющ е е достаточн о точ н о

определит ь размер ы долей, нали­

чи е и разме р узлов ы х образова - Рис- 3-8- Определение объема Щ Ж ний, особенносте й эхострукту - ПРИ п° м(шщ УЗИ. Объем железы ры (рис. 3.7 а, б). У льтразвуково й равен сумме объемов ее долей, кото- контрол ь су щ ественн о повы ш ае т рые рассчитываются по формуле: информативност ь пункционно й A B C 0,479

биопси и ЩЖ.

О собенност и эхоструктур ы ка к са мо й Щ Ж, та к и обнару ж енн ы х в ней узловы х образовани й в сочетани и сданн ым и други х м етодов исследовани й могут имет ь ва жн о е диагностическо е значение, тем не м енее, са м о по себе УЗ И не позволяе т устанавливат ь морфо ло­ гическу ю структуру в ы явленн ы х изменений. В а жны м вопросо м, н а котор ы й позволяе т ответит ь УЗ И, являетс я оценк а объем а Щ Ж. Д л я расчета объем а дол и Щ Ж определя ю т е е наиболь ш и е размер ы в трех проекциях. П роизведени е полученны х результато в у множ а ю т н а коэ ффици ен т эллипсоидност и (0,479) (рис. 3.8).

У взросл ы х ж ен щ и н объе м Щ Ж в норм е не превы ш ае т 1 8 м л, У взросл ы х м у ж чи н — 25 м л. Таки м образом, зобом ил и патологи­ чески м увеличение м Щ Ж следует считат ь превы ш ени е е е объем а у ж ен щ и н более 18 м л, а у м у ж чи н — более 25 мл по данн ы м УЗ И (табл. 3.2). Е дин ы е подходы к оценк е объем а Щ Ж у детей в нас тоя щ е е вре м я отсутствую т. Н аиболе е прост о использоват ь ориентировочн ы е возрастн ы е норма тив ы; в эпиде мио логически х исследованиях, ка к правило, принят о использовани е норма тивов, в котор ы х учит ы ваетс я пло щ ад ь поверхност и тела ребенка.

Табл. 3.2. Оценка объема щитовидной железы с учетом возраста

Е сл и гор мон ально е исследовани е оценивае т ф ункци ю Щ Ж, а пальпаци я и УЗ И — ее структуру, т о сцинтиграфия Щ Ж позволяе т получит ь ее морфоф ункциональну ю характеристику, в частности, оценит ь дв а основн ы х параметра: захват радио ф ар мпр епарат а и его распределени е в Щ Ж. С обственн о дл я оценк и размера, в ы явлени я структурн ы х изменени й (наличи е узлов) и ф ункци и Щ Ж сцинти­ гра фи я м алоин ф ормативна. Д л я сцинтигра фи и Щ Ж наиболе е часто используетс я изото п тех неци я 99тТс-пертех не та т (99тТс), котор ы й представляе т собо й моно валентн ы й анион, подобн о йодид у активн о захват ы ва ющ ийс я ЩЖ, но в отличи е от йода не подверга ющ ийс я

т

органи фи кации. К оротки й период полураспад а " Т с (6 ч) наряд у

с не з начи тель ны м погло щ ение м изотоп а Щ Ж з начи тель н о у м ень ш ае т

т

дозу облучения. " Т с вводя т внутривенн о и производя т исследовани е

практическ и сразу после введени я изотопа. О сновн ым и показаниям и

т

к проведени ю сцинтигра фи и с " Т с явля ю тся:

• ди фф еренциальна я диагностик а различн ы х патогенетичес ­ ки х варианто в тиреотоксикоза: истинно й гипер ф ункци и Щ Ж (болезн ь Грейвса, ф ункциональна я автоно ми я Щ Ж) и деструк­ тив но г о тиреотоксикоз а (послеродовы й тиреоидит, подост - р ы й тиреоидит, а мио дарон-индуцированн ы й тиреотоксико з

2 типа). В перво м случа е пр и сцинтигра фи и будет определять­

т

ся повы ш ени е захват а " Т с (рис. 3.9 а), а во второ м — его сни­

ж ени е ил и полно е отсутстви е (рис. 3.9 б);

диагностик а компенсированно й (на ф он е эутиреоза) иде - компенсированно й (при тиреотоксикозе) ф ункционально й автоно ми и ЩЖ. П о этом у показани ю исследовани е ча щ е всего проводитс я пр и узлово м и мно гоузлово м зобе.

Рис. 3.9. Сцинтиграфия ЩЖ с 99т Тс. Обведенные участки соответствуют узловым образованиям, выявленным при УЗИ:

а — диффузное усиление захвата "

т Т с при болезни Грейвса;

б — диффузное снижение захвата 99т Тс при деструктивном тиреотокси­ козе (подострый тиреоидит);

в — «горячий» узел левой доли ЩЖ в сочетании со снижением захвата

99т Тс оставшейся ЩЖ (узловой токсический зоб);

г — «холодный» узел правой доли ЩЖ (узловой эутиреоидный коллоид­ ный пролиферирующий зоб)

П р и диагностик е ф ункционально й автоно ми и Щ Ж в ы деля ю т несколько сцинтигра фи чески х характеристи к узловых образований.

«Горячий», ил и автоно мн о ф ункциониру ющ и й узел, диагностиру -

ется в тех случаях, когда область ЩЖ, определяемая при УЗИ как узел, накапливае т больш е изотопа, чем нормальна я тка н ь (рис. 3.9 в). Н акоплени е изотопа в тка ни, окруж ающ ей узел, может б ы т ь либ о сни ж енн ым, либ о полностью подавленным; при этом визуализируется только гипер ф ункциониру ющ и й узел. «Теплые» узлы имею т такой ж е уровен ь накоплени я изотопа, ка к и окру ж а ющ а я тка нь. «Холодные» узл ы определяю тся как де ф ект ы накоплени я изотопа на сцинтигра м - ме (рис. 3.9 г). В ф ункционально м отно ш ени и он и имею т нормальну ю ил и пониженну ю активность. С цинтиграфи я Щ Ж н е позволяет сде­ лать заклю чение о морфо логи и узловых образований: наиболее ценн а в этом план е то нкои голь на я биопсия. «Холодные» узлы оказ ы ва ю тс я злокачественным и опухолям и примерн о в 5—8 % случаев, «горячие» узлы — искл ю чительн о редко.

Н аряд у с " т Т с дл я сцинтигра фи и Щ Ж используетс я два изотоп а

йода: |311 и,2 3 1. И з-за относительн о боль ш о й лучево й на грузк и идо - статочн о боль ш ог о периода полураспад а использовани е 1311 ограни­ чиваетс я ситуация ми, когда на основани и показателе й его захвата и эли мин аци и и з Щ Ж рассчит ы ваетс я лечебна я доза этого ж е изотоп а (те рапи я 1311 токсическог о зоба и рак а ЩЖ). К ром е того, он может применятьс я дл я визуализаци и ф ункциониру ющ их, н е потеряв ш и х способност ь захват ы ват ь йод, м етастазо в в ы сокоди фф еренцирован - ного рак а Щ Ж. С это й цель ю з начи тель н о удобнее использоват ь 123 1, поскольк у сцинтигра фи ю в данно м случае можн о проводит ь спустя неболь ш о й период вре м ен и после введени я изотопа.

П оскольк у в отличи е от 99тТ с изотоп ы йода подверга ю тс я органи - фи кации, он и не за м ени м ы дл я этиологическо й диагностик и врож­ денног о гипотиреоза, связанног о с де ф екта м и органи фи каци и йода. К ром е того, изотоп ы йода могут использоватьс я дл я визуализаци и эктопированно й тка н и ЩЖ.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) Щ Ж показан а пр и всех пальпируемы х узловы х образованиях, а так ж е пр и образованиях, превы ш а ющ и х (по данн ы м УЗ И) в диа м етр е 1 см. П р и узловы х обра­ зова ния х м ень ш ег о размер а Т А Б может б ы т ь показан а в том случае, есл и име ю тс я подозрительны е н а ра к Щ Ж эхогра фи чески е призна­ ки. О сновно е на з начени е Т А Б — ди фф еренциальна я диагностик а заболева ний, протека ющ и х с узлов ы м зобо м. П роведени е Т А Б под ультразвуков ы м контроле м з начи тель н о повы ш ае т информативност ь исследования, особенн о в случае кистозн ы х и неболь ш и х по диа м етр у узловы х образований. Следует отметить, что за ТА Б следует цитоло­ гическое, а не гистологическо е исследование, то есть изучение разроз­ ненны х груп п клеток, а не среза ЩЖ.

Из дополнительн ы х методов исследовани я в диагностик е заболева­ ни й Щ Ж могут использоваться М Р Т и КТ. П оказани я дл я ни х ограни­ чива ю тс я достаточн о редким и случая ми, когда необходим о визуализи­ ровать крупн ы й загруди нны й зоб, сдавлива ющ и й орган ы средостенья. В данно м случае значи тель н о более информативн а МРТ. К ром е того, она может использоваться дл я диагностик и и оценк и э фф ективност и лечени я эндокринно й о ф таль моп атии. С реди инструментальны х мето­ дов исследовани я не потеряла своего з начени я рентгенография органов ш еи (трахеи, пищ евода) и загруди нно г о пространств а с контрастирова­ ние м пи щ евод а барием. Д анно е исследование показан о пр и подозрени и на с м е щ ени е трахеи при зобе значи тель но г о размера.