/. Эутиреоидный зоб
1. Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов 2. Зоб, обусловленный зобогенными веществами
//. Тиреоидная неоплазия
1. Доброкачественные опухоли
2. Злокачественные опухоли
///. Тиреоидиты
Щ Ж относитс я к гипо фи ззависи мы м ж елеза м, недос таточ нос т ь котор ы х подразделяетс я на первичну ю и вторичну ю. П о д первич ным гипотиреозом подразумева ю т де фици т тиреоид ны х гор моно в в организме, обусловленн ы й патологие й (разру ш ение м, удаление м) са мо й Щ Ж, а под вторичным гипотиреозом — де фици т тиреоид ны х гор моно в, обусловленн ы й сни ж ение м (отсутствием) тро фи чески х и секреторн ы х э фф екто в ТТ Г н а Щ Ж (г ипоталамо-гипофизарны й гипотиреоз).
П о д зобом (струмой), ка к указ ы валось, подразумеваетс я увеличе ни е объем а Щ Ж в ыш е установленн ы х норма тиво в (18 мл — у жен щ ин, 25 мл — у м у ж чин). По м акроскопическо й характеристик е он подразделяетс я на диффузный (увел ичен а вся Щ Ж), узловой, много узловой (два и более узловы х образования) и смешанный (сочетани е
3.3. Классификация заболеванийщитовиднойжелезы 8 9
об щ ег о увеличени я Щ Ж с наличие м одног о ил и нескольки х узлов ы х образований). П о ф ункционально м у состояни ю Щ Ж зо б б ы вае т эутиреоидн ым, токсически м и протека ющ и м с о сни ж ение м функ ци и ЩЖ.
Н ес мо тр я на всю простот у и логик у класси фи каци и заболева ни й ЩЖ, котора я приведен а в табл. 3.3, он а имее т ряд недос татков. О сновно й из ни х закл ю чаетс я в том, что при большинстве заболеваний функция Щ Ж не является постоянной. Э т о относитс я ко всем заболе вания м ЩЖ, протека ющ и м с деструктивн ы м тиреотоксикозо м. П р и хроническо м аутои мм унно м тиреоидит е то й ил и ино й длительнос ти эутиреоидна я ф аз а может зако нчи тьс я субклинически м, а затем явн ы м гипотиреозо м. П р и мно гоузлово м зобе в регионах йодного де фици т а п о мере нарас та ни я ф ункционально й автоно ми и тироци - тов эутирео з постепенн о с м еняетс я тиреотоксикозо м. В связи с эти м, в нас тоя щ е е вре м я целесообразне е подразделят ь заболева ни я Щ Ж в зависи мо ст и от их этиологи и (табл. 3.4).
|
|
К первой групп е относитс я достаточн о мно г о аутои мм унн ы х забо левани й ЩЖ. П о своей об щ е й популяционно й распространенност и он и за нима ю т первое м есто в ряд у друго й аутои мм унно й патологи и человека. Еще ча щ е встреча ю тс я доброкачественн ы е гиперпласти чески е процесс ы ЩЖ, к котор ы м относятс я различн ы е ф орм ы кол лоидног о пролифериру ющ ег о зоба. Н аиболе е часто ф ормировани ю зоба способству ю т различн ы е зобоге нны е ф актор ы, са мы м распро страненн ы м сред и котор ы х являетс я де фици т поступлени я йод а в организ м и ЩЖ. Здесь следует отметит ь уникальну ю особенност ь тиреоид но й патологи и в целом: спектр, распространенност ь и про гноз боль ш инств а заболева ни й Щ Ж будет в о мно го м зависет ь о того, в регион е с каки м потребление м йода (недос таточ ным, нормальным, избыточным) проживае т пациент.
Табл. 3. 4. Этиологическая классификация заболеваний ЩЖ
I. Аутоиммунные тиреопатии
1. Болезнь Грейвса
1.1. Изолированная тиреопатия
1.2. С экстратиреоидными проявлениями (эндокринная офтальмо- патия)
2. Аутоиммунный тиреоидит
2.1. Хронический
2.2. Транзиторный
2.2.1. Безболевой («молчащий»)
|
|
2.2.2. Послеродовый
2.2.3. Цитокин-индуцированный
II. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб*
1. Диффузный эутиреоидный зоб
2. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб
2.1. Без функциональной автономии
2.2. С функциональной автономией
III. Инфекционные тиреопатии
1. Подострый тиреоидит
2. Острый гнойный тиреоидит 3. Специфические тиреоидиты
IV. Опухоли
1. Доброкачественные
2. Злокачественные
V. Врожденные (наследственные) тиреопатии
VI. Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем
* Э т у групп у заболевани й можн о боле е академичн о обозначить, как доброкачествен ны е г иперпластически е процесс ы в Щ Ж.
И нфекционны е тиреопатии, з а искл ю чение м подострого тиреои - дита, этиологи я которог о д о конц а н е в ы яснена, встреча ю тс я относи тель н о редко, ка к и в целом инфекционны е заболева ни я всех эндок ринн ы х ж елез. К отдельн ы м категория м заболева ни й Щ Ж относятс я опухоли, котор ы е з начи тель н о отлича ю тс я по морфо логи и и прогно зу, и вро ж денн ы е (наследс твенные) заболева ния, дл я части котор ы х на сегодня ш ни й ден ь уже известн а непосредс тве нна я причин а раз вития.
БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА
Болезнь Грейвса (БГ, болезн ь Базедова, ди фф узн ы й токсически й зоб) — систе мно е аутои мм унно е заболева ние, развива ющ еес я вследстви е в ы работк и антите л к рецептор у тиреотороп но г о гормон а (ТТГ), кли ническ и проявля ющ еес я поражение м Щ Ж с развитие м синдро м а тиреотоксикоз а в сочетани и с экстратиреоидно й патологией: эндок ринно й о ф таль моп атией, претибиалъно й мик седе мой, акропатие й (табл. 3.5). Вп ервы е заболева ни е б ы л о описан о в 1825 г. К алебо м П арри, в 1835 г. — Робер то м Грейвсом, а в 1840 г. — К арло м ф о н Б азедов ым.
|
|
Табл. 3.5. Болезнь Грейвса
| Э тиологи я | Н еизвестна; ассоциаци я с гаплот ипам и H LA - DR 3, HLA- DQAP 0501; протективн ы й гаплотип: H LA - DQAP 070 1 |
| П атогене з | Вы работка стимулиру ющ и х антител к рецептору ТТ Г с развитием синдром а тиреотоксикоз а и воспалительны ми изменениям и в ретробульбарно й клетчатке |
| Э пидемиологи я | Ж ен ш ин ы боле ю т в 10 раз чаще, в боль ш инств е случаев между 20 и 50 годами. Р аспространенност ь тиреотоксико за в целом в регион е с нормальн ы м потребление м йода — 2 % ж ен щ ин; частота новых случаев БГ: 3 на 1000 ж ен щ и н в год |
| О сновн ы е клинически е проявлени я | Тахика рдия, суправентрикулярн ы е аритмии, сердечная недостаточность, похудени е н а ф он е пов ыш енног о аппе тита, мы ш ечна я слабость, тремор, потливость, раздражи тельность, плаксивость, глазные симптом ы тиреотокси коза, эндокринна я оф тальмопати я |
| Д иа гност ик а | TTrl, T4 и ТЗ Т, эндокринна я о ф тальмопатия, ди фф узно е увеличени е объем а Щ Ж, ди фф узно е усилени е захвата 99 m j c п о да Н н ы м сцинтигра фи и Щ Ж, антител а к рецеп тору ттгТ |
| Д ифференциаль ная диагностик а | Д руги е заболевания, протека ющ и е с тиреотоксикозо м |
| Л ечени е | Ти реостатическа я терапи я (тиама зол, пропилтиоура - цил); радикальн ы е методы: тиреоидэктоми я (предельн о субтотальна я резекци я Щ Ж), терапи я |
| П рогно з | Бл агоприятны й при дости ж ени и стойког о эутиреоза. В ероятност ь излечени я посл е курса тиреостатическо й терапи и — 25— 50 %. П остоянна я заместительна я терапи я препаратам и тиреоидн ы х гормонов посл е применени я радикальн ы х методов |
В Росси и в качестве синони м а тер мин а БГ до последнего вре м ен и традицио нн о используется тер ми н диффузный токсический зоб, кото р ы й не ли ш е н ряд а су щ ественн ы х недос татков. Во -первы х, он харак теризует ли ш ь м акроскопическо е {диффузный зоб) и ф ункционально е (токсический) изменени е ЩЖ, которо е н е являетс я облигатн ы м дл я БГ: с одно й сторон ы, увеличени я ж елезы мож ет не б ы ть, с другой, о н мож ет б ы т ь н е ди фф узн ым. К ром е того, ди фф узно е увеличени е Щ Ж в сочетани и с тиреотоксикозо м мож ет имет ь м есто пр и други х е е заболева ниях. И спользовани е более ш ироког о тер мин а «болезнь», а не прост о токсически й зоб, более оправдано, поскольк у он в боль ш е й мере подчеркивае т систе мно ст ь аутои мм унног о процесса. К ром е того, во всем мир е традицио нн о используетс я и узнаетс я именн о тер ми н БГ, а в немецко -говоря щ и х страна х — болезн ь Базедова.
Этиология
Б Г являетс я м ульти ф акторн ы м заболева нием, пр и которо м генети чески е особенност и иммунног о реагировани я реализу ю тс я н а ф он е действи я ф акторо в окру ж а ющ е й среды. Н аряд у с этническ и ассо циированно й ге не тическо й предрасположенность ю (носи тельств о гаплотипо в HL A - B 8, - DR 3 и -DQA 1*0501 у европейцев), в патогенезе Б Г определенно е з начени е придаетс я психосоциальны м исредо - в ы м ф актора м. Эм оциональн ы е стрессорн ы е и экзогенн ы е ф актор ы, таки е ка к курение, могут способствоват ь реализаци и ге не тическо й предрасположенност и к БГ. К урени е повы ш ае т рис к развити я БГ в 1,9 раза, а развити я эндокринно й о ф таль моп ати и пр и уже име ющ ейс я БГ — в 7,7 раза. БГ в ряде случае в сочетается с други м и аутоиммун ным и эндокринн ым и заболева ниям и (сахарны й диабе т 1 типа, пер вичн ы й гипокортициз м); тако е сочетани е принят о обозначат ь ка к аутоиммунный полигландулярный синдром II типа (см. п. 9.1.2).
В результате нару ш ени я иммунологическо й толера н т нос ти, ауто- реактивн ы е ли мфоци т ы (CD 4 + и CD 8 + Т-ли мфоци т ы, В -ли мфоци - ты) пр и участи и адгезивн ы х молекул (ICA M - 1, 1САМ-2, Е -селекти н, V CA M - 1, LFA-1, LFA-3, CD 44) инфильтриру ю т паренхим у ЩЖ, где распозна ю т ря д антигенов, котор ы е презентиру ю тс я дендридн ым и клетками, м акро ф ага м и и В -ли мфоци та ми. В дальней ш е м цитокин ы и сигнальн ы е мо лекул ы иницииру ю т антигенспеци фи ческу ю сти м уляци ю В -лимфоци тов, в результате чего начинае тс я продукци я специ фи чески х иммуноглобулино в проти в различн ы х компоненто в тироцитов. В патогенезе БГ основно е значени е придаетс я образова ни ю стимулирующих антител к рецептору ТТ Г (АТ-рТТГ) (рис. 3.10).
Рис. ЗЛО. Этиология и патогенез болезни Грейвса
В отличи е от боль ш инств а други х аутои мм унн ы х заболева ни й пр и БГ происходи т не разру ш ение, а сти м уляци я органа-ми ш ени. В данно м случае аутоантител а в ы рабат ы ва ю тс я к ф рагмент у рецеп тор а ТТГ, котор ы й находи тс я на м е мбр ан е тироцитов. В результате взаи мо действи я с антитело м это т рецепто р приходи т в активно е состояние, запуска я пострецепторны й каска д синтез а тиреоид ны х гор моно в (тиреотоксикоз) и, кром е того, сти м улиру я гипертро фи ю тироцито в (увел ичени е ЩЖ). П о н е вполн е понятны м причина м сен сибилизированн ы е к антигена м Щ Ж Т-ли мфоци т ы инфильтриру ю т и в ы з ы ва ю т иммунно е воспалени е в ряде други х структур, таки х ка к ретробульбарна я клетчатк а (э ндокринна я о ф таль моп атия), клетчатк а передней поверхност и голе н и (претибиальна я мик седе м а).
Патогенез
К линическ и наиболе е з начимы м синдро мом, развива ющ имс я пр и Б Г вследстви е гиперсти м уляци и Щ Ж антитела м и к рецептор у ТТГ, являетс я тиреотоксикоз. П атогене з изменени й с о сторон ы орга но в и систе м, развива ющ ихс я пр и тиреотоксикозе, закл ю чаетс я в з начи тель но м повы ш ени и уровн я основног о обмена, которо е с о вре м ене м приводи т к дистро фи чески м изменениям. С а мым и чувс твитель ным и к тиреотоксикоз у структура ми, в котор ы х наиболе е
в ы сок а плотност ь рецепторо в ктиреоидн ы м гор мон а м, явля ю тс я сердечно-сосудиста я (особенн о миок ар д предсердий) и нервна я систе мы.
Эпидемиология
В регионах с нормальны м потребление м йода БГ являетс я наиболе е част ы м заболева ние м в но зологическо й структур е синдро м а тирео токсикоз а (если не принимат ь в расчет заболева ния, протека ющ и е с тра н зитор ны м тиреотоксикозо м, таки е ка к послеродовы й тиреои ди т и др.). В регионах различно й в ы ра ж енност и йодного де фици т а по распространенност и в популяци и с БГ конкурируе т ф ункциональна я автоно ми я Щ Ж (см. п. 3.9.2). Распрос тра неннос т ь тиреотоксикоз а в целом в регион е с нормальны м потребление м йода достигае т 2 % среди ж ен щ ин; частота новы х случаев БГ — 3 на 1000 ж ен щ и н в год. Ж ен щ ин ы болею т в 8-10 раз чащ е, в боль ш инств е случаев меж ду 30 и 50 года ми. Заболеваемость БГ одинаков а среди представителе й евро пейско й и азиатско й рас ы, но ниж е среди не гроид но й расы. У детей и пожилы х л ю де й заболева ни е встречается достаточн о редко.
Клинические проявления
Д л я БГ, в боль ш инств е случаев, характере н относительн о коротки й ана мн ез: первы е си мп то м ы об ы чн о появля ю тс я з а 4- 6 м есяце в д о обра щ ени я к врачу и постановк и диагноза. К а к правило, кл ю чев ы е ж алоб ы связан ы с изменениям и со сторон ы сердечно-сосудисто й сис те мы, та к на з ы вае мы м катаболически м синдро мо м и эндокринно й о ф таль моп атие й (см. п. 3.5).
О сновн ы м си мп то мо м со сторон ы сердечно-сосудистой системы являетс я тахикарди я и достаточн о в ы ра ж енн ы е о щ у щ ени я сердце биений. Тиреотоксико з сопрово ж даетс я дилатацие й резистивн ы х артериол и децентрализацие й кровообра щ ения. С одно й сторон ы эт о приводи т к тому, что пациент ы могут о щ у щ ат ь сердцебиени я не толь ко в грудной клетке, но и голове, руках, жи воте. С друго й сторон ы, гиперки не тическо е состояни е сердц а (вы сокая ЧСС) в сочетани и с де централизацие й кровообра щ ени я приводи т к повы ш ени ю пульсовог о давлени я (разниц а между систолически м и диастолически м АД). ЧС С в поко е пр и синусово й тахикардии, обусловленно й тиреотоксикозо м, может достигат ь 120 - 130 ударов в минуту.
П ри длительн о су щ еству ющ е м тиреотоксикозе, особенн о у пожи л ы х пациентов, развива ю тс я в ы ра ж енн ы е дистро фи чески е измене ни я в миок арде, част ы м проявление м которы х явля ю тс я суправен -
трикуляр ны е нару ш ени я ритма, а именн о фи брилляци я (м ерцание) предсердий. Э т о осло жн ени е тиреотоксикоз а достаточн о редк о раз виваетс я у пациенто в мо лож е 50 лет. Д альней ш е е прогрессирова в ни е миок ардиодистро фи и приводи т к развити ю изменени й миок ард а ж елудочко в и застой но й сердечно й недос таточ нос ти.
К а к правило, в ы ра ж е н катаболический синдром, проявля ющ ийс я прогрессиру ющ и м похудением (поро й на 10 - 15 кг и более, особенн о у ли ц с исходны м избытко м веса) на ф он е нарас та ющ е й слабост и и по в ыш енног о аппетита. К о ж а больн ы х горячая, иногда имеетс я выра ж енн ы й гипергидроз. Х арактерн о чувств о ж ара, пациент ы н е м ерзну т пр и достаточн о ни зко й те мп ератур е в поме щ ении. У неко тор ы х паци енто в (особенн о в пожило м возрасте) мож ет б ы т ь в ы явле н вечерни й суб ф ебрилитет.
И з м енени я со сторон ы нервной системы характеризу ю тс я психи ческо й лабильность ю: эпизод ы агрессивности, возбу ж дения, хаотич но й непродук тив но й деятельност и с м еня ю тс я плаксивость ю, асте ние й (раздра жи тель на я слабость). М но ги е пациент ы некри тич н ы к своем у состояни ю и пыта ю тс я сохранит ь активн ы й обра з жи з н и н а ф он е достаточн о тяж елог о со м атическог о состояния. Д лительн о су щ еству ющ и й тиреотоксико з сопрово ж даетс я стойки м и измене ниям и психик и и личност и пациента. Ч аст ым, н о неспецифичны м си мп то мо м тиреотоксикоз а являетс я м елки й тре мор: м елка я дро ж ь пальце в в ы тя ну т ы х ру к в ы являетс я у боль ш инств а пациентов. П р и тя ж ело м тиретоксикоз е тре мо р мож ет определятьс я во всем теле и да ж е затруд ня т ь реч ь пациента.
Д л я тиреотоксикоз а характерн ы мыш ечна я слабост ь и ум еньш е ни е объем а м ускулатур ы, особенн о проксимальны х мыш ц ру к и ног. И но гд а развиваетс я достаточн о в ы ра ж енна я миопатия. В есьм а ред ки м осло жн ение м (в озмо жн о проявление м БГ) являетс я тиреотокси- неский гипокалиемический периодический паралич, котор ы й проявляетс я периодическ и возника ющ им и резким и приступам и мыш ечно й сла бости. П р и лабораторно м исследовани и в ы являетс я гипокалие мия, повы ш ени е уровн я КФК. Ч а щ е встречаетс я у представителе й азиат ско й рас ы.
И н те нсификаци я костно й резорбци и приводи т к развити ю син дрома остеопении, а сам тиреотоксико з рассматриваетс я ка к оди н из наиболе е ва жны х ф акторо в риск а остеопороза. Ч аст ым и ж алоба м и пациенто в явля ю тс я в ып адени е волос, ло мко ст ь но гтей.
И з м енени я со сторон ы желудочно-кишечного тракта развива ю тс я достаточн о редко. У пожилы х пациенто в в ряде случаев мож ет б ы т ь
диарея. П р и длительн о су щ еству ющ е м тя ж ело м тиреотоксикоз е могут развиватьс я дистро фи чески е изменени я в печен и (т иреотоксически й гепатоз).
Н ару ш ени я м енструальног о цикл а встреча ю тс я достаточн о редко. В отличи е от гипотиреоза, тиреотоксико з у м еренно й в ы ра ж енност и может не сопрово ж датьс я сни ж ение м фертильности и не искл ю чае т воз можно ст и нас тупле ни я беременности. Ан тител а к рецептор у ТТ Г проника ю т через плаценту, в связи с чем у детей, ро ж денн ы х (1 %) от ж ен щ и н с БГ (иногда спустя годы после проведенног о радикальног о лечения), мож ет развитьс я тра н зитор ны й неона таль ны й тиреоток сикоз. У м у ж чи н тиреотоксико з достаточн о часто сопрово ж даетс я эректильно й дис ф ункцией.
П р и тя ж ело м тиреотоксикоз е уряд а пациенто в в ы ра ж ен ы симп
то м ы тиреоге нно й (относительной) надпочечниковой недостаточности, котору ю необходим о ди фф еренцироват ь от истинной. К уже перечис ленн ы м си мп то м а м добавля ю тс я гиперпиг м ентаци я ко жи, откр ы т ы х частей тела (симптом Еллинека), артериальна я гипоте н зия.
В боль ш инств е случае в пр и БГ происходи т увеличение размеров Щ Ж, которое, ка к правило, имее т ди фф узн ы й характер. Н ередк о ж елез а увеличен а з начи тель но. В ряд е случае в на д Щ Ж можн о в ы слу ш ат ь систолически й ш у м. Тем н е м ене е зо б н е являетс я облигатн ы м си мп то мо м БГ, поскольк у о н отсутствуе т не м енее чем у 25—30 % пациентов.
К л ю чево е значени е в диагностик е БГ име ю т изменени я со сторон ы глаз, котор ы е обсуждаются вп 3.5 и являются своеобразной «визыт-
Рис. 3.11. Внешний вид пациентов с болезнью Грейвса (а, б)
Рис. 3.12. Претибиальная микседема (а, б)
ной картонкой» БГ, т.е. их обнару ж ени е у пациент а с тиреотоксикозо м практическ и однозначн о свидетельствует именн о о БГ, а не о друго м заболева нии. О чен ь часто благодар я наличи ю в ы ра ж енно й о ф таль - моп ати и в сочетани и с си мп то м а м и тиреотоксикоз а диагно з БГ оче виде н уже пр и осмотр е пациент а (рис. 3.11).
Д руги м редки м (менее 1 % случаев), ассоциированн ы м с БГ, забо левание м являетс я претибиальна я мик седе м а (рис. 3.12). П атогене з поражени я клетчатк и претибиально й области, вероятно, аналогиче н таково м у пр и ЭО П (см. п. 3.5). К о ж а передне й поверхност и голен и становитс я отечной, уплотненной, пурпурно-красног о цвет а («апель синова я корка»), часто сопрово ж даетс я эрите мо й и зудом.
К линическа я картин а тиреотоксикоз а мож ет имет ь отклонени я от классическог о варианта. Так, есл и у мо лод ы х БГ характеризуетс я развернуто й клиническо й картиной, у пожилы х пациенто в ее тече ни е зачасту ю олиго - ил и да ж е моно си мп то мно е (нару ш ени е ритм а сердца, суб ф ебрилитет). П р и та к на з ы вае мо м «апатическом » вариант е тече ни я БГ, котор ы й встречается у пожилы х пациентов, клинически е проявлени я вкл ю ча ю т потер ю аппетита, депресси ю, гиподи нами ю.
В есьма редки м осло жн ение м Б Г (крайн е редк о други х заболева ний, протека ющ и х с тиреотоксикозо м) являетс я тиреотоксический криз, патогене з которог о не вполн е понятен, т.к. кри з мож ет разви ваться и без запредель но г о повы ш ени я уровн я тиреоид ны х гормо но в в крови. П ричино й тиреотоксическог о криз а могут оказатьс я
сопутству ющ и е Б Г остр ы е инфекционны е заболева ния, проведени е оперативног о вм еш ательств а или терапи и радиоактивн ы м йодом на ф он е в ы ра ж енног о тиреотоксикоза, отмен а тиреостатическо й тера пии, введение пациент у контрастног о йодсодержа щ ег о препарата. К линически е проявлени я тиреотоксическог о криз а вкл ю ча ю т резкое утя ж елени е си мп то мо в тиреотоксикоза, гипертер мию, спутанност ь сознания, тош но ту, рвоту, иногда диаре ю. Регистрируется синусова я тахикарди я св ыш е 120 уд/ мин. Н ередк о отмечается м ерцательна я арит мия, вы сокое пульсово е давлени е с последу ющ е й в ы ра ж енно й гипото нией. В клиническо й картин е может до миниро ват ь сердечная недос таточнос ть, респираторн ы й дистресс-синдро м. Н ередк о выра ж ен ы проявлени я относительно й надпочечниково й недос таточнос т и в виде гиперпиг м ентаци и ко жи. К о жны е покров ы могут б ы т ь ж е ту ш н ы вследствие развити я токсическог о гепатоза. П ри лабораторно м исследовани и может в ы являтьс я лейкоцито з (даже при отсутстви и сопутству ющ е й инфекции), у м еренна я гиперкальцие мия, повыше ние уровн я щ елочно й ф ос ф атаз ы. См ертност ь при тиреотоксическо м кризе достигае т 30-5 0 %.
Д иа гност ик а
К диагностическим критериям БГ относят:
1. Л абораторн о подтвержденны й тиреотоксико з (TTri, Т4 и/или ТЗ Т).
2. Эн докринну ю о ф таль моп ати ю (60— 80 % случаев).
3.. Д иффузно е увеличени е объем а Щ Ж (60-70 %).
|
5.. П ов ыш енн ы й уровен ь антите л к рецептору ТТГ.
На первом этап е диагностик и БГ необходим о подтвердить, что име ющ аяс я у пациент а клиническа я си мп то м атик а (тах икардия, похуде ние, тремор) обусловлена синдро мо м тиреотоксикоза. С это й целью проводя т гор мон ально е исследование, которо е обнару жи вае т сниж е ни е ил и даж е полно е подавлени е уровн я ТТ Г и повы ш ени е уровней Т 4 и/или ТЗ. Д альней ш а я диагностик а направлен а н а ди фф еренци - ровку БГ от други х заболева ний, протека ющ и х с тиреотоксикозо м. П ри наличи и клиническ и в ы ра ж енно й ЭО П диагно з Б Г практическ и очевиден. В ряде случаев пр и отсутстви и явно й ЭО П имеет смы сл осу щ ествит ь е е активн ы й поиск при помо щ и инструментальны х методов (УЗ И и М Р Т-орбит).
УЗИ при БГ, как правило, обнаружи вает ди фф узно е увеличени е Щ Ж и характерну ю дл я всех ее аутои мм унн ы х заболеваний гииоэхоген-
ность. О пределени е объем а Щ Ж помим о всего необходимо дл я выбора метода лечения, та к как прогноз консервативной тиреостатической терапи и при зобе боль ш ого размера достаточн о плохой. Проведение сцинтигра фи и Щ Ж в типич ны х случаях (тиреотоксикоз, ЭО П, диф ф узн ы й зоб, молодой возраст пациента) необя затель но. В менее очевид ны х ситуация х этот метод позволяет ди фф еренцироват ь БГ от заболева ний, протека ющ и х с деструктивн ы м тиреотоксикозо м (послеродовый, подостры й тиреоидит ы и проч.) или от ф ункционально й автоно ми и Щ Ж (многоузловой токсически й зоб с «горячими» узлами).
П ри БГ не менее чем у 70—80 % пациенто в определя ю тс я цирку лиру ющ и е антител а ктиреоидно й пероксидаз е (АТ-ТПО) итиреог - лобулин у (АТ-ТГ), тем не менее, он и неспецифичн ы дл я этого забо левани я и встречаю тся при л ю бо й друго й аутои мм унно й патологи и Щ Ж (аут оиммунн ы й тиреоидит, послеродовы й тиреоидит). В ряде случаев повы ш ени е уровн я АТ-ТПО можн о расцениват ь ка к косвен ны й диагностически й призна к БГ, когда речь идет о ее ди фф еренци ально й диагностик и о т неау тои мм унн ы х заболева ний, протека ющ и х с тиреотоксикозо м (ф ункциональна я автоно ми я ЩЖ). Д остаточн о специ фи чески м тестом дл я диагностик и и ди фф еренциально й диа г нос тик и БГ являетс я определени е уровн я антител к рецептору ТТГ, котор ы м при этом заболева ни и придаетс я основно е патогенетическо е значение. Тем не менее следует учесть, что в ряде случаев эти антител а не в ы явля ю тс я у пациенто в с явно й БГ, что связан о с несоверш енс твом относительн о недавн о появив ш ихс я тест-систем.
Д ифференциальна я диагностик а
Д ифференциальна я диагностик а БГ и заболева ни й со схожей симп то м атикой, протека ющ и х с нормально й ф ункцие й Щ Ж (м ерцани е пред серди й на ф он е атеросклеротическог о кардиосклероза), проста в силу доступност и гор мон альн ы х исследований, котор ы е оценива ю т фун кци ю ЩЖ. О сновн ы е сло жн ост и возника ю т в ди фф еренциально й диагностик е БГ и други х заболева ний, протека ющ и х с тиреотоксико зом. В этом плане, как указ ы валось, боль ш у ю помо щ ь в диагностик е БГ может оказат ь наличи е эндокринно й о ф таль моп атии, которая не встречается при други х заболева ниях.
П р и подостро м тиреоидите, а так ж е други х заболева ниях, проте ка ющ и х с деструктивн ы м тиреотоксикозо м (послеродовый, «молча щ ий» и цитокининдуцированныйтиреоидиты, а мио дарониндуциро ванн ы й тиреотоксико з 2 типа), при сцинтигра фи и Щ Ж определяетс я сни ж ени е или даж е полно е отсутстви е захвата радио ф ар мпр епарата.
К ром е того, подострый тиреоидит характеризуе т ярка я клиническа я картин а (болевой синдро м) и повы ш ени е СОЭ. Функциональная авто номия ЩЖ, клиническ и ча щ е всего представленна я мно гоузлов ы м токсически м зобо м м ани ф естируе т в пожило м возрасте (чащ е после 50— 60 лет); пр и сцинтигра фи и Щ Ж в ы явля ю тс я «горячие» узл ы, отсутству ю т признак и аутои мм унно й патологи и (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТТ).
О пределенны е сло жн ост и могут возникат ь пр и диагностик е Б Г у беременн ы х ж ен щ ин. В норм е во вре м я беременности, котора я сопрово ж даетс я гиперсти м уляцие й Щ Ж преиму щ ественн о з а счет хорионическог о го надо тропи на, у мно ги х ж ен щ и н (около 30 %) про исходит сни ж ени е уровн я ТТ Г ниж е нормы, а у неко тор ы х (2 %) наря ду с эти м происходи т неко торо е повы ш ени е уровн я свободног о Т4. Д ифференцироват ь эту ситуаци ю (транзиторный гестационный гипер- тиреоз) от БГ позволяе т отсутстви е ЭО П и боль ш инств а типич ны х си мп то мо в тиреотоксикоза, а так ж е постепенна я нормали заци я изме ненны х показателе й п о данн ы м дина мич еског о набл ю дения. Следует за м етить, что во вре м я беременност и у всех ж ен щ и н уровен ь об щ ег о Т 4 су щ ественн о превы ш ае т норму, что связан о с повы ш ение м под действие м избытк а эстрогено в уровн я ТСГ. В связи с эти м дл я оценк и ф ункци и Щ Ж в о вре м я беременност и дол ж е н использоватьс я уровен ь свободного Т 4 и ТТГ. Лртифицициалъный (прием пациенто м боль ш и х до з препарато в тиреоид ны х гормонов) тиреотоксико з о т БГ отличае т сни ж ени е накоплени я Р Ф П п о данн ы м сцинтигра фи и и отсутстви е повы ш ени е уровн я тиреоглобули на, свойственно е боль ш инств у забо леваний, сопрово ж да ющ ихс я гипер ф ункцие й ЩЖ.
Л ечени е
С у щ ествуе т тр и метода лечени я Б Г (консервативно е лечени е тире - остатическим и препаратами, хирургическо е лечени е и терапи я l 3 l I), пр и это м ни оди н из ни х не являетс я этиотропн ым. В разн ы х страна х удельн ы й вес использовани я указанн ы х методов лечени я традицион но отличается. Так, в Е вропейски х страна х и в РФ в качестве первич ного метода лечени я наиболе е принят а консервативна я терапи я тире - остатиками, в С Ш А подавля ющ е е боль ш инств о пациенто в получает терапи ю
Консервативная терапи я осу щ ествляетс я пр и помо щ и препарато в тио моч евин ы, к котор ы м относитс я тиамазол (м ерказолил, тирозол,
м етизол) и пропилтиоурацила (ПТУ, пропицил). М еханиз м действи я обоих препарато в закл ю чаетс я в том, что он и активн о накаплива ю тс я в Щ Ж и блокиру ю т синте з тиреоид ны х гор моно в благодаря инги - бировани ю тиреоид но й пероксидазы, котора я осу щ ествляе т присо единени е йода к остатка м тирози н а втиреоглобулине. С у щ еству ю т достаточн о противоречивы е данн ы е о том, что тиа м азо л параллельн о оказ ы вае т неко е иммуномодулиру ющ е е действие, которо е в ряде слу чаев способствует ремисси и заболева ния.
Тиреостатическа я терапи я может на з нача тьс я либ о в план е под готовк и пациент а к други м м етодам лечени я (операция), котор ы е проводятс я на ф он е эутиреоза, либ о в виде курс а тиреостатическо й терапи и продолжительность ю 12—18 м есяцев. Следует подчеркнуть, что н а ф он е прием а тиреостатически х препарато в постепенно е дости ж ени е эутиреоидног о состояни я может б ы т ь достигнут о практическ и у всех пациентов: случаи резистентност и к тиреостатика м явля ю тс я казуистикой.
Д лительну ю (12—18 м есяцев) консервативну ю терапи ю имеет с мы с л планироват ь далек о не у всех пациентов. В первую очередь, реч ь идет о пациента х с у м еренн ы м увеличение м объем а Щ Ж (до 35-4 0 мл); пр и зобе боль ш и х размеро в после отмен ы тиреостатико в неминуем о разовьетс я тиреотоксикоз. К ром е того, консервативну ю терапи ю не следует планироват ь у пациенто в с тя ж ел ым и осло жн ения м и тирео токсикоз а (м ерцательна я арит мия, в ы ра ж енн ы й остеопоро з и др.). П рактическ и бесперспективн о и небе зопас н о дл я пациент а назначе ни е повторны х курсо в лечени я при развити и рецидив а тиреотоксико за спустя 12—18 м есяцев тиреостатическо й терапии.
Е сл и пациент у планируетс я проведени е курс а тиреостатическо й терапии, тио намид ы вначал е на з нача ю тс я в относительн о боль ш и х дозах: 30-4 0 мг тиа м азол а (на 1-2 приема) ил и П Т У — 300-40 0 мг (на 3 приема). На ф он е тако й терапи и спустя 4—6 недел ь у 80— 90 % пациенто в с тиреотоксикозо м средне й тя ж ест и удается достич ь эути реоидног о состояния, первы м признако м которог о являетс я норма лизаци я уровн я свободног о Т 4 иТЗ. Уро вен ь ТТ Г может еш е долго оставатьс я сни ж енн ым. Н а период до дости ж ени я эутиреоза, а зачас ту ю и на более длительн ы й срок, боль ш инств у пациенто в целесооб разн о на з начени е бета-адреноблокаторо в (пропраноло л — 120—180 мг/сут, атенолол — 50—100 мг/сут), котор ы е достаточн о б ы стр о купи рую т мно ги е сердечно-сосудист ы е си мп то м ы тиреотоксикоза. П осле
нормали заци и уровн я свободног о Т 4 доза тиреостатик а сни ж аетс я д о поддержива ющ е й (5—15 мг тиа м азол а вдень). В дальней ш е м возмож но два варианта тиреостатическо й терапии. П ерв ы й вариан т (схема
«блокируй») подразумевае т на з начени е неболь ш о й (5—10 мг/сут тиа мазола) одног о тольк о тиреостатическог о препарата. П ри втором вариант е (схема «блокиру й и зам ещ ай») — сов м естн о с относитель но боль ш е й дозо й тиреостатик а (10 -20 м г тиа м азола) на з начае тс я левотирокси н (L-T4), котор ы й предотвра щ ае т развити е у пациент а м едика м ентозног о гипотиреоза. К ритерие м адекватност и терапи и являетс я стойко е поддержани е нормально г о уровн я Т 4 и ТТ Г (пос ледни й может приходит ь в норм у на протяжени и нескольки х м есяце в от начала лечения).
П оддер жи ва ющ а я терапи я продолжаетс я от 12 до 18 м есяцев. Н а протяжени и всего лечени я у пациент а необходим о проводит ь определени е уровн я лейкоцито в и тро мбоци тов. Редким, но гроз ны м осло жн ение м тио намидо в (как тиа м азола, та к и П Т У) являет ся агранулоцитоз, очен ь редк о — изолированна я тро мбоци топе ния. После окончани я курса лечени я препарат ы отменя ю тся; наиболе е часто рециди в развиваетс я в течение первого года после прекра щ ени я терапии. В ероятность развити я рецидив а даж е среди пациенто в с не боль ш и м исходны м увеличение м Щ Ж достаточн о вы сока и достигае т 70-7 5 %. В случае развити я рецидив а тиреотоксикоза, а так ж е если пациен т исходно н е соответствует критериям, дела ющ и м проведени е
длительно й тиреостатическо й терапи и целесообразным, ему показа н о радикально е лечение: операци я ил и терапи я 1311.
Ц ель ю оперативного лечения, равн о как и терапи и 1311 являетс я уда лени е практическ и всей ЩЖ, с одно й сторон ы обеспечива ющ е е раз вити е послеоперационног о гипотиреоз а (котор ы й достаточн о легк о компенсируется), а с друго й — искл ю ча ющ е е л ю бу ю воз можно ст ь рецидив а тиреотоксикоза. С этой целью рекомендуетс я проведени е тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции Щ Ж (с оставле нием тиреоид но г о остатк а не более 2 мл), котора я с ф ункционально й точк и зре ни я то ж дественн а тиреоидэкто ми и (в том и другом случае исходом являетс я гипотиреоз).
В боль ш инств е стран мир а основна я часть пациенто в с БГ, равн о как и с други м и ф ормам и токсического зоба, в качестве основного метода радикальног о лечени я получает терапи ю радиоактивным 1 3 1 1. Э то связан о с тем, что метод э фф ективен, неинва зиве н, относительн о
недорог, ли ш е н тех осло жн ений, которы е могут развитьс я во врем я операци и на ЩЖ. Е динственн ым и противопоказаниям и к лечени ю l 3 l I явля ю тс я беременност ь и грудное вскар м ливание. В з начимы х количества х 1311 накапливае тс я тольк о в ЩЖ; после попадани я в нее он начинае т распадаться с вы делением бета-частиц, котор ы е имею т длин у пробега около 1—1,5 мм, что обеспечивает локальну ю лучевую деструкци ю тироцитов. С у щ ественно е преиму щ еств о заклю чаетс я вто м, что лечение 1311 можн о проводит ь без предварительно й под готовк и тиреостатика ми. П ри БГ, когда цель ю лечени я являетс я разру ш ени е ЩЖ, терапевтическа я активност ь с учетом объем а ЩЖ, м акси м альног о захвата и вре м ен и полувыведени я 13Ч из Щ Ж рас счит ы ваетс я исходя из предполагаемой погло щ енно й дозы в 200—300 Грей. При э мпирич еско м подходе пациенту без предварительны х дози м етрически х исследовани й при зобе неболь ш ого размера назначае тся около 10 мКи, при зобе боль ш его размера — 15 -30 мКи. Гипо тирео з об ы чн о развивается в течение 4—6 м есяцев после введения 131Г
О б щ а я схема лечени я БГ представлен а на рис. 3.13. Такой подход к лечени ю этого заболева ни я наиболе е приня т в страна х Е вроп ы и в Р Ф. Н аряд у с перечисленным и ф актора м и вы бор варианта лече ни я Б Г могут определят ь как индивидуальны е особенност и пациент а
 |
Рис. 3.13. Схема лечения болезни Грейвса
(очень крупн ы й зоб, сопутству ющ а я патология, планировани е бере м енности), та к и социальн ы е ф актор ы.
О собенност ь лечени я БГ во время беременности заклю чаетс я в том, что тиреостати к (предпочтение отдается ПТУ, котор ы й хуже проникае т через плаценту) назначае тся в миним альн о необходимой дозе (только по схеме «блокируй), которая необходима дл я поддержани я уровн я сво бодного Т 4 на верхней гра ниц е норм ы ил и нескольк о выш е нее. О б ы чн о по мере увеличени я сроков беременности потребность втиреостатик е у м еньш ается и боль ш инств о ж ен щ и н после 25-3 0 недели препарат вообщ е не принимает. Тем не менее у боль ш инств а из ни х после родов (обы чно через 3- 6 месяцев) развивается рециди в заболевания.
Лечение тиреотоксического криза подразумевает интенсивны е мероп рияти я с на значени е боль ш и х дозтиреостатиков. П редпочтение отдает ся П Т У в дозе 200—300 мг ка ж д ы е 6 часов, при нево зможно сти само стоятельного прием а пациенто м — через на зогастраль ны й зонд. Кроме того, назначаю тся р-адреноблокаторы (пропранолол: 160—480 мг в ден ь per os ил и в в/в из расчета 2—5 мг/час), гл ю кокортикоид ы (гидрокорти зон: 50—100 мг каж д ы е 4 часа ил и преднизоло н (60 мг/сут), дезинтокси - кационну ю терапи ю (фи зиологически й раствор, 10 % раствор глюкозы) под контролем ге мо дина мики. Эфф ективн ы м методом лечени я тирео токсического криза являетс я плазмаферез.
П рогно з
П р и отсутстви и лечени я небла гоприят ны й и определяетс я постепен ны м развитие м фи брилляци и предсердий, сердечно й недостаточ нос ти, исто щ ени я (м арантически й тиреотоксикоз). В случае норма лизаци и ф ункци и Щ Ж прогно з тиреотоксическо й кардиомиопати и благоприятн ы й — у боль ш инств а пациенто в происходи т регресс кар - дио м егали и и восстанавливаетс я синусов ы й ритм. В ероятность реци див а тиреотоксикоз а после 12 — 18 -месячного курса тиреостатическо й терапи и — 70-7 5 % пациентов.