Тиреотоксическу ю ф азу всех трех тиреоидито в необходим о ди фф е ренцироват ь о т болезн и Грейвса. Следует за м етить, что последня я достаточн о часто м ани ф естируе т (рецидивирует) именн о в послеро дово м периоде и может б ы т ь индуцирован а на з начение м препара тов интерферона. В а жн ей ш и м ди фф еренциально-диагностически м м етодом, котор ы й позволяе т отличит ь болезн ь Грейвса о т тиреоток сическо й ф аз ы деструктивн ы х А И Т, являетс я сцинтигра фи я Щ Ж, котора я при болезн и Грейвса позволяе т в ы явит ь ди фф узно е усилени е захвата 99тТс, а пр и деструктивн ы х тиреоидита х — сни ж ени е ил и отсутстви е его захвата (рис. 3.25).
О пределенны е сло жн ост и могут возникнут ь пр и ди фф еренци ально й диагностик е болезн и Грейвса и послеродового тиреоидит а у кормя щ и х ж ен щ ин, котор ы м противопоказан о проведени е сцинти гра фи и ЩЖ. В это й ситуаци и помогает дина мич еско е набл ю дение: в случае послеродового тиреоидит а происходи т постепенно е сниж е ни е уровн я тиреоид ны х гормоно в в крови.
Гипо тиреоид ну ю ф азу деструктивн ы х тиреоидито в необходим о ди фф еренцироват ь от стойког о гипотиреоз а в исходе хроническог о А И Т. В это м план е помогает ана мн е з (недавни е род ы, терапи я интер ф ероно м) и дина мич еско е набл ю дени е с попытко й отмен ы назначен но й за м естительно й терапии.
Лечение
В тиреотоксическу ю ф азу на з начени е тиростатико в (тиамазол) не показано, поскольк у гипер ф ункци и Щ Ж при деструктивно м тирео -
Рис. 3.25. Сцинтиграфия щитовидной железы при послеродовом тирео- идите: резкое снижение захвата 99т Тс в сочетании с усиленным захватом слюнными железами
токсикоз е отсутствую т. П р и в ы ра ж енно й сердечно-сосудисто й сим птоматик е на з нача ю т (3-адреноблокаторы. П р и гипотиреоид но й ф аз е на з нача ю т за м естительну ю терапи ю левотироксино м. С пуст я при м ерн о год дела ю т попытк у его отмен ы: в случае, есл и гипотирео з б ы л тра н зитор ным, у пациент а сохранитс я эутиреоз, пр и стойко м гипоти реозе произойде т повы ш ени е уровн я ТТ Г и сни ж ени е Т4.
Прогноз
У ж ен щ и н с послеродовы м тиреоидито м вероятност ь его повторени я после следу ющ е й беременност и составляе т 70 %. П римерн о у 25-3 0 % ж ен щ ин, перенес ш и х послеродовы й тиреоидит, в дальней ш е м разви вается хронически й вариан т А И Т с исходом в стойки й гипотиреоз.
Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит (тиреоиди т Де К ервена, гра нулема тоз ны й тирео идит) — воспалительно е заболева ни е ЩЖ, предположительн о вирус но й этиологии, пр и которо м деструктивн ы й тиреотоксико з сочета ется с болев ы м синдро мо м в област и ш е и и си мп то м атико й острог о инфекционног о заболева ни я (табл. 3.18).
Этиология
П редполо жи тель н о вирусная, поскольк у в о вре м я заболева ни я учас ти пациенто в обнару жи ваетс я повы ш ени е уровн я антите л к вирусам
гриппа, эпиде мич еског о паротита, аденовируса м. К ром е того, подос- тр ы й тиреоиди т част о развиваетс я после инфекци й верхни х дыха тель ны х путей, гриппа, эпиде мич еског о паротита, кори. Д оказан а ге не тическа я предрасположенност ь к развити ю заболева ния. С ред и пациенто в с подостры м тиреоидито м в 30 ра з ча щ е встреча ю тс я носи тел и антиген а HLA-Bw 35.
Табл. 3.18. Подострый тиреоидит
| Этиология | Предположительно вирусная |
| Патогенез | Разрушение фолликулярного эпителия с разви тием деструктивного тиреотоксикоза в сочетании с воспалительными изменениями ЩЖ |
| Эпидемиология | Распространенность неизвестна. Как правило, развивается в возрасте 30—60 лет, чаще у женщин. У детей — казуистика |
| Основные клинические проявления | Боль в области шеи, иррадиирующая в затылок, уши, нижнюю челюсть, усиливающаяся при поворотах головы и пальпации ЩЖ. Симптомы тиреотоксикоза, субфебрилитет |
| Диагностика | Повышение СОЭ (часто значительное); отсутс твие лейкоцитоза, тиреотоксикоз (чаще легкий), «облаковидные» зоны гипоэхогенности при УЗИ, снижение или отсутствие накопления 99тус по данным сцинтиграфии, положительный тест Крайля (выраженный и быстрый эффект от тера пии преднизолоном) |
| Дифференциальная диагностика | Болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб, острый гнойный тиреоидит, инфильтративные заболевания Щ Ж |
| Лечение | При легких формах — аспирин (300—600 мг каж дые 6 часов), при выраженном болевом синдроме и интоксикации — преднизолон 30 мг/сут 1-3 месяца |
| Прогноз | Как правило, полное выздоровление; заболевание склонно к самопроизвольной ремиссии и при отсутствии какого-либо лечения |
Патогенез
Если придерживатьс я вирусной теори и патогенеза подострого тирео идита, наиболе е вероятно, чт о внедрени е вируса втиреоци т в ы зы вает разру ш ени е последнего с попадание м ф олликулярног о содер жим ог о в кровеносно е русло (дест руктивн ы й тиреотоксикоз). Тка нева я реак ци я н а внедрени е вируса гистологическ и проявляетс я ф окально й гра нулема тозно й инфильтрацие й гистиоцита м и и гига н тски м и клет ками. П о окончани и вирусно й инфекци и происходи т восстановлени е ф ункци и Щ Ж, в ряде случаев после коротко й гипотиреоид но й ф аз ы.
Эпидемиология
Заболеваю т в основном л ю д и в возрасте от 30 до 60 лет, при этом жен щ ин ы в 5 и более ра з чаще, чем м у ж чин ы; у детей заболевание встре чается казуистическ и редко. В структуре заболева ний, протека ющ и х с тиреотоксикозо м, подостры й тиреоиди т встречается в Ю -20 раз реже болезн и Грейвса. М о жн о предположит ь несколько боль ш у ю заболевае мость, учит ы ва я тот факт, что подостры й тиреоиди т может иметь очень легкое течение, м аскиру ющ еес я под другую патологи ю (ангина, ОРВИ) с последу ющ ей са мопрои зволь но й ремиссией.
Клинические проявления
К линическа я картин а представлен а тремя группами симптомов: боле вой синдро м в области ш еи, тиреотоксико з (легкий ил и у м еренн ый) и си мп то м атик а острог о инфекционног о заболева ни я (интоксикация, потливость, суб ф ебрилитет). Типич ны м дл я подострого тиреоидит а являетс я довольн о внезапно е появлени е ди фф узн ы х болей в области шеи. Ш ейн ы е дви ж ения, глотание и различн ы е раздра ж ени я област и Щ Ж весьма неприя т н ы и болезненн ы. Бол ь часто иррадиируе т в за т ы лок, у ш и и нижн ю ю чел ю сть. П р и пальпаци и Щ Ж болезненная, плотная, у м еренн о увеличена; болезненност ь может б ы ть локально й ил и ди фф узно й в зависи мо ст и от степен и вовлечени я ж елез ы в воспа лительн ы й процесс. Х арактерн ы переменна я интенсивност ь и пере ходя щ а я (блу ж да ющ ая) бол ь из области одной дол и в другую, а так ж е в ы ра ж енн ы е об щ и е явления: тахикардия, астенизация, потеря м ассы тела.
П ов ыш ени е те мп ератур ы (су б ф ебрилите т ил и легка я лихорадка) встречаетс я примерн о у 40 % пациентов. Н ередк о бол ь в област и ш е и являетс я единственн ы м клинически м проявление м подостро го тиреоидита, пр и это м тиреотоксико з у пациент а мож е т вооб щ е отсутствовать.
Диагностика
Увеличение СОЭ — одн о из наиболе е типич ны х проявлени й подострого тиреоидита, при этом он а мож ет б ы т ь увеличен а з начи тель н о (более 50—70 мм /час). Л ейкоцитоз, свойственн ы й бактериальн ы м инфек ция м отсутствует, мож ет определятьс я у м еренн ы й ли мфоци тоз. К а к и пр и други х заболева ниях, протека ющ и х с деструктивн ы м тирео токсикозо м, уровен ь тиреоид ны х гор моно в повы ш е н у м еренно; часто встречаетс я субклинически й тиреотоксикоз, нередк о — эутиреоид - ное тече ни е заболева ния.
П о данн ы м УЗ И, дл я подострог о тиреоидит а характерн ы нече тк о
ограниченн ы е гипоэхоге нны е ареал ы, реж е ди фф узна я гипоэхоген- нос ть. П р и сцинтигра фи и в ы являетс я сни ж ени е захвата 99тТс.
В а жн о е диагностическо е з начени е име ю т результат ы лечени я преднизолоно м (д иагностик а ex juvantibus), начальны й эта п которо го известен ка к тест Крайля. П оследни й считаетс я положительным, если вперв ы е 12 -48 часо в после на з начени я препарата в дозе окол о 30 мг/сут у пациент а происходи т з начи тель но е у м ень ш ени е ил и исчез новени е болей в области ш еи, улуч ш ени е об щ ег о са моч увстви я и по явлени е за м етно й те нденци и к сни ж ени ю СОЭ.