В Г необходим о ди фф еренцироват ь о т тра н зитор но й гипертиротропи - немии, под которо й подразумева ю т преходя щ е е повы ш ени е уровн я ТТГ, в ы являемо е пр и неона таль но м скриниг е на ВГ. В случае есл и наряд у с эти м имеет м есто тра н зитор но е сни ж ени е уровн я Т4, говорят о тра н зитор но м гипотиреозе. П ричинам и тра н зитор но й гиперти - ротропинеми и могут б ы ть: йодны й де фици т, недоно ш енность, низ ки й вес пр и ро ж дении, внутриутробна я гипотро фи я, внутриутробн ы е инфекции, прие м м атерью тиреостатико в в о вре м я беременности, аутои мм унн ы е заболева ни я Щ Ж у м атери. Н аиболе е часто й и изу ченно й причино й тра н зитор но й неона таль но й гипертиротропи неми и являетс я де фици т йода (п. 3.9). П о м ере утя ж елени я йодного де фици т а увеличиваетс я дол я детей, у котор ы х пр и скрининг е на В Г в ы являетс я тра н зитор на я гипертиротропи немия. Д ифференциальна я диагности ка осу щ ествляетс я по описанном у в ыш е алгорит м у (см. рис. 3.21).
Лечение
Ц ель ю за м естительно й терапи и являетс я скорей ш а я нормали за ци я уровн я Т 4 в крови, а в дальней ш е м подбо р доз ы L-T4, кото ра я обеспечи т стойко е поддержани е нормально г о уровн я Т 4 и ТТГ. Рекомендуема я начальна я доза L-T4 составляе т 10—15 мк г на кг м асс ы тела вдень. В дальней ш е м необходим о проведени е регулярн ы х конт рольн ы х обследовани й дл я подбора адекватно й доз ы L-T4.
Прогноз
В первую очередь зависи т от вре м ен и начал а за м естительно й терапи и L-T4. Е сл и это происходи т на первой-второ й неделе жи з н и — наруше ни я психическог о и фи зическог о развити я практическ и полность ю предотвра щ а ю тся. Д але е п о м ере увеличени я вре м ен и о т ро ж дени я ребенк а д о на з начени я за м естительно й терапи и увеличиваетс я рис к развити я и тя ж ест ь олиго ф рени и вплот ь д о тя ж елей ш и х ф орм.
ТИРЕОИДИТЫ
Тер ми н «тиреоидит» объединяе т гетероге нну ю групп у воспалитель ны х заболева ни й ЩЖ. Н аиболе е часто встреча ю тс я различн ы е вари ант ы аутои мм унног о тиреоидита.
Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит (А И Т) — гетероге нна я групп а воспалитель ны х заболева ни й Щ Ж аутои мм унно й этиологии, в основе патогенеза котор ы х ле жи т различно й в ы ра ж енност и деструкци я ф олликуло в и ф олликулярн ы х клето к ЩЖ.
3.7.1.1. Хронический аутоиммунный тиреоидит
Хронический аутоиммунный тиреоидит (т иреоиди т Х а ш имото, ли мфо - цитарны й тиреоидит) — хроническо е воспалительно е заболева ни е Щ Ж аутои мм унног о генеза, пр и которо м в результате хроническ и прогрессиру ющ е й ли мфои дно й инфильтраци и происходи т постепен на я деструкци я паренхим ы Щ Ж с воз можны м исходом в первичны й гипотирео з (табл. 3.16). Вп ервы е заболева ни е б ы л о описан о японс ки м хирурго м Н. H ash i m o to в 1912 г. Он набл ю да л нескольк о случа е в увеличени я ЩЖ, обусловленного ли мфои дно й инфильтрацие й (лимфоматозный зоб), в связи с чем тер мино м тиреоиди т Х а ш имот о обознача ю т гипертрофический вариант АИТ, хотя очен ь часто его рас пространя ю т на хронически й А И Т в целом.
Э тиологи я
Заболевани е развиваетс я н а ф он е ге не тическ и детер миниро ванног о де ф ект а иммунног о ответа, приводя щ ег о кТ-лим ф оцитарно й агрес си и проти в собственн ы х тиреоцитов, зака нчива ющ ейс я и х разру ш ение м. Гис тологическ и пр и это м определя ю тс я ли мфоци тар на я и плазмоцитарна я инфильтрация, онкоцитарна я тра нсформаци я тиреоцито в (образовани е клето к Г ю ртле-А ш кенази), разру ш ени е ф олликулов. А И Т имее т те нденци ю проявлятьс я в виде се м ейн ы х ф орм. У пациенто в с повы ш енно й частото й обнару жи ва ю тс я гапло - тип ы HL A - DR 3, DR 5, В 8. В 50 % случаев у родственнико в пациенто в с А И Т обнару жи ва ю тс я циркулиру ющ и е антител а к ЩЖ. К ром е того, набл ю даетс я сочетани е А И Т у одног о итог о ж е пациент а ил и в пре делах одно й сем ьи с други м и аутои мм унн ым и заболева ниям и — пер - ницио з но й ане ми ей, аутои мм унн ы м первичны м гипокортициз мом, хронически м аутои мм унн ы м гепатитом, сахарн ы м диабето м 1 типа, витилиго, ревматоидн ы м артрито м и др.
| Этиология | Генетически детерминированный дефект иммунного ответа, приводящий кТ-лимфоци- тарной агрессии против собственных тирео- цитов |
| Патогенез | Лимфоидная инфильтрация и фиброзное заме щение паренхимы ЩЖ с деструкцией фолли кулярного эпителия и постепенным развитием первичного гипотиреоза в части случаев |
| Эпидемиология | Распространенность носительства АТ-ТПО в популяции — 10 %. Хронический АИТ являет ся наиболее частой причиной приобретенного первичного гипотиреоза |
| Основные клини ческие проявления | Как правило, отсутствуют. В относительно ред ких случаях — увеличение ЩЖ (зоб). В случае развития гипотиреоза — появление соответству ющей симптоматики |
| Диагностика | Диагностические критерии: 1. Повышенный уровень АТ-ТПО 2. Гипоэхогенность ЩЖ по данным УЗИ 3. Первичный гипотиреоз |
| Дифференциальная диагностика | Диффузный эутиреоидный (эндемический) зоб. В ряде случаев необходимо дифференцировать стойкий гипотиреоз в исходе хронического АИТ и транзиторный, являющийся фазой деструктив ных вариантов АИТ (послеродовый, безболевой, цитокининдуцированный) |
| Лечение | При развитии гипотиреоза — заместительная терапия L-T4 |
| Прогноз | Вероятность развития гипотиреоза у женщ ины с эутиреоидным носительством АТ-ТПО — 2% в год; вероятность развития явного гипотире оза у пациента с субклиническим гипотирео- | зом — 4-5 % в год |
Рис. 3.22. Динамика функции щитовидной железы при хроническом АИТ
П атогене з
П атологическо е значени е дл я организм а А И Т практическ и исчер пываетс я те м, что о н являетс я ф акторо м риск а развити я гипотирео за. Ф ак т носи тельств а антите л к ЩЖ, котор ы е явля ю тс я маркера м и А И Т, в популяци и мно гократ н о превы ш ае т распространенност ь гипотиреоза, свидетельствует о том, что в боль ш инств е случаев забо левани е не приводи т к развити ю гипотиреоза, то есть в ы ра ж енност ь за м е щ ени я паренхим ы Щ Ж ли мфои дно й и фи брозно й тка нь ю н е превы ш ае т неки й критически й уровень. О ста ю тс я непоня т ным и раз личи е в скорост и прогрессировани я процесс а у отдельн ы х пациентов, а так ж е причин ы увеличени я Щ Ж в одни х случая х (гипертрофическая форма) и ее з начи тель но е у м ень ш ени е в други х (атрофическая форма).
П рогрессировани е А И Т о т эутиреоидно й ф аз ы к гипотиреоз у представлен о на рис. 3.22. Эутиреоидная фаза, ка к указ ы валось, мож е т продолжатьс я мно ги е год ы ил и десятилетия, ил и да ж е н а протя ж ени и все й жи з ни. Д але е в случа е прогрессировани я процесса, а именн о постепенног о усилени я ли мфоци тар но й инфильтраци и Щ Ж и деструкци и е е ф олликулярног о эпителия, числ о клеток, про дуциру ющ и х тиреоид ны е гор моны, у м ень ш ается. В эти х условиях, дл я тог о чтоб ы обеспечит ь организ м достаточн ы м количество м тиреоид ны х гор моно в, повы ш аетс я продукци я ТТГ, котор ы й гипер сти м улируе т ЩЖ. З а счет это й гиперсти м уляци и н а протяжени и неопределенно г о вре м ен и (иногд а десятко в лет) удаетс я сохранят ь продукци и Т 4 на нормально м уровне. Э т о ф аз а субклинического гипо тиреоза (ТТ Г Т, Т4 — в норме). П р и дальней ш е м разру ш ени и Щ Ж числ о ф ункциониру ющ и х тироцито в падае т ниж е критическог о
уровня, концентраци я Т 4 в кров и сни ж аетс я и м ани ф естируе т гипо тирео з {фаза явного гипотиреоза).
Эпидемиология
Распрос тра неннос т ь собственн о А И Т оценит ь труд но, поскольк у в эутиреоидно й ф аз е он практическ и не имеет точ ны х диагности чески х критериев. Распрос тра неннос т ь в об щ е й популяци и носи - тельств а антите л ктиреоидно й пероксидаз е (АТ-ТПО) составляе т порядк а 10 % и варьирует в зависи мо ст и от ее этническог о состава. Распрос тра неннос т ь ка к носи тельств а АТ-ТПО, та к и гипотиреоз а в исходе А И Т примерн о в 10 ра з в ыш е у ж ен щ и н по сравнени ю с муж чинами. А И Т являетс я причино й примерн о 70—80 % всех случае в первичног о гипотиреоза, распространенност ь которог о оставляе т порядк а 2 % в об щ е й популяци и и достигае т 10 - 12 % сред и ж ен щ и н пожилог о возраста.
Клинические проявления
В эутиреоидно й ф аз е и ф аз е субклиническог о гипотиреоз а отсутс твуют. В отдельн ы х, относительн о редки х случаях, на первы й пла н ещ е в эутиреоидно й ф аз е в ы ступае т увеличени е объем а Щ Ж (зоб), которо е достаточн о редк о достигае т з начи тель ны х степеней. П р и раз вити и гипотиреоз а у пациент а начина ю т нарас тат ь соответству ющ и е си мп то м ы (см. п. 3.6.1).
Диагностика
К критериям, сочетани е котор ы х позволяе т установит ь диагно з А И Т, относят:
повы ш ени е уровн я циркулиру ющ и х антите л к Щ Ж (более информативн о определени е АТ-ТПО);
обнару ж ени е типич ны е ультразвуковы е признак и А И Т (г ипо - эхогенность ЩЖ); (рис. 3.23)
первичны й гипотирео з (су бклинически й ил и м ани ф естн ый).
П р и отсутстви и хотя б ы одног о из перечисленны х критерие в диа г но з А И Т носи т вероятностн ы й характер, поскольк у са м о п о себе повы ш ени е уровн я А Т-ТПО ил и гипоэхоге ннос т ь Щ Ж п о данн ы м УЗ И ещ е не свидетельствует об А И Т и не позволяе т установит ь это т диагноз. Таки м образом, диагностик а А И Т в эутиреоидно й ф аз е (до м ани ф естаци и гипотиреоза) достаточн о сло жн а. П р и это м реально й практическо й необходимос т и в установлени и диагноз а А И Т в ф аз е эутиреоза, ка к правило, нет, поскольк у лечени е (зам естительна я тера пи я L-T4) показан о пациент у тольк о в гипотиреоид ну ю фазу.
Д ифференциальна я диагностик а
В региона х йодног о де фици т а мож е т возникнут ь необходимос т ь ди фф еренциально й диагностик и простог о эндемического зоба и гипер тро фи ческо й ф орм ы А И Т в ф аз е эутиреоза. П р и это м следует учесть, что у м еренно е повы ш ени е уровн я А Т-ТП О встречаетс я и пр и энде мич еско м зобе, кром е того, воз можн о развити е А И Т н а ф он е пред- су щ еству ющ ег о зоба (струмит). В гипотиреоид но й ф аз е А И Т мож ет понадобитьс я ди фф еренциальна я диагностик а м еж д у необра ти мы м гипотиреозо м в исходе хроническог о А И Т и транзиторным гипоти реозом, котор ы й являетс я одно й и з ф а з деструктивн ы х варианто в А И Т (послеродовый, мо лча щ ий, цитокининдуцированный). Вы вод о стойко м характер е гипотиреоз а делаетс я в случае есл и пр и попытк е вре м енно й отмен ы за м естительно й терапи и спустя примерн о год о т ее начал а у пациент а происходи т повы ш ени е уровн я ТТ Г и сни ж ени е уровн я Т4.
Л ечени е
С пецифическо е лечени е не разработано, и на сегодня ш ни й ден ь отсутс твую т э фф ективн ы е и безопасн ы е м етоды воздействи я на аутоиммун ны й процесс, развива ющ ийс я в ЩЖ, которы е могли б ы предотвратить прогрессировани е А И Т д о гипотиреоза. П р и развити и гипотиреоз а показан а за м естительна я терапи я левотироксино м (см. п. 3.6. 1).
П рогно з
А И Т и носи тельств о А Т-ТПО следует рассматриват ь ка к ф актор ы риск а развити я гипотиреоз а в будущ ем. В ероятност ь развити я гипо тиреоз а у ж ен щ ин ы с повы ш енн ы м уровне м А Т-ТПО и нормальны м
 |
Рис. 3.23. Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (эхограмма щитовидной железы). Железа увеличена за счет перешейка, паренхима сме шанной эхогенности с гипоэхогенными участками инфильтрации
уровнем ТТ Г составляе т окол о 2 % в год, вероятност ь развити я явног о гипотиреоз а у ж ен щ ин ы с субклинически м гипотиреозо м (ТТ Г Т, Т4 — в норма) и повы ш енн ы м уровне м А Т-ТП О составляе т 4,5 % в год.
У ж ен щ ин, котор ы е явля ю тс я носи тель ницам и А Т-ТПО без нару ш ени я ее ф ункции, при наступлении беременности повы ш аетс я рис к развити я гипотиреоз а и та к на з ы вае мо й относительно й гестацио нно й гипотирокси неми и (см. п. 3.9.3). В связи с эти м у таки х ж ен щ и н необ ходим контрол ь ф ункци и Щ Ж н а ранни х срока х беременности, а пр и необходимос т и и на более поздни х сроках.
3.7.1.2. Послеродовый, безболевой
и цитокин-индуцированный тиреоидит
Э т и вариант ы А И Т объединяе т ф азност ь происходя щ и х в Щ Ж желе зе изменений, связанн ы х с аутои мм унно й агрессией: пр и наиболе е типич но й тече ни и ф аз а деструктивног о тиреотоксикоз а с м еняетс я ф азо й тра н зитор но г о гипотиреоза, посл е чего в боль ш инств е случаев происходи т восстановлени е ф ункци и ЩЖ табл. 3.17. Н аиболе е изучен и ча щ е всего встречается послеродовы й тиреоидит.
Э тиологи я
С ходн а с таково й пр и хроническо м А И Т, поскольк у все вариант ы деструктивног о А И Т развива ю тс я у носи теле й АТ-ТПО, а в Щ Ж пр и это м в ы являетс я ли мфоци тар на я инфильтраци я и ф ормировани е ли мфои дн ы х ф олликулов. В качестве причин ы послеродового тире- оидита рассматриваетс я избыточна я реактиваци я иммунно й сис те м ы посл е естественно й гестацио нно й иммуносупресси и (феномен рикошета), котора я у предрасположенны х ли ц (носи тель ниц ы АТ- Т ПО) приводи т к деструктивно м у А И Т. П ровоциру ющ и е ф актор ы дл я безболевого («молчащего») тиреоидит а неи звест ны; это т вариан т деструктивног о А И Т, п о сути, являетс я полны м аналого м послеродо вого, но развиваетс я вне связи с беременность ю. П ричино й развити я цитокин-индуцированного тиреоидита являетс я на з начени е пациент у п о поводу различн ы х заболева ни й (гепатит С, заболева ни я крови) препарато в интерферона, пр и это м четко й вре м енно й связи меж ду развитие м тиреоидит а и продолжительность ю терапи и интерферо - нам и н е прослеживается: тиреоиди т мож ет развитьс я ка к вначал е лечения, та к и спустя м есяц ы.
Рис. 3. 24. Естественное течение деструктивного тиреотоксикоза
Патогенез
П р и всех деструктивн ы х А И Т заболева ни е проходи т нескольк о ф а з (рис. 3.24). Тиреотоксическая фаза, судя по всему, являетс я следствием антителозависи мо й атак и комплемент а на тироцит ы, в результате которо й происходи т в ы свобо ж дени е готовы х тиреоид ны х гор моно в в кровеносно е русло. Е сл и деструкци я Щ Ж б ы л а достаточн о выра ж енной, нас тупае т втора я ф аза — гипотиреоидная, котора я об ы чн о продолжаетс я не более года. В дальней ш е м ча щ е всего происходи т восстановление функции ЩЖ, хотя в ряде случаев гипотирео з остает с я стойки м. П р и всех трех варианта х деструктивног о А И Т процес с мож ет имет ь моноф азн ы й характе р (только тиреотоксическа я ил и тольк о гипотиреоид на я ф аза).
Эпидемиология
Послеродовый тиреоидит развиваетс я в послеродово м период е у 5—9 % всех ж ен щ ин, пр и это м он строг о ассоциирова н с носи тельс - тво м АТ-ТПО. Он развиваетс я у 50 % носи тель ни ц АТ-ТПО, пр и это м, ка к указ ы валось, распространенност ь носи тельств а А Т-ТПО сред и ж ен щ и н достигае т 10 %. П ослеродов ы й тиреоиди т развиваетс я у 25 % ж ен щ и н с сахарн ы м диабето м 1 типа.
| Этиология | Аналогична таковой при хроническом АИТ. При послеродовом тиреоидите — реактивация иммунной системы после гестационной супрес сии; при цитокин-индуцированной тиреоиди те — терапия препаратами интерферона |
| Патогенез | В результате антителозависимой атаки компле мента на тироциты происходит их разрушение с развитием деструктивного тиреотоксикоза и последующей транзиторной гипотиреоидной фазой |
| Эпидемиология | Послеродовый тиреоидит развивается у 5 % всех женщин и у 50 % носительниц АТ-ТПО. Цитокин-индуцированный тиреоидит развива ется у 20 % носителей АТ-ТПО, получавших тера пию интерфероном |
| Основные клинические проявления | Неспецифические жалобы, встречающиеся при тиреотоксикозе и гипотиреозе, реже — разверну тая клиническая картина нарушений функции ЩЖ. При послеродовом тиреоидите — деструк тивный тиреоидит примерно через 14 недель после родов, транзиторный гипотиреоз — через 19 недель после родов |
| Диагностика | Анамнез недавних родов (аборта), терапии пре паратами интерферонов. Нарушение функции ЩЖ. В тиреотоксическую фазу снижение захвата 99т Тс по данным сцинтиграфии Щ Ж |
| Дифференциальная диагностика | В тиреотоксическую фазу — болезнь Грейвса; в гипотиреоидную — стойкий гипотиреоз в исхо де хронического АИТ |
| Лечение | В тиреотоксическую фазу — р-дреноблокаторы, в гипотиреоидную — заместительная терапия L- Т4 с попыткой отмены через год после ее начала |
| Прогноз | Вероятность повторного развития послеродового тиреоидита — 70 %; у 30 % перенесших послеро довый тиреоидит развивается хронический АИТ с исходом в стойкий гипотиреоз |
Распрос тра неннос т ь безболевого (молчащ его) тиреоидит а неизвест на. К а к и послеродовы й тиреоидит, он ассоциирова н с носи тельство м А Т-ТПО и в сил у доброкачественност и тече ни я ча щ е всего остаетс я
^диагностированн ым. Цитокин-индуцированный тиреоидит, ка к и дв а обсу ж дав ш ихс я в ыш е, ча щ е развиваетс я у ж ен щ и н (в 4 раза) и ассо циирова н с носи тельство м АТ-ТПО. Рис к его развити я у носи теле й АТ-ТПО, получа ющ и х препарат ы интерферонов, составляе т около 2 0
%. Зависимост ь между врем енем начала, продолжительность ю и схе мой терапи и интерферонам и отсутствует. П ри развити и цитокин - индуцированног о тиреоидит а отмен а ил и изменени е схемы терапи и интерферонам и н а естественно м тече ни и заболева ния, види мо, н е отра ж ается.
Клинические проявления
П р и всех трех деструктивн ы х А И Т си мп то м атик а нару ш ени я функ ци и Щ Ж в ы ра ж ен ы весьма у м еренно, либ о вооб щ е отсутствую т. Щ Ж не увеличен а если тиреоиди т не развилс я на ф он е предсу щ еству ю - щ его зоба, безболезненн а пр и пальпации. Эн докринна я оф тальмо пати я нико гд а не развивается. Послеродовый тиреоидит, ка к правило, м ани ф естируе т легки м тиреотоксикозо м примерн о на 14 неделе после родов. В боль ш инств е случае в неспецифичны е си мп то м ы в виде утом ляе мо сти, об щ е й слабости, неко торог о сни ж ени я веса связ ы ва ю тс я с недавним и родами. В отдельн ы х случая х тиреотоксико з в ы ра ж е н з начи тель н о и ситуаци я требует ди фф еренциально й диагностик и с болезнь ю Грейвса. Гипо тиреод на я ф аз а развиваетс я примерн о на 19 неделе после родов, при это м о тя ж ело м гипотиреоз е речи, ка к пра вило, не идет. В ряде случаев с гипотиреоид но й ф азо й послеродового тиреоидит а ассоциирован а с послеродово й депрессией.
Безболевой (молчащий) тиреоидит диагностируетс я при легком, часто субклиническо м тиреотоксикозе, котор ый, в свою очередь, вы явля ется пр и нецеленаправленно м гор мон ально м исследовании. Д иагно з гипотиреоид но й ф аз ы безболевого тиреоидит а может устанавливать ся ретроспективно, пр и дина мич еско м набл ю дени и пациенто в с суб клинически м гипотиреозо м, котор ы й зака нчивае тс я нормали зацие й ф ункци и ЩЖ.
Цитокин-индуцированный тиреоидит такж е, ка к правило, не сопро вож дается тя ж ел ы м тиреотоксикозо м ил и гипотиреозо м и чащ е всего диагностируется при планово м гормон альном исследовании, которое входит в алгоритм набл ю дени я пациентов, получа ющ и х препараты интерферонов.
Диагностика
В основ е диагностик и ле ж ат ана мн естически е указани я на недав ни е род ы (аборт) ил и получени е пациенто м терапи и препаратам и интерферона. В указанн ы х ситуация х нару ш ени е ф ункци и Щ Ж в по давля ющ е м боль ш инств е связан о соответственн о с послеродовы м и цитокин-индуцированны м тиреоидито м. Б езболево й тиреоиди т следует подозреват ь у пациенто в с легки м, част о субклинически м тиреотоксикозо м, у котор ы х отсутству ю т клинически е проявлени я и эндокринна я о ф таль моп атия. Д л я тиреотоксическо й ф аз ы всех трех тиреоидито в характерн о сни ж ени е накоплени я радио ф ар мпр епарат а п о данн ы м сцинтигра фи и ЩЖ. П р и УЗ И в ы явля ю тс я неспецифи ческая дл я всех аутои мм унн ы х заболева ни я сни ж енна я эхогенность паренхимы.