Х ронически й А И Т нередк о протекае т с увеличени е объем а Щ Ж (зоб Х а ш имото), пр и это м УЗИ позволяе т в ы явит ь характерно е изменени е ее эхогенности, в с ы воротк е определя ю тс я АТ-ТПО, а пр и гормо нально м исследовани и — гипо ф ункци я ЩЖ. П оследня я н е являетс я
обязательн ы м признаком, н о очен ь ценн а дл я диагностики. М но ги е заболева ния, протека ющ и е с увеличение м объем а ЩЖ, сопровож да ю тс я нару ш ение м ее ф ункци и (болезн ь Грейвса). В ряде случаев увеличени е Щ Ж обусловлен о приемо м зобоге нны х препарато в (пре парат ы лития, а мио дарон, тиреостатики).
Л ечени е
Н еболь ш о е увеличени е Щ Ж без нару ш ени я е е ф ункции, особенн о ули ц пожилог о возраста, н е всегда требует терапии. Бол е е активно е лечени е показан о мо лод ы м пациентам. В региона х энде мичны м по де фици т у йода н а перво м этап е пациент у принят о на з нача т ь пре параты йода в фи зиологически х дозах (100—200 мк г вдень), на ф он е прием а котор ы х осу щ ествляетс я дина мич еска я оценк а объем а ЩЖ. О б ы чн о в пределах полугода объе м Щ Ж су щ ественн о у м ень ш аетс я ил и нормали зуется. Е сл и этог о не происходит, обсу ж даетс я назначе ни е пациент у супрессивно й терапи и препаратам и левотироксин а (L - Т4), воз можн о в комбинаци и с препаратам и йодид а калия. Ее цель ю является поддержани е нескольк о пониженног о ил и ни зко нормально го уровн я ТТГ, в связи с чем препара т на з начае тс я в дозе 75-150 мк г в сутк и (рис. 3.28).
 |
Н а ф он е тако й терапи и у м ень ш ени е объем а Щ Ж происходи т у боль ш инств а пациентов. П осл е этог о обсу ж даетс я перевод пациент а н а моно терапи ю препаратам и йодид а калия, поскольк у целесообраз нос т ь длительно й супрессивно й терапи и L-T4 со мни тель на.
Рис. 3.28. Лечение диффузного эутиреоидного зоба
Прогноз
Бл агоприятн ый, в боль ш инств е случаев указанн ы е лечебн ы е мероп рияти я позволя ю т нормали зоват ь объе м Щ Ж. В регионах легкого йодног о де фици т а ди фф узн ы й эутиреоидн ы й зо б даж е пр и отсутс тви и лечени я весьма редк о достигае т з начи тель ны х степеней и приво ди т к компрессионном у синдро м у; участ и пациенто в ф ормиру ю тс я узловы е образования, а в дальней ш е м мож е т развитьс я ф ункциональ на я автоно ми я Щ Ж (гл. 3.9.2.2).
3.9.2.2. Функциональная автономия щитовидной железы
Функциональная автономия (ФА) Щ Ж — это не зависи мо е от регулирую щ и х влияни й гипо фи з а продукци я тиреоид ны х гор моно в пр и отсутс тви и вне ш ни х сти м уляторов.
Этиология
П ричино й развити я Ф А являетс я хроническа я гиперсти м уляци я Щ Ж, происходя щ а я в условия х йодного де фици т а легко й и умерен но й тя ж ести. О сновно й этиологическо й подоплеко й развити я Ф А являетс я микро гетероге ннос т ь тироцитов, у котор ы х су щ ественн о отличаетс я пролиферативны й потенциа л (табл. 3.27).
Табл. 3.27. Функциональная автономия щитовидной железы
| Этиология | Хроническая гиперстимуляция ЩЖ в условиях легкого или умеренного йодного дефицита на фоне пролиферативной микрогетерогенности тироцитов |
| Патогенез | Активирующие мутации (рецептора ТТГ, а-субъ- единицы каскада аденилатциклазы), приводящие к автономному функционированию тироцитов |
| Эпидемиология | В йододефицитных регионах в структуре тирео токсикоза конкурирует по распространенности с болезнью Грейвса и является основной причи ной тиреотоксикоза у пожилых людей. В регионах с нормальным потреблением йода встречается редко |
| Основные клинические проявления | Симптоматика и осложнения тиреотоксикоза; характерно длительное субклиническое олиго- симптомное течение |
| Диагностика | TTTi; Т4 и/или ТЗТ; узловой или многоузловой зоб; «горячие» узлы при сцинтиграфии; отсутс твие антител к рецептору ТТГ, отсутствие эндок ринной офтальмопатии |
| Дифференциальная диагностика | Болезнь Грейвса, реже другие заболевания, протекающие с тиреотоксикозом |
| Лечение | Терапия l3M, хирургическое (тиреоидэктомия) |
| Прогноз | Вследствие относительно поздней диагностики и длительного субклинического течения у многих пациентов развиваются осложнения (фибрилля ция предсердий, остеопороз), которые предопре деляют прогноз, |
П атогене з
Э тап ы патогенеза Ф А Щ Ж представлен ы на рис. 3.29. В условиях легкого и у м еренног о йодного де фици т а Щ Ж находи тс я в состоя ни и хроническо й гиперсти м уляции, поскольк у дол жн а обеспечиват ь организ м тиреоид ным и гор мон а м и при недос таточ но м поступлени и необходимо г о субстрата дл я их синтез а извне. Вследствие этого на l-м этапе, преиму щ ественн о вследстви е гипертро фи и тироцито в (рис. 3.27) происходи т ди фф узно е увеличени е Щ Ж {диффузный эутире оидный зоб). В сил у того, что тироцит ы облада ю т разн ы м пролифера - тив ны м потенциалом, в дальней ш е м часть из ни х делитс я более актив но, в результате чего ф ормиру ю тс я узловы е образовани я {многоузловой эутиреоидный зоб). Н а следу ющ ем этап е часть клето к Щ Ж (при этом не всегда составля ющ а я узловы е образования) приобретае т свойства автоно мно г о ф ункционирования, т о есть начинае т производит ь тире - оидн ы е гор мон ы не зависи м о о т каких-либ о регуляторн ы х влияний. С читается, что причино й этого являетс я развити е активиру ющ и х со м атически х м утаци й деля щ ихс я клеток, в ге не тическо м аппарат е котор ы х запазд ы ва ю т репаративн ы е процессы. С ред и активиру ющ и х м утаци й к нас тоя щ е м у вре м ен и описан а м утаци я гена рецептор а ТТГ, результатом которо й являетс я кон ф ормационно е изменени е рецепто ра в стойко е активно е состояние, а так ж е м утация, приводя щ а я в ак тив но е состояни е а-субъединиц у пострецепторног о аденилатциклаз - но г о каскада. Результатом обеих м утаци й являетс я стойка я активаци я синтез а тиреоид ны х гор моно в в измененны х тиреоцитах. В результате
| I | II | III | IV | |
| • оо ш | диффузный эутиреоидный зоб | многоузловой эутиреоидный зоб | многоузловой эутиреоидный зоб («горячие» узлы) | многоузловой токсический зоб |
Рис. 3.29. Патогенез функциональной автономии щитовидной железы (этапы естественного течения йододефииитного зоба)
эти х процессо в в Щ Ж сначал а ф ормиру ю тс я «горячие узлы», а когда количеств о автоно мны х клето к превыси т неки й пороговы й уровень, развиваетс я субклинический, а затем м ани ф естн ы й тиреотоксико з со всей его си мп то м атикой.
Весь процес с ф ормировани я Ф А за нимае т мно ги е годы, а чащ е десятилетия, в связи с чем он а м ани ф естируе т ули ц пожилог о воз раста, чащ е старш е 60 лет. П атогенетическо й особенность ю тирео токсикоз а пр и ф ункционально й автоно ми и в отличи е от БГ являетс я длительно е субклиническо е течение, пред ш еству ющ е е постепенной, олигосимптомно й м ани ф естаци и явног о тиреотоксикоза.
Эпидемиология
В йододефицитны х региона х Ф А Щ Ж являетс я конкуриру ющ е й с БГ по распространенност и причино й тиреотоксикоза. В региона х с нор м альн ы м потребление м йода встречается весьм а редко. О собенност и патогенеза предопределя ю т тот ф акт, что Ф А встречается преиму щ ественн о у ли ц пожилог о возраста. С ред и пожилы х л ю де й в йодо де фици т ны х региона х Ф А являетс я основно й и клиническ и наиболе е з начимо й причино й тиреотоксикоза.
Клинические проявления
О пределя ю тс я синдро мо м тиреотоксикоз а и его осло жн ения ми. В целом си мп то м атик а сходна с таково й пр и болезн и Грейвса. О сновн ым и отличиям и являетс я отсутстви е (в связи с принципиаль ной нево з можно сть ю развития) эндокринно й о ф таль моп атии, а так ж е
олиго - ил и да ж е моно си мп то мно е тече ни е заболева ни я и развити е в пожило м возрасте. М но ги е пациент ы указ ы ва ю т, чт о в про ш ло м у ни х в ы являлис ь узловы е образовани я Щ Ж без нару ш ени я е е функ ции. Н а первы й пла н могут в ы ступат ь таки е си мп то мы, ка к сни ж ени е аппетита, похудение, мыш ечна я слабость, суб ф ебрилитет. Н ередк о Ф А м ани ф естируе т нару ш ения м и ритм а сердц а (фи брилляци я пред сердий), котор ы е патогенетическ и связан ы с длительно, поро й на протяжени и десят и ле т и более, су щ еству ющ и м субклинически м тиреотоксикозо м.
Д иа гност ик а
П р и гор мон ально м исследовани и в ы являетс я субклинически й ил и м ани ф естн ы й тиреотоксикоз, пр и УЗ И Щ Ж — ча щ е мно гоузловой, реж е узлово й зоб. П о результатам сцинтигра фи и Щ Ж в ы деля ю т тр и вариант а ф ункционально й автоно мии: унифокальную (узловой токси чески й зоб; см. рис. 3.9 в), мулыпифокальную (мно гоузлово й токсичес ки й зоб; рис. 3.30 а) и диссеминырованную (рис. 3.30 б).
П ерв ы й и второ й вариант ы отлича ю тс я число м «горячих» узловы х образований. В последнем случае, котор ы й встречается относительн о
редко, клиническ и з начимы е узл ы Щ Ж отсутствую т, либ о зо н а гипе раккумуляци и 99 т Т с н е соответствует узлов ы м образованиям, выяв
 |
ляе мы м пр и УЗ И. Э то т вариан т Ф А б ы вае т труд но ди фф еренцироват ь с болезнь ю Грейвса.
Рис. 3.30. Сцинтиграфия ЩЖ при функциональной автономии: а) мульти- фокальная автономия (многоузловой токсический зоб); б) диссеминиро- ванная автономия