Узловой зоб— собирательное клиническое понятие, объединя ющ е е различн ы е п о морфо логи и объемн ы е образовани я ЩЖ, вы являе мы е с помо щ ь ю пальпаци и и инструментальны х м етодов диагности ки (прежде всего УЗ И). Тер ми н «многоузловой зоб» целесообразн о использоват ь пр и обнару ж ени и в Щ Ж двух и более узловы х образова ний. К линическо е поняти е «узловой (многоузловой) зоб» объединяе т следу ющ и е наиболее часты е но зологически е (морфологические) ф орм ы:
— узлово й коллоидн ы й в разно й степен и пролифериру ющ и й зоб;
— ф олликулярн ы е адено мы;
— злокачестве нны е опухол и Щ Ж (см. п. 3.11).
К ром е того, ф ормировани е так на зы вае мы х псевдоузлов (воспали тель ны й инфильтра т и другие узлоподобны е изменения) может проис ходить при хроническо м А И Т, а так ж е при подостром тиреоидит е и ряд е других заболева ни й Щ Ж. П р и боль ш инств е заболева ни й ЩЖ, проте ка ющ и х с образованием узлов, воз можн о развити е кистозных изменений; истинны е кист ы Щ Ж практическ и н е встречаю тся. М ногоузлово й зоб может б ы т ь представлен разн ым и п о морфо логи и заболева ниям и ЩЖ, наприме р оди н узел — аденома, друго й — коллоидн ы й зоб. Узловой (многоузловой) зоб относитс я к наиболее распространенно й патологи и ЩЖ, пр и этом наиболе е часто (около 9 0 %) узловые образовани я Щ Ж представля ю т собо й узлово й коллоидн ы й пролифериру ющ и й зоб, котор ы й не являетс я опухолью Щ Ж (табл. 3.20).
Этиология
Э тиологи я боль ш инств а опухолей ЩЖ неи звест на. Ч аст ь токсических аденом обусловлен о м утация м и гена рецептор а ТТ Г и а-субъединиц ы G -белк а каскад а аденилатциклаз ы (см. п. 3.9.2.2). Ря д наследуемы х и со м атически х м утаци й обнару жи ва ю тс я пр и рак е ЩЖ, в перву ю очередь при м едуллярно м (см. п. З. Н). П ричин а развити я узлового коллоидного пролиферирующего зоба неи звест на. Учи т ы ва я увеличени е его распространенност и с возрасто м, котора я ули ц пожилог о воз раста и по данн ы м аутопси й достигае т 40— 60 %, узлово й коллоид ны й зоб част о рассматриваетс я ка к возрастна я тра нсформаци я Щ Ж. П редрасполагае т к развити ю коллоидног о зоба йодны й де фици т, тем не м енее его распространенност ь з начи тель н а и в региона х с нормаль ны м потребление м йода. Н аиболе е вероятно, коллоидн ы й пролифе риру ющ и й зоб являетс я патологие й всей ЩЖ, поскольк у вероятност ь развити я новы х узловы х образовани й у пациенто в с исходно обнару ж енн ы м солитарн ы м узлом, достигае т 50-8 0 %. В регионах йодного де фици т а при узловом (чащ е мно гоузловом) зобе мож ет ф ормировать с я ф ункциональна я автоно ми я Щ Ж с развитие м тиреотоксикоз а (см. п. 3.9.2.2).
| Этиология | Этиология опухолей ЩЖ неизвестна; предрас полагающим фактором к развитию коллоидного пролиферирующего зоба является дефицит йода |
| Патогенез | При опухолях — активная пролиферация пула опухолевых клеток, формирующих узел ЩЖ; при узловом коллоидном зобе — пролиферация тиро цитов, в сочетании со скоплением избыточного количества коллоида |
| Эпидемиология | При пальпации выявляется более чем у 5 % в об щей популяции; при УЗИ в отдельных группах населения распространенность узлового зоба достигает 50 %. С возрастом распространенность увеличивается; у женщин в 5 и более раз чаще. Частота новых случаев пальпируемых узловых образований составляет около 0,1 % в популяции в год. В структуре узлового зоба: коллоидный пролиферирующий зоб — 85—90 %, аденомы ЩЖ — 5—8 %; злокачественные опухоли — 1—5 % |
| Основные клинические проявления | В подавляющем большинстве случаев отсутс твуют. При крупных узловых образованиях воз можен косметический дефект, компрессионный синдром. В регионах йодного дефицита при узло вом (многоузловом) зобе может формироваться функциональная автономия ЩЖ с развитием тиреотоксикоза |
| Диагностика | Пальпируемые и/или выявляемые при УЗИ обра зования более 1 см в диаметре являются показа нием для тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Сцинтиграфия ЩЖ позволяет выявить функционально автономные образования («горя чие» узлы) |
| Дифференциальная диагностика | Заболевания, проявляющиеся узловым зобом. ТАБ с цитологическим исследованием не позво ляет дифференцировать фолликулярную аденому и высокодифференцированный рак ЩЖ |
| Лечение | При опухолях — оперативное (при высокодиф- ференцированном раке — в сочетании с тера пией 1311).При коллоидном пролиферирующем зобе — динамическое наблюдение (ТТГ, УЗИ); показания к операции ограничиваются случая ми зоба значительного размера с косметическим дефектом или компрессионным синдромом, при этом альтернативным методом лечения является терапия 1311 |
| Прогноз | Чаще всего узловой коллоидный зоб не имеет патологического значения; риск развития ком прессионного синдрома достаточно низок; в ре гионах йодного дефицита прогноз может опре деляться развитием тиреотоксикоза вследствие формирования функциональной автономии ЩЖ. Прогноз при злокачественных опухолях ЩЖ определяется их морфологией |
П атогене з
П р и опухоля х Щ Ж происходи т активна я пролифераци я пула опухо левы х клеток, постепенн о ф ормиру ющ и х узел. Фолликулярная аденома являетс я доброкачественно й опухоль ю и з ф олликулярног о эпителия, ча щ е происходи т и з А -клеток. С ред и ф олликулярн ы х адено м выделя ю т трабекуляр ну ю (эмбрион альну ю), микрофо лликулярну ю (ф еталь- ну ю), м акро ф олликулярну ю (простую). Реже аденом а происходи т из В -клеток (онкоцитома). П атологическо е з начени е ф олликулярно й адено м ы пр и дости ж ени и боль ш и х размеро в ограничиваетс я потен циально й воз можно сть ю развити я компрессионног о синдро м а. Он а не мож ет подвергаться злокачестве нном у перерождени ю, но тем не менее показани я к оперативном у лечени ю определя ю тс я сложнос ть ю ди фф еренциально й диагностик и с в ы сокоди фф еренцированн ы м рако м ЩЖ.
Н аиболе е часто встреча ющ ийс я узловой коллоидный в разной сте пени пролиферирующий зоб не являетс я опухолев ы м заболева нием. П р и цитологическо м исследовани и он не отличаетс я по строени ю от ди фф узног о эутиреоидног о (эндемическо го) зоба (см. п. 3.9.2.1); по данн ы м гистологического исследовани я его отличае т наличи е капсу л ы. О сновн ым и зве ньям и его патогенеза явля ю тс я избыточно е накоп -
П оследня я носи т полифокальны й характер, вследствие чего зоб ны е изменени я могут б ы т ь в ы явлен ы за пределам и узла, что определяе т в ы соку ю вероятност ь появлени я в Щ Ж пациенто в ссолитарн ым и образованиям и новы х узлов. П атологическо е з начени е узлового кол лоидног о пролифериру ющ ег о зоба определяется:
относительн о неболь ш и м риско м з начи тель но г о увеличени я Щ Ж с о сдавление м окру ж а ющ и х органо в и/ил и ф ормирование м кос м етическог о де ф екта;
в региона х йодного де фици т а риско м развити я ф ункционально й автоно ми и Щ Ж и тиреотоксикоз а (см. п. 3.9.2.2).
Эпидемиология
П р и пальпаци и в ы являетс я не менее чем у 5 % в об щ е й популяции; поданны м УЗИ в отдельн ы х группах населени я распространенност ь узлового зоба может достигат ь 50 % и более. С возрасто м распро страненност ь увеличивается; у ж ен щ и н узлово й зоб встречается в 5—10 раз ча щ е. Ч астота новы х случаев пальпируемы х узловы х образо вани й составляе т окол о 0,1 % популяци и в год. В структур е узлового зоба на коллоидн ы й пролифериру ющ и й зоб приходитс я 85—90 %, на адено м ы — 5- 8 %; на злокачестве нны е опухол и — 1—5 %.
Клинические проявления
В подавля ющ е м боль ш инств е случаев отсутствую т. П р и крупн ы х узловы х образования х воз мож е н косметически й де ф ек т на ш ее, комп рессионн ы й синдро м, обусловленн ы й сдавление м трахеи. В регионах йодног о де фици т а пр и узлово м (мно гоузловом) зобе может ф ормиро ваться ф ункциональна я автоно ми я Щ Ж с развитие м тиреотоксикоза.
Диагностика
М етодо м первично й диагностик и узлового зоба являетс я пальпаци я Щ Ж. П р и обнару ж ени и узловог о образовани я пациент у показа - н о УЗ И ЩЖ, которо е позволи т точ н о оценит ь разме р са мо г о узла и объем ЩЖ. С у щ ествует ря д характерн ы х ультрасоногра фи чески х признако в различн ы х заболева ний, протека ющ и х с узлов ы м зобом, но их диагностическа я чувствительност ь и специ фи чност ь невысока. В связ и с эти м при в ы явлени и пальпируемог о узлового образовани я и превы ш а ющ ег о по данн ы м УЗ И 1 см в диа м етр е показан о проведе ни е то нкои голь но й аспирационно й биопси и (ТАБ). П роведени е Т А Б пр и случайн о в ы явленн ы х образования х м ень ш ег о размер а целесо образн о тольк о при подозрени и н а злокачестве нну ю опухол ь Щ Ж п о
данн ы м УЗ И. П роведени е Т А Б под контроле м УЗ И су щ ественн о уве личивае т информативност ь исследования, особенн о в случае узловы х образовани й с кистозн ы м компонентом, пр и котор ы х ультразвуково й контрол ь позволяе т локальн о пропунктироват ь пристеночны й солид ны й компонен т кистозног о узла. П о цитологическом у исследовани ю пунктат а узлового образовани я Щ Ж могут б ы т ь дан ы закл ю чения, представленны е в табл. 3.21.
Табл. 3.21. Заключения по цитологическому исследованию пунктата узло вых образований ЩЖ
| Неопухолевые заболевания | 1. Коллоидный в разной степени проли- ферирующий зоб 2. Аутоиммунный тиреоидит 3. Подострый (гранулематозный) тире оидит |
| Злокачественные опухоли | 1. Папиллярная карцинома 2. Медуллярная карцинома 3. Анапластическая карцинома 4. Лимфома 5. Метастазы экстратиреоидной опухо ли в Щ Ж |
| Подозрительные на злокачес твенные (предположительные или промежуточные) | 1. Фолликулярная неоплазия 2. Неоплазия из клеток Гюртле- Ашкенази |
Ц итологическо е исследовани е н е позволяе т ди фф еренцироват ь ф олликулярну ю адено м у (аденому и з клето к Г ю ртле-А ш кенази) о т в ы сокоди фф еренцированног о ф олликулярног о рак а (рак а и з клето к Г ю ртле-А ш кенази). Э т о мож ет б ы т ь в ып олнен о тольк о пр и гистологи ческом исследовани и удаленно й ЩЖ, пр и это м ф олликулярн ы й ра к отличае т инвази я опухол и в капсулу и сосуды.
Д л я оценк и ф ункци и Щ Ж показан о определени е уровн я ТТГ. С цинтиграфи я Щ Ж позволяе т охарактеризоват ь ф ункциональну ю активност ь узлового образовани я («горячий», «холодный») и являетс я основн ы м м етодом диагностик и ф ункционально й автоно ми и Щ Ж (см. п. 3.9.2.2). П р и крупном, особенн о загруди нн о располо ж енно м зобе с цель ю диагностик и с м е щ ени я и риск а компресси и трахеи про водитс я рентгеногра фи я грудной клетк и с контрастированн ы м бари ем пи щ еводо м (рис. 3.26).
диагностик а загруди нно г о зоб а с оценко й его размеро в и взаимо отно ш ени я с окру ж а ющ им и орга нам и воз можн а пр и М Р Т.