Эндокринная офтальмопатия (ЭО П, о ф таль моп ати я Грейвса, аутоим м унна я о ф таль моп атия) — аутои мм унно е заболевание, патогенетичес ки связанно е с болезнью Грейвса, характеризующ ееся отеком и ли мфо - цитарно й инфильтрацией, а в дальней ш е м фи брозн ым и изменениям и ретробульбарной клетчатк и и глазодвигательных мышц.
| Этиология | Наиболее вероятно аналогична таковой при болезни Грейвса |
| Патогенез | Иммунное воспаление ретробульбарной клет чатки и глазодвигательных мыши, развивающе еся в рамках системного аутоиммунного процес са при болезни Грейвса |
| Эпидемиология | Развивается у 50-75 % пациентов с болезнью Грейвса |
| Основные клини ческие проявления | Ощущение «песка в глазах», боли в области глаз, диплопия, экзофтальм, отечность век, нейропа- тия зрительного нерва, косоглазие |
| Диагностика | Офтальмологический осмотр, экзофтальмомет- рия, УЗИ орбит, МРТ орбит |
| Дифференциальная диагностика | Ретробульбарные опухоли (при одностороннем экзофтальме), инфильтративные заболевания глазницы, миастения |
| Лечение | При легком течении не показано, при тяжелом и умеренно тяжелом течении в активную фазу: глюкокортикоиды (per OSили пульс-терапия), рентгенотерапия на область глазницы, аналоги соматостатина, хирургическая декомпрессия орбиты; в неактивную фазу при необходимости косметические операции |
| Прогноз | В 98 % случаев развивается ремиссия (самопро извольная или на фоне лечения); в 2 % — тяже лое течение с остаточными явлениями ЭОП после наступления неактивной фазы |
В 95 % случаев ЭО П сочетается с болезнью Грейвса и являетс я неотъ е м ле мы м компоненто м этого системно го аутои мм унног о заболева ни я (его «визитной карточкой»), при этом ЭО П может м ани ф естироват ь рань ш е тиреотоксикоза. П римерн о в 5 % случаев ЭО П сочетается с ау тои мм унн ы м тиреоидито м, а в остав ш ихся 5 %— являетс я изолиро ванн ы м заболеванием, т.е. единственн ы м компоненто м аутои мм унно -
Рис. ЗЛ4. Стадии развития эндокринной офтальмопатии
го процесса, развива ющ егося при БГ По не вполне понятно й причин е в 5- Ю % случаев ЭО П носит односторонни й характер (табл. 3.6).
Этиология
С огласн о одной из достаточн о распространенн ы х теорий, вследствие развивающ егося при БГ аутои мм унног о процесса по не вполне понят ной причин е преадипоцит ы ретробульбарной клетчатк и ди фф еренци рую тся вадипоцит ы, экспрессиру щ и е рецептор к ТТГ. Вслед за эти м происходит инфильтраци я это й клетчатк и сенсибилизированн ым и к рецептору ТТ Г Т-ли ф оцитами, иницииру ющ им и развитие иммунно го воспаления. В ответ на воздействие провоспалительны х цитокино в адипоцит ы ретробульбарной клетчатк и начина ю т в избытке продуци ровать кисл ы е гликоза мино глика ны. П оследние обладаю т выражен ным и гидро фи льн ым и свойства ми, что способствует развити ю отека и увеличени ю объем а ретробульбарно й клетчатки. В дальней ш е м интенсивност ь воспалительн ы х изменени й спадает, и развива ю тс я фи брозн ы е изменени я той ил и иной степени в ы ра ж енности.
Патогенез
В развити и ЭО П в ы деля ю т дв е основн ы е ф аз ы (рис. 3.14). Вп ерво й ф аз е активного воспаления происходя т воспалительн ы е изменени я в ретробульбарно й клетчатке. Э т и изменени я сопрово ж да ю тс я уве личение м ее объема, что приводи т к развити ю экзо ф таль м а, а в тяже л ы х случая х - к сдавлени ю зритель но г о нерва (нейропатия зрительного нерва) (рис. 3.15).
в глазодвигатель ны х мышц а х раз вива ю тс я неравномерно, чт о при води т к тому, чт о пр и определен ном угле зре ни я (при взгляде вверх ил и в сторону) у пациент а появ ляетс я диплопия. П р и тя ж ел ы х изменения х с о сторон ы глазодви гатель ны х мыш ц мож ет развитьс я стойко е косоглази е с постоянно й диплопией. О пасны м осложн ени ем тя ж ело й ЭО П являетс я выра ж енн ы й экзо ф таль м, приводя щ и й к нево з можно ст и полног о закры вани я глаз, с последу ющ им и изме нениям и роговиц ы, вплот ь д о е е изъязвления.
В о второ й неак тив но й ф аз е ЭО П происходи т постепенно е
Рис. 3.15. Патогенез экзофтальма и компрессии зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии
стихани е воспалительног о процесс а в структура х глаз ницы. В случа е легко й ЭО П процес с зака нчивае тс я полно й ремиссией, пр и тя ж ело й ЭО П развива ю тс я фи брозн ы е изменения, приводя щ и е к стойко м у экзо ф таль м у, стойко й ретракци и верхнег о века, косоглази ю с дип лопией, а так ж е вторичн ы м изменения м с о сторон ы глаз но г о ябло ка, таки м ка к катаракта. И спользовани е противовоспалительны х средств, таки х ка к гл ю кокортикоид ы, в неак тив но й ф аз е ЭО П неэ фф ективно. Ф актора м и риск а развити я и прогрессировани я ЭО П явля ю тс я курени е и нару ш ени е ф ункци и Щ Ж (ка к гипотиреоз, та к и тиреотоксикоз).
Эпидемиология
ЭО П развиваетс я у 50—75 % пациенто в с болезнь ю Грейвса. Впо лн е вероятно, чт о ЭО П то й ил и ино й в ы ра ж енности, вкл ю ча я миним аль ны е изменени я в ретробульбарн ы х тка нях, котор ы е можн о в ы явит ь тольк о пр и помо щ и специальн ы х м етодов (М Р Т), развиваетс я у всех пациенто в с БГ. Ч астота новы х случаев собственн о ЭО П по неко тор ы м данн ы м составляе т 16 случаев на 100 ООО населени я в год дл я ж ен щ и н и 2,9 случа я на 100 000 в год дл я м у ж чин.
Рис. 3.16. Пациенты с эндокринной офтальмопатией (а, б, в)
К линически е проявлени я
П р и ЭО П мож ет развиватьс я нескольк о груп п си мп то мо в. С разу следует оговориться, чт о та к на з ы вае мы е глазные симптомы тирео токсикоза, приведенны е в таблиц е 3.7, в полно й мере не явля ю тс я проявлениям и ЭО П, а могут развиватьс я пр и тиреотоксикоз е л ю бог о генеза. И х патогене з связ ы ва ю т с нару ш ение м вегетативно й иннер ваци и глазно г о яблока. Э ти м си мп то м а м придавал и боль ш о е зна чени е в про ш ло м, когда пряма я оценк а ф ункци и Щ Ж пр и помо щ и гор мон альног о исследовани я представлял а су щ ественн ы е сложнос ти. В дальней ш е м стал о очевидно, что мно ги е глаз ны е си мп то мы, наприме р м елки й тре мо р век закр ы т ы х глаз, могут встречатьс я и при отсутстви и тиреотоксикоз а у здоров ы х л ю дей.
Табл. 3.7. Глазные симптомы тиреотоксикоза
| Симптом | Проявления |
| Грефе | Отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз |
| Дельримпля | Широкое раскрытие глазных щелей |
| Штельвага | Редкое моргание |
| Мебиуса | Невозможность фиксировать взгляд на близком расстоя нии (слабость конвергенции) |
| Кохера | Ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда |
| Стадия | Клинические проявления | |
| 0 (N) | Отсутствие офтальмопатии | |
| КО) | А ВС | Ретракция верхнего века: — незначительно выражена — умеренно выражена — резко выражена |
| 2(S) | А ВС | Изменения мягких тканей глазницы(отек, инъекция конъюнктивы): — незначительно выражена — умеренно выражена — резко выражена |
| 3 (Р) | А ВС | Экзофтальм(выпячивание глазных яблок): — незначительно выражен (3-4 мм больше нормы) — умеренно выражен (5-7 мм больше нормы) — резко выражен (более 8 мм) |
| 4 (E) | А ВС | Поражение мышц глазницы: — диплопия без ограничения движения глазных яблок — ограничение движения глазных яблок — фиксированное глазное яблоко (одно или оба) |
| 5 (C) | А ВС | Поражение роговицы: — сухость — изъязвление — помутнение, некроз, перфорация |
| 6 (S) | А ВС | Поражение зрительного нерва: — незначительно выражено (острота зрения 1,0-0,3) — умеренно выражено (острота зрения 0,3-0,1) — резко выражено (острота зрения менее 0,1) |
С обственн о дл я ЭО П характерн ы две групп ы си мп то мо в: первы е связанн ы с изменение м мя гки х тка не й орбит ы, а вторы е — с измене ние м глазодвигатель ны х мышц. В результате изменения ретробуль- барных и частично периорбитальных тканей развиваетс я экзо ф таль м с сопутству ющ е й ему ретракцие й верхнего века (рис. 3.16).
П ерв ым и си мп то м а м и ЭО П очен ь часто оказ ы ва ю тс я о щ у щ ени е
«песка» в глазах, слезотечени е и светобоязнь. О сновн ым и мышечными
Рис. 3.17. Утолщение глазодвигательных мышц орбит при эндокринной офтальмопатии по данным УЗИ
симптомами явля ю тс я двоени е пр и взгляде в каку ю -т о сторон у ил и вверх, нево з можно ст ь отведени я глаз в одн у из сторон, а в тя ж ел ы х случая х — косоглазие. Тя ж ест ь о ф таль моп ати и принят о класси фици роват ь по м е ж дународно й класси фи каци и NO SPE C S (табл. 3.8). Ч а щ е всего ЭО П имеет достаточн о легко е течение, н е требу ющ е е активн ы х лечебн ы х м ероприятий; на тя ж елу ю ЭО П с развитие м изменений, угро ж а ющ и х зре ни ю, приходитс я не более 1—1,5 % случаев.
Д иа гност ик а
О сновное, но не абсол ю т но е з начени е имее т сопутству ющ а я БГ, з начи тель н о реж е аутои мм унн ы й тиреоидит. В это м случае наличи е у пациент а характерног о двустороннег о процесс а практическ и вери фици руе т диагноз. Реже приходитс я проводит ь УЗ И орбит, которо е позволяе т в ы явит ь характерно е утол щ ени е глазодвигатель ны х мыш ц (рис. 3.17).
В ряде случаев эт о исследовани е проводитс я с цель ю активно й диагностик и клиническ и невыраженно й ЭО П, в ы явлени е которо й позволяе т установит ь диагно з БГ, в тех случаях, когда последн ю ю сло жн о ди фф еренцироват ь о т други х заболева ний, протека ющ и х с тиреотоксикозо м. С это й цель ю мож ет б ы т ь предпринят а М Р Т, котора я являетс я более дороги м, но более информативны м исследо вание м. В а жны м показание м дл я нее являетс я в ы явлени е у пациент а одностороннег о экзо ф таль м а (особенн о пр и отсутстви и воспалитель ны х изменени й и други х глазны х си мп то мо в) с целью искл ю чени я ретробульбарно й опухоли.
дл я ре ш ени я вопрос а о на з начени и лечения, являетс я установлени е активности ЭО П. Д л я этого, ка к правило, использу ю тс я данн ы е кли ническо й картин ы и ана мн ез а (набл ю дени я в дина мик е). Их суммиру ет ш кал а клиническо й активност и ЭО П, представленна я в табл. 3.9.
Табл. 3.9. Шкала клинической активности ЭОП
1. Спонтанная ретробульбарная болезненность (болезненное чувство давления за глазами в течение последних 4 недель)
2. Боль при движениях глаз (при попытках посмотреть вверх, в стороны или вниз в течение последних 4 недель)
3. Покраснение (эритема) век 4. Отек век
5. Инъекция конъюнктивы (диффузное покраснение конъюнктивы, пок рывающее, по меньшей мере, один квадрант)
6. Хемоз
7. Отек кару н кул ы
1 балл соответствует 1 признаку
общий счет варьирует от 0 (нет активности) до 7 (выраженная) ЭОП считается активной при более чем 4 баллах