Я вляетс я одни м и з наиболе е распространенн ы х эндокринн ы х забо левани й (табл. 3.12). О сновно й причино й стойког о первичног о гипо тиреоз а являетс я хронически й аутои мм унн ы й тиреоиди т (А И Т), дале е п о распространенност и следует ятрогенн ы й гипотиреоз, раз вива ющ ийс я в исходе хирургически х операци й н а Щ Ж ил и терапи и радиоактивн ы м l 3 l I.
Табл. 3 .12. Первичный приобретенный гипотиреоз
| Этиология | Хронический аутоиммунный тиреоидит, опера тивные вмешательства на ЩЖ, терапия 1311 |
| Патогенез | Снижение основного обмена и метаболизма боль шинства клеточных систем организма |
| Эпидемиология | Мужчины, женщины — 1:10; 2 % в общей популяции; 2 — 5 % среди женщин детородного возраста; 6 — 12 % среди лиц старше 60 лет |
| Основные клини ческие проявления | Неспецифичны или отсутствуют: общая слабость, депрессия, сухость кожи, усиленное выпадение волос, запоры, гипохромная анемия, выпот в пери карде, диастолическая гипертензия, атерогенная дислипидемия, нарушение менструального цикла, бесплодие, снижение либидо |
| Диагностика | Манифестный первичный гипотиреоз: ТТГТ, Т44; Субклинический гипотиреоз: ТТГТ, Т4 — в норме; Вторичный гипотиреоз: ТТГ1, Т41 |
| Дифференциаль ная диагностика | Многочисленные заболевания со схожей симпто матикой. Дифференциальная диагностика между заболеваниями, приведшими к развитию гипотиреоза |
| Лечение | Заместительная терапия препаратами левотирок- сина (полная заместительная доза около 1,4 мкг/кг массы тела); цель терапии — поддержание уровня ТТГ в норме |
| Прогноз | При стойком поддержании нормального уровня ТТГ на фоне заместительной терапии — полный регресс симптомов и проявлений |
|
|
Этиология
Н аиболь ш е е клиническо е з начени е имее т гипотиреоз, развив ш ийс я в результате хроническог о аутои мм унног о тиреоидит а (А И Т) (см. п. 3.7.1.1), а так ж е ятрогенн ы й гипотирео з (послеоперационный, в исходе терапи и радиоактивн ы м 1311). Н а ятрогенн ы й гипотирео з приходитс я н е м енее 1 /з в с е х случае в гипотиреоза. П р и указанн ы х заболева ния х гипотирео з в боль ш инств е случае в носи т стойки й необра ти мы й характер. Н аряд у с эти м пр и мно ги х заболева ния х Щ Ж (дест руктивн ы е тиреоидит ы), а так ж е пр и воздействи и ряд а ве щ ест в (боль ш и е доз ы йода, тиреостатики) мож е т развиватьс я тра н - зитор ны й гипотиреоз, котор ы й са мо ли ми тируетс я либ о в процесс е естественног о тече ни я эти х заболева ний, либ о п о прекра щ ени и воздействи я в ы звав ш ег о его ф актор а (отмен а тиреостатика). В ряд е случае в ге нез первичног о гипотиреоз а остаетс я неясны м (идиопати - чески й гипотиреоз).
О дно й и з причи н первичног о гипотиреоз а мож е т б ы т ь тя ж ел ы й йодны й де фици т. Л егки й и у м еренн ы й йодны й де фици т к гипоти реозу у взросл ы х в об ы чн ы х условия х привест и не может, поэтом у проблем а йододефицитног о гипотиреоз а у взросл ы х дл я Российско й Ф едераци и неак туаль н а (см. п. 3.9). У новорожденны х вследстви е у м еренного, а иногд а да ж е и легког о йодног о де фици та, вследстви е сочетани я ни зког о содер ж ани я йода в Щ Ж и в ы соког о уровн я обме на тиреоид ны х гор моно в мож е т развитьс я транзиторыая неонаталь- ная гипертиротропинемия (см. п. 3.6.2). У беременн ы х ж ен щ и н в усло вия х йодног о де фици т а мож е т развитьс я относительная гестационная гипотироксинемия (см. п. 3.9.3). Тем не м ене е дв а последни х ф ено м ен а не следует ото ж дествлят ь с синдро мо м гипотиреоз а в полно й м ере.
|
|
П ричино й относительн о редк о встреча ющ егос я вторичного гипо тиреоза, ка к правило, явля ю тс я различн ы е деструктивн ы е процесс ы в гипотала мо -гипо фи зар но й области. Ч а щ е всего реч ь идет о м акро адено м а х гипо фи з а и супраселлярн ы х структур, а так ж е оперативн ы х в м е ш ательства х п о поводу эти х заболева ний.
Патогенез
П р и де фици т е тиреоид ны х гор моно в развива ю тс я изменени я всех без искл ю чени я органо в и систе м. П оскольк у основно й ф ункци е й тиреоид ны х гор моно в являетс я поддержани е основног о обмен а (клеточног о д ы хания), пр и и х де фици т е происходи т сни ж ени е пот реблени я кислород а тка нями, а так ж е сни ж ени е расходовани я энер -
ги и и утилизаци и энергетически х субстратов. П о это й ж е причин е пр и гипотиреоз е происходи т у м ень ш ени е в ы работк и целого ряда энергозависи мы х клеточн ы х ф ер м ентов, обеспечива ющ и х и х нор м ально е ф ункционирование. Уни версальн ы м изменением, которо е обнару жи ваетс я пр и тя ж ело м гипотиреозе, являетс я м уцинозн ы й оте к (микседема), наиболе е в ы ра ж енн ы й в соединительнотканн ы х структурах. М икседем а развиваетс я вследстви е избыточног о скоп лени я в интерстициальны х тка ня х гиалуро ново й кислот ы и други х гликоза мино глика нов, котор ы е в сил у свое й гидро фи льност и задер жи ва ю т избыто к воды.
|
|
Эпидемиология
Эпи де мио логи ю гипотиреоз а во мно го м определяет тот ф акт, что его наиболее частой причино й являетс я А И Т. Во -первых, А И Т, ка к и боль ш инств о других заболева ни й ЩЖ, в 10 и более ра з ча щ е встречается у ж ен щ ин. Во-вторых, это заболевани е характеризуется длительн ы м течением и приводи т к гипотиреоз у спустя мно ги е годы и десятиле ти я от его начала. В связи с эти м гипотирео з наиболе е распростране н среди ж ен щ и н в возрасте старш е 50-6 0 лет. Е сл и в об щ е й популяци и распространенност ь гипотиреоз а составляет около 1 %, среди ж ен щ и н детородного возраста — 2 %, то среди ж ен щ и н старш е 60 лет этот пока затель в неко торы х популяция х может достигать 10 -12 % и более.
Клинические проявления
К линическа я картин а гипотиреоз а определяетс я его этиологией, воз растом пациента, а так ж е скорость ю развити я де фици т а тиреоид ны х гормоно в.
О сновн ым и проблемам и клиническо й диагностик и гипотиреоз а явля ю тся:
отсутстви е специ фи чн ы х (встреча ющ ихс я тольк о пр и гипоти реозе) си мп то мо в;
в ы сока я распространенност ь сходн ы х с гипотиреозо м сим птомо в в об щ е й популяции, котор ы е связан ы с други м и хро ническим и со м атически м и и психическим и заболева ниями. П римерн о у 15 % взросл ы х лю дей с нормально й ф ункцие й Щ Ж можн о в ы явит ь д о нескольки х си мп то мо в, характерн ы х дл я гипотиреоза;
отсутстви е прямо й зависи мо ст и м еж ду степень ю де фици т а тиреоид ны х гор моно в и в ы ра ж енность ю клинически х проявле ни й (в одни х случая х си мп то м ы могут полность ю отсутствовать при явно м гипотиреозе, в други х он и з начи тель н о в ы ра ж ен ы уже пр и субклиническо м гипотиреозе).
Рис. 3.18. «Маски» гипотиреоза
 |
Рис. 3.19. Внешний вид больной гипотиреозом (а, б)
К а к указ ы валось, клиническа я картин а гипотиреоз а в целом харак теризуется полисистемность ю, но у отдельн ы х пациенто в доминиру ю т ж алоб ы и си мп то м ы со сторон ы какой-т о одно й систе мы, в связи с чем у пациент а нередк о диагностиру ю тс я заболевания -«м аски » (рис. 3.18).
П р и в ы ра ж енно м и длительн о су щ еству ющ е м гипотиреоз е у па циент а ф ормируетс я достаточн о характерн ы й «мик седе м атозн ый » внешний вид, котор ы й характеризуетс я об щ е й и периорбитально й отечность ю. Лиц о одутловато, бледно- ж елту ш но г о оттенка, взгляд отчу ж ден, мимик а бедн а (м аскообразно е лицо) (рис. 3.19).
К ром е того, отмечается поредени е и потускнени е волос, их уси ленно е в ып адение. В цело м пациент ы апатичн ы, за м едлен ы ил и даж е затор мож ен ы. Д л я тяж елог о гипотиреоз а весьм а характерн о за м едлени е речи; иногда ка ж ется, что у больног о что-то во рту (язы к заплетается). О теч нос т ь слизисто й горта н и проявляетс я ни зки м ил и да ж е хрипл ы м те мбро м голоса. П ациен т может спот ы катьс я н а произ несени и отдельн ы х слов, после чего, приложи в определенн ы е усилия, произноси т и х более внятно. К лассическ и пр и гипотиреоз е описы вается отечност ь яз ы ка, н а которо м можн о увидеть отпечатк и зубов. О теч нос т ь слизисто й евстахиево й трубы мож ет проявитьс я неко тор ы м сни ж ение м слуха. Ч асто й ж алобо й являетс я сухость ко жи.
С ред и изменени й со сторон ы нервной системы следует указат ь на сни ж ени е памят и и интеллекта, сонливость, депресси ю. У детей стар ш е 3 лет и у взросл ы х изменени я со сторон ы нервно й систе м ы не явля ю тс я необра ти мым и и полность ю купиру ю тс я на ф он е замести тель но й терапии. В противоположност ь это м у вро ж денн ы й гипоти рео з пр и отсутстви и за м естительно й терапи и приводи т к необрати мы м нервно -психически м и фи зически м нару ш ения м (см. п. 3.6.2). Со сторон ы периферическо й нервно й систе м ы изменени я развива ю тс я редко, хотя у неко тор ы х пациенто в явлени я мик седе м ы провоциру ю т развити е ту ннельны х синдро мо в (с индро м карпальног о канала).
О б щ е е сни ж ени е уровн я основного обмена проявляетс я неко торо й склонность ю пациенто в с гипотиреозо м к прибавк е веса, пр и это м собственн о гипотирео з нико гд а не приводи т к развити ю в ы ра ж енног о о жи рения. П р и крайн е тя ж ело м гипотиреоз е мож ет развиватьс я гипо тер мия. П ациент ы часто предъявля ю т ж алоб ы за зябкост ь (все вре м я м ерзнут). В генезе этого си мп то м а наряду со сни ж ение м основног о обмен а имее т значени е характерна я дл я гипотиреоз а централизаци я кровообра щ ения.
Н аиболе е част ым и изменениям и с о сторон ы сердечно-сосудистой системы являетс я склонност ь кбрадикардии, легка я диастолическа я артериальна я гиперте н зи я и ф ормировани е в ып от а в полости пери карда. У боль ш инств а пациенто в с гипотиреозо м развиваетс я атеро - ге нна я дислипиде мия.
Со сторон ы пищеварительной системы часто встреча ющ имс я симп то мо м явля ю тс я запор ы. К ром е того, мож ет развиватьс я дискинези я ж елчн ы х путей, гепато м егалия; характерн о неко торо е сни ж ени е аппе тита. П р и в ы ра ж енно м гипотиреоз е мож ет развиватьс я гипохро мн а я анемия. В неко тор ы х случая х гипотирео з в исходе А И Т сочетается с други м аутои мм унн ы м заболева ние м — В 12-дефици т но й ане ми ей.
О чен ь часто, особенн о у ж ен щ ин, на первы й пла н в ы ходя т измене ни я со сторон ы половой системы. П р и гипотиреоз е могут происходит ь различн ы е нару ш ени я м енструальног о цикла: о т а м еноре и д о дисфун кциональн ы х м аточн ы х кровотечений. К а к у м у ж чин, та к и у ж ен щ и н происходи т сни ж ени е либидо. В патогенезе изменени й со сторон ы полово й систе м ы определенно е значени е имеет вторичная гиперпро лактинемия (см. п. 2.4). Выр а ж енн ы й гипотирео з практическ и всегда сопрово ж даетс я бесплодием, н о м енее явн ы й де фици т тиреоид ны х гор моно в у част и ж ен щ и н (около 2 % среди всех беременн ы х) мож ет не препятствоват ь нас тупле ни ю беременности, котора я в данно м случае сопрово ж даетс я в ы соки м риско м е е прерывани я ил и ро ж дени я ребен ка с нару ш ение м развити я нервно й систе мы.
П р и длительн о су щ еству ющ е м гипотиреоз е гиперсти м уляци я тиреотро ф о в гипо фи з а мож ет зако нчи тьс я ф ормирование м вторич но й адено мы. П осл е компенсаци и гипотиреоз а н а ф он е заместитель но й терапи и в результате у м ень ш ени я объем а гипо фи з а может про изойт и ф ормировани е «пустого» турецког о седла (см. п. 2.9).
Н аиболе е тя ж ел ым, н о в нас тоя щ е е вре м я крайн е редк о встреча ющ имс я осло жн ение м гипотиреоз а являетс я гипотиреоидная (мик- седематозная) кома. Гипо тиреоид на я кома, ка к правило, разви ваетс я у пожилы х пациенто в с длительн о ^диагностированн ы м гипотиреозо м, тя ж ел ым и сопутству ющ им и заболева ниям и пр и ни зко й социально м статус е и отсутстви и ухода. П ровоциру ю т раз вити е гипотиреоид но й ком ы интеркуррентны е заболева ни я (ча щ е инфекционные), охла ж дение, трав мы, на з начени е препаратов, угнета ющ и х ЦНС. К линическ и гипотиреоид на я ком а проявляетс я гипотер ми ей, гипове н тиляцие й с гиперкап нией, гиперволе ми ей, гипо на трие ми ей, брадикардией, артериально й гипоте н зией, ост-
12 0 Глава 3. Заболевания щитовидной железы
ро й задер ж ко й мочи, дина мич еско й ки ш ечно й непроходимос ть ю, гипоглике ми ей, сердечно й недос таточ нос ть ю, прогрессиру ющ и м тор мож ение м ЦНС. Л етальност ь пр и мик седе м атозно й ком е дости гает 80 %.
Д иа гност ик а
Д иагностик а гипотиреоза, т о есть доказательств о ф акт а сни ж ени я ф ункци и ЩЖ, достаточн о проста. Он а подразумевае т определени е уровн я ТТ Г и Т4, пр и этом обнару ж ени е изолированног о повы ш ени я ТТ Г свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременно е повы ш ени е уровн я ТТ Г и сни ж ени е уровн я Т 4 — о явно м ил и мани фестном гипотиреозе. Значительн о боль ш у ю проблем у представляе т собо й определени е показани й дл я проведени я этого исследования, поскольк у неспецифичнос т ь клиническо й картин ы гипотиреоза, определяе т тот ф акт, что даж е «явны е си мп то мы » могут не най т и подтверждени я пр и гор мон ально м исследовании, наряд у с эти м, в ряде случаев гипотиреоз, да ж е сопрово ж да ющ ийс я з начи тель ны м повы ш ение м уровн я ТТ Г и сни ж ение м Т4, иногда протекае т бессим птомно. Е сл и говорит ь о субклиническом гипотиреозе, то он в подавля ющ е м боль ш инств е случаев вооб щ е н е имеет проявлений, котор ы е б ы позволил и его заподозрить. П р и сопоставлени и эти х ф акто в возникае т зако номерны й вопро с о целесообразност и скрининговог о определени я ф ункци и Щ Ж с цель ю диагностик и гипотиреоза, кото ро е поддержива ю т мно ги е рекомендации. Групп ы риск а п о развити ю гипотиреоза, т о есть, п о сути, показани я дл я оценк и ф ункци и ЩЖ, вне зависи мо ст и о т наличи я ил и отсутстви я каких-либ о си мп то мо в, представлен ы в табл. 3.13.
| Семейный анамнез | 1. Заболевания щитовидной железы 2. Пернициозная анемия 3. Сахарный диабет 4. Первичная надпочечниковая недостаточность |
| Анамнез | 1.Нарушения функции щитовидной железы в прошлом 2.Зоб 3.Операции на щитовидной железе или терапия 1311 4.Сахарный диабет 5. Витилиго 6. Пернициозная анемия 7. Ряд лекарственных препаратов (карбонат лития, препараты йода, включая амиодарон и контрастные агенты) |
| Лабораторные данные | 1.Атерогенные дислипидемии 2.Гипонатриемия 3.Анемия 4.Повышение уровней креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы 5.Гиперпролактинемия |
Д ифференциальна я диагностик а
Е сл и проблем а неспецифичнос т и ил и полног о отсутстви я си мп то мо в гипотиреоз а ре ш аетс я проведение м гор мон альног о исследовани я (уровен ь ТТ Г), нередк о возникае т вопро с о ди фф еренциально й диа г нос тик е заболева ний, в ы звав ш и х гипотиреоз. П ричин а гипотиреоз а очевидн а пр и ятрогенно м гипотиреоз е (оперативно е в м е ш ательство, терапи я 13,1). П р и спонтанн о ж е развив ш е м с я гипотиреоз е мож ет возникнут ь вопро с о том, како й вариан т аутои мм унног о тиреоидит а (см. п. 3.7 .1) явилс я его причиной. Э т о особенн о ва жн о в связи с тем, что пр и хроническо м вариант е А И Т гипотирео з необра ти м и пациен т дол ж е н получат ь за м естительну ю терапи ю пожизненно, в т о вре м я ка к гипотиреоз, явля ющ ийс я ф азо й деструктивн ы х тиреоидито в (послеродовый, безболевой, цитокининдуцированный) заканчивае т с я восстановление м ф ункци и ЩЖ.
П роблем а ди фф еренциально й диагностико й первичног о и вто ричного гипотиреоза не возникает, поскольк у вторичн ы й гипотирео з
рично й недос таточ нос ть ю други х эндокринн ы х ж еле з (г ипокорти - цизм, гипого нади з м). К ром е того, ка к правило, очевиде н этиологи чески й ф акто р (м акроадено м а гипо фи за, операци и ил и облучени е гипотала мо -гипо фи зар но й области). С ледует за м етить, что в ряд е случае в вторичн ы й гипотирео з протекае т н е с пониженны м (ТТ Г^, T4i), а с нормальны м уровне м ТТГ, то ест ь ситуация, в которо й пр и неоднокра т ны х исследования х наряд у с о сни ж енн ы м Т 4 опреде ляетс я нормальны й уровен ь ТТГ, требует искл ю чени я вторичног о гипотиреоза.
Л ечени е
М ани ф естн ы й гипотирео з (ТТГТ, T4i) являетс я абсол ю т ны м показа ние м дл я на з начени я за м естительно й терапи и левотироксино м (L-T4) вне зависи мо ст и о т каких-либ о дополнительн ы х ф акторо в (возраст, сопутству ющ а я патология). О тличатьс я мож е т ли ш ь вариан т начал а лечени я (исходная доза и скорост ь ее повы ш ения). Вопро с о целесооб разност и лечени я субклиническог о гипотиреоз а (ТТГ Т, Т 4 — в норме) остаетс я спорн ым. Аб сол ю т ны м показание м дл я за м естительно й терапи и пр и субклиническо м гипотиреоз е являетс я его в ы явлени е у беременно й ж ен щ ины, либ о же планировани е беременност и в бли ж ай ш е м будущ ем.
У мо лоды х пациенто в без сопутствующ ей патологи и L-T4 может б ы ть сразу назначен в полно й зам естительно й дозе, которая исходно рассчит ы вается, исходя из веса пациент а (1,6 мкг/кг м ассы тела). Д л я ж ен щ и н доза L-T4 в среднем составляет 100 мкг, дл я м у ж чи н — 150 мк г вдень. П репарат принимаетс я оди н раз вдень, утром за 3 0 мин у т д о завтрака. К онтрольн ы м параметром, п о котором у оценива ю т качество компенсаци и гипотиреоза, являетс я уровен ь ТТГ. Е сл и он исходно бы л значи тель н о повы ш ен, то его нормали заци я может продолжатьс я д о 4- 6 м есяцев (первое контрольно е исследование об ы чн о делается через 2—3 месяца). П осле того, ка к достигнута компенсаци я гипотиреоз а (нормальны й уровен ь ТТГ), этот параметр оценивается с интервало м в оди н год.
К омпенсированн ы й гипотирео з н е являетс я противопоказание м дл я планирования беременности (с ее нас тупле ние м доза L-T4 дол жн а б ы т ь увеличен а примерн о из расчета 2,3 мк г/кг веса).
П ринцип ы за м естительно й терапи и вторичного гипотиреоза ана логичн ы, за искл ю чение м того, что оценк а качества его компенсаци и происходи т по уровн ю Т4. Л ечени е гипотиреодной комы подразумева-
е т интенсивны е м ероприятия, вкл ю ча ющ и е на з начени е препарато в тиреоид ны х гор моно в, гл ю кокортикоидов, коррекци ю ге мо дина ми - чески х и электролитн ы х расстройств.
Прогноз
К ачеств о жи з н и пациенто в ско мп енсированн ы м гипотиреозо м, ка к правило, з начи тель н о не страдает: пациен т не имеет никаки х ограни чений, за искл ю чение м необходимос ти еж едневного прием а L-T4.
Врожденный гипотиреоз
Врожденный гипотиреоз (ВГ) — гетероге нна я групп а заболева ний, про явля ющ аяс я вро ж денн ы м де фици то м тиреоид ны х гор моно в, развива ющ имс я вследствие дисгенези и Щ Ж ил и гипотала мо -гипо фи зар но й систе мы, а так ж е вследствие вро ж денн ы х де ф екто в синтез а тиреоид ны х гор моно в и различн ы х экзогенн ы х воздействи й (м едика м ент ы, м атерински е блокиру ющ и е антител а и прочее). Д ругим и слова ми, тер мино м В Г обозначаетс я гипотирео з л ю бог о генеза, котор ы й мани ф естируе т и диагностируетс я пр и ро ж дени и (табл. 3.14).
Табл. 3.14. Врожденный гипотиреоз
| Этиология | В большинстве случаев, дисгенезии ЩЖ. В 15 % случаев — наследование дефектов синтеза Т4 или воздействие материнских антител к ЩЖ |
| Патогенез | Дефицит тиреоидных гормонов в раннем постна- тальном периоде приводит к необратимому недо развитию ЦНС ребенка |
| Эпидемиология | Распространенность варьирует от этнического состава популяции; в среднем 1:4000 новорож денных; в 85 % случаев встречается спорадически |
| Основные клинические проявления | У новорожденных отсутствуют или неспеци фичны (гипербилирубинемия, низкий голос, вздутый живот, пупочная грыжа, гипотония, увеличенный задний родничок, макроглос- сия, увеличение ЩЖ). На 3- 4 месяце жизни: сниженный аппетит, затруднение при глота нии, плохая прибавка веса, метеоризм, запоры, сухость кожи, гипотермия, мышечная гипото ния. После 5—6 месяца: задержка психомоторно го и физического развития, диспропорциональ ный рост |
Окончание табл. 3.14
| Диагностика | Неонатальный скрининг (ТТГ в сухом пятне цельной крови) |
| Дифференциальная диагностика | Транзиторная неонатальная гипертиротропине- мия (йодный дефицит, недоношенность, низкий вес при рождении, прием матерью тиреостатиков во время беременности, аутоиммунные заболева ния ЩЖ у матери) |
| Лечение | Заместительная терапия левотироксином |
| Прогноз | Начало заместительной терапии в первые недели предотвращает задержку психического и физи ческого развития. По мере увеличения отсрочки с ее началом — различная степень олигофрении вплоть до кретинизма |
Этиология
ВГ примерн о в 85 % случаев являетс я спорадически м и в подавля ющ е м боль ш инств е случаев развиваетс я вследствие дисгенези и Щ Ж (табл. 3.15). П римерн о в 15 % случаев причино й ВГ являетс я наследовани е де ф екто в синтез а Т 4 ил и воздействи е м атерински х антите л к Щ Ж (блокиру ющ и е антитела, циркулиру ющ и е у ж ен щ и н с аутои мм унно й патологие й ЩЖ). К азуистическ и редк о с частото й 1:25000 — 1:100000 встречается вторичн ы й ВГ. Д л я отдельн ы х ф ор м В Г в нас тоя щ е е вре м я известн ы ге не тически е м утации, приводя щ и е к его развити ю.
Патогенез
Вн утриутробно е развити е плода, у которог о по тем ил и ины м причи нам н е ф ункционируе т ил и отсутствует Щ Ж, осу щ ествляетс я з а счет м атерински х тиреоид ны х гормоно в, проника ющ и х через плаценту. П осл е ро ж дени я уровен ь м атерински х тиреоид ны х гор моно в в кров и у плода б ы стр о падает. В неона таль но м периоде, особенн о раннем, тиреоид ны е гор мон ы критическ и необходим ы дл я развити я ЦН С новорожденно го, особенн о дл я продолжа ющ ихс я процессо в ми ели - ни заци и нейроно в кор ы головно г о мозга. П р и де фици т е тиреоид ны х гор моно в в этот перио д ф ормируетс я необра ти мо е недора звити е коры головно г о мозга ребенка, клиническ и проявля ющ еес я различно й сте пень ю у м ственно й отсталост и вплот ь д о кретинизма. П р и своевремен но м начале за м естительно й терапи и (в идеале перва я неделя жи з ни)
развити е ЦН С практическ и соответствует норме. Н аряд у с развитие м патологи и ЦН С пр и несвоевременн о компенсированно м В Г страдае т ф ормировани е скелета и други х внутренни х органов.
Табл. 3.15. Основные причины врожденного гипотиреоза и заболеваемость его отдельными формами
| Причина врожденного гипотиреоза | Частота новых случаев |
| Общая распространенность | 1: 3000 - 1:4000 |
| Дисгенезия щитовидной железы: — агенезия (22-42 %) — гипоплазия (24-36 %) — дистопия (35-43 %) | 1:4500 1:30000 |
| Врожденные дефекты синтеза Т4: — дефект тиреоидной перокидазы (ТПО) — дефект тиреоглобулина — дефект натрий-йодидного симпортера — синдром Пендреда — дефект дейодиназ тиреоидных гормонов | |
| Центральный (гипоталамо-гипофизарный) ВГ | 1: 25000 - 1:100000 |
| ВГ, обусловленный материнскими антителами | 1: 25000 - 1:100000 |
Эпидемиология
Распрос тра неннос т ь ВГ составляе т окол о 1:3000 — 1:5000 новорож денн ы х, и он являетс я наиболе е часто предотвратимы м среди заболе ваний, приводя щ и х к психическо й ретардации.
Клинические проявления
К линически е си мп то м ы в боль ш инств е случаев не помога ю т в ранне й диагностик е ВГ. Тольк о в 5 % случае в ВГ мож ет б ы т ь сразу заподоз рен у новорожденны х н а основани и данн ы х клиническо й картин ы. К ранни м си мп то м а м относятс я пролонгированна я гипербилиру - бинеми я (> 7 дней), ни зки й голос, вздут ы й жи вот, пупочна я гр ыж а, гипото ния, увеличенн ы й зад ни й родничок, м акроглосси я и уве личени е ЩЖ. Е сл и лечени е не начато, в дальней ш е м, на 3- 4 меся ц е жи з ни, появля ю тс я таки е си мп то мы, ка к сни ж енн ы й аппетит,
Рис. 3.21. Схема неонатального скрининга врожденного гипотиреоза
затруд нени е пр и глота нии, плохая прибавк а м асс ы тела, м етеориз м, запор ы, сухость и бледность ко жи, гипотер мия, мыш ечна я гипото ния. П осл е 5—6 м есяц а на первы й пла н в ы ступае т задер ж к а психомо тор но г о и фи зическог о развити я ребенка, а так ж е диспропорциональ ны й рост: ш ирока я запав ш а я переносица, гипертелориз м, поздне е закр ы ти е родничко в (рис. 3.20).
Диагностика
В основ е диагностик и В Г ле жи т неона таль ны й скрининг. С тои мо ст ь скрининг а и стои мо ст ь лечени я ребенка-инвалид а в поздн о диагнос
тируе мы х случая х В Г соотноситс я ка к 1:7— 1:11. Н аиболе е приня т ы й вариан т скрининг а подразу м евае т определени е уровн я ТТ Г в в ы су ш енн ы х пятна х кров и на фи льтровально й бумаге, взято й н а 4- 5 ден ь жи з н и ребенка, когда происходи т сни ж ени е уровн я ТТГ, котор ы й в ранне м неона таль но м период е и в норм е з начи тель н о повы ш е н (рис. 3.21).
П роведени е скрининг а н а более
ранни х срока х приводи т к увели
Рис. 3.20. Ребенок с врожден ным гипотиреозом (девочка 3 лет, 4 месяцев)
чени ю числ а ло жн ополо жи тель - ны х результатов. В то м случае,
есл и уровен ь ТТ Г п о данн ы м неона таль но г о скрининг а превы ш ае т 100 мЕ д/л, диагно з В Г не в ы з ы вае т со мн ений, и ребенк у показан о назна чени е за м естительно й терапи и L-T4. П р и исходном уровн е ТТ Г 20-5 0 мЕ д/ л проводитс я повторно е определени е его уровн я в сухом пятн е цельно й крови; есл и о н повторн о превы ш ае т 2 0 мЕ д/ л проводитс я определени е ТТ Г и свободног о Т 4 в с ы воротк е крови. О пределени е этиологи и ВГ в неона таль но м периоде не является первоочередно й задачей в силу ургентно й необходимос т и проведени я за м естительно й терапии, котора я позволи т сохранит ь приемлемы й уровен ь развити я интеллекта.