Гиперпролак ти немически й гипого нади з м (ГГ) — клинически й син дро м, обусловленн ы й избытко м пролактина, вкл ю ча ющ и й то й ил и ино й степен и гипого нади з м и патологическо е отделяемо е из молоч ны х ж еле з (необя затель ны й признак) (табл. 2.3).
Табл. 2.3. Гиперпролактинемический гипогонадизм (ГГ)
| Этиология | 1. Самостоятельное заболевание(микропролактино- ма, макропролактинома, идиопатический ГГ) 2.В сочетании с другими гипоталамо-гипофизарны- ми заболеваниями(гормонально-неактивные адено мы, синдром «пустого» турецкого седла и прочее) 3. Симптоматический ГГ(медикаментозный, пер вичный гипотиреоз, почечная недостаточность) |
| Патогенез | Блокада пролактином циклического выделения гонадолиберина, Л Г, ФСГ, гиполютеиновая дис функция яичников, ановуляция, гипоэстрогения |
| Эпидемиология | Пролактинома — самая частая функциониру ющая аденома гипофиза. Микропролактиномы чаще встречаются уж енш ин; макропролактино- мы — с одинаковой частотой ули ц обоего пола. Гиперпролактинемия встречается не реже чем в 1случае на 500 человек взрослого населения. Гиперпролактинемия обнаруживается примерно у 8 % женшин с олигоменореей |
| Основные клинические проявления | Нарушения менструального цикла, бесплодие, патологическая галакторея, снижение либидо, эректильная дисфункция, при макроаденомах хиазмальный синдром, легкий гирсутизм, депрес сивные расстройства |
| Диагностика | 1. Подтверждение наличия гиперпролактинемии 2. Исключение симптоматических форм ГГ 3. МРТ головного мозга |
| Дифференциаль ная диагностика | Другие аденомы гипофиза, макропролактинемия, соматическая патология (почечная недостаточность и проч.), физиологическая галакторея, нервно- рефлекторная галакторея |
| Лечение | Агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин); в относительно редких случаях резистентности при макроаденомах — хирургическое |
| Прогноз | Благоприятный: агонисты дофамина весьма эффективны даже при макропролактиномах с хиазмальным синдромом |
П оняти я гиперпролактииемия и Г Г н е явля ю тс я синони м а ми. Гиперпролак ти неми я (повы ш ени е с ы вороточног о уровн я пролак - ти на) подразделяетс я н а фи зиологическу ю (пр и беременности, лактации, у новорожденных), бессимптомну ю (биохимическу ю) и патологическу ю.
Этиология
Э тиологическа я класси фи каци я ГГ представлен а в табл. 2.4. Он может б ы т ь са мо стоятельн ы м заболева нием, а так ж е результатом друго й гипотала мо -гипо фи зар но й патологией ил и носи т ь симп то м атичес ки й характер.
Ране е су щ ествовал а концепция, рассматрива ющ а я идиопатичес- кие формы ГГ (аденом а отсутствует), микропролактиномы и макроп- ролактиномы ка к стади и единог о процесса, пр и которо м сни ж ени е ил и отсутстви е ингибиру ющ ег о влияни я гипотала м ус а н а секреци ю пролактин а приводи т сначал а к гиперплази и пролактотрофов, а за тем к ф ормировани ю микро - и м акроадено м гипо фи за.
| Самостоятел ьное заболевание | — Микропролактинома — Макропролактинома — Идиопатический ГГ |
| В сочетании с дру гими гипоталамо- гипофизарпыми заболеваниями | — Соматопролактиномы, соматотропиномы, кор- тикотропиномы — Синдром «пустого» турецкого седла — Гормонально неактивные аденомы гипофиза — Объемные образования супраселлярной облас ти (краниофарингиомы, глиомы, эктопические пинеаломы, менингиомы и т.д.) — Инфильтративные процессы в гипоталамо- гипофизарной области (гистиоцитоз X, саркоидоз, лимфоцитарный гипофизит) |
| Симптоматичес кий ГГ | — Патология периферических эндокринных желез: первичный гипотиреоз; поликистоз яичников; врожденная дисфункция коры надпочечников — Прием медикаментов с антидофаминомимети- ческой активностью (метоклопрамид, нейролеп тики, антидепрессанты, метилдофа, омепразол, зидовудин и др.), наркотиков — Печеночная и почечная недостаточность — Внегипофизарная продукция пролактина |
В нас тоя щ е е вре м я до минир уе т гипотез а первичн о гипо фи зар но г о поражени я (аденомы), котора я возникае т вследстви е со м атическо й м утации; конкретна я м утаци я д о нас тоя щ ег о вре м ен и н е идентифи цирована. Э тиологи я идиопатическог о ГГ, пр и которо м отсутству ю т адено м а гипо фи з а и други е види мы е причин ы повы ш ени я уровн я пролактина, неи звест на.
П ричино й развити я гиперпролакти неми и и ГГ в сочетании с дру гими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями, ка к правило, являет ся нару ш ени е анато мич ески х взаи моо т но ш ени й гипо фи з а и гипота лам уса, в результате которог о происходи т сдавлени е ножк и гипо фи за, приводя щ е е к нару ш ени ю поступлени я в него до ф а мин а, ингибиру - ющ ег о продукци ю пролактина. Любы е ф актор ы, приводя щ и е ксни -
ж ени ю продукци и до ф а мин а, начина я о т прием а ряд а м едика м ентов, зака нчива я мно ги м и со м атически м и и эндокринн ым и заболевания ми могут обусловить развити е симптоматического ГГ и гиперпролак ти немии.
П ролакти н мож ет циркулироват ь в различн ы х мо лекулярн ы х фор мах, пр и это м пролакти н с боль ш ей, чем в норм е (23 к Д а) молеку лярно й м ассо й (м акропролактин) н е обладает биологическо й актив нос ть ю и представляе т собо й либ о комплек с пролактин-антител о к пролактину, либ о ди м ер ы и тетра м ер ы пролактина.
Макропролактинемия не сопрово ж даетс я явно й си мп то м атикой, не требует лечени я и об ы чн о в ы являетс я случайн о (бессимптомная, биохимическа я гиперпролакти немия).
Патогенез
В основ е патогенеза Г Г ле жи т гиперсекреци я пролактина, котор ы й блокируе т циклическо е в ы делени е го надолиберина, что приводи т к сни ж ени ю цикличност и в ы делени я ЛГ, Ф СГ, гипол ю теи ново й дис ф ункци и яичников, ановуляции, гипоэстроге нии.
Ря д си мп то мо в обусловле н экстрагенитальн ы м действие м про лактина: увеличени е конверси и углеводо в в жи р ы способствуе т о жи рени ю; сти м уляци я продукци и дегидроэпиандростерон а над почечникам и ведет к развити ю «мя гкой » гипера ндро ге нии, и, нако нец, гиперпролакти неми я способствуе т ф ормировани ю синдро м а остеопении, влия я н а обме н вита мин а D, чт о усугубляетс я де фици то м эстрогенов. П ролакти н в ы з ы вае т лактаци ю и понижае т либидо. Ра звива ющ ийс я н а ф он е гиперпролакти неми и де фици т эстрогено в в ы з ы вае т диспареуни ю и способствуе т о жи рени ю.
Эпидемиология
П ролактином а являетс я наиболе е часто й ф ункциониру ющ е й аде номо й гипо фи за. А утопсийн ы е исследовани я обнару жи л и микро - пролактином ы у 10 % у м ер ш их. М икропролактином ы встреча ю тс я в нескольк о ра з ча щ е, чем м акропролактино мы, пр и этом в боль ш е й степен и у ж ен щ ин. М акропролактино м ы встреча ю тс я с одинаково й частото й у ли ц обоег о пола. С у мм арн о патологическа я и биохимичес кая гиперпролакти неми я встречается в 1 случае на 500 человек взрос лого населения. Гиперпролак ти неми я обнару жи ваетс я примерн о у 8
% ж ен щ и н с олигоменореей. С редни й возраст ж ен щ и н пр и дебю те заболева ни я — 25-3 0 лет, м у ж чи н — 45-5 0 лет.
К линически е проявлени я
К линическа я картин а з начи тель н о варьирует о т бессимптомног о тече ни я даж е в случае з начи тель н о повы ш ени я уровн я пролактина, д о развернуто й си мп то м атик и (ам енорея, галакторея, бесплодие). Н аиболе е част ым и си мп то м а м и Г Г явля ю тся:
1.. Н ару ш ения менструального цикла варьиру ю т от опсоолигомено - реи д о а м енореи, ча щ е всего вторичной.
2.. Бесплодие (первично е и вторичное) являетс я одно й из основн ы х ж ало б пр и ГГ, а устранени е бесплоди я дл я мно ги х ж ен щ и н являетс я основно й целью лечения. П р и ги неколо гическо м осмотр е могут выяв лятьс я гипоплази я м атки, отсутстви е си мп то м а «зрачка», си мп то м а
«на тяж ения » слизи. У заболев ш и х в допубертатно м периоде могут отмечаться гипоплази я клитора, м ал ы х половы х губ.
3.. П атологическа я галакторе я редк о б ы вае т первы м си мп то мо м ГГ (не более чем в 20 % случаев). Ее в ы ра ж енност ь варьирует от обильно й и спонтанно й д о единичн ы х капел ь пр и сильно м надав ливании. Ф иброзно-кистозна я м астопати я и ра к мо лочно й ж елез ы у пациенто к с ГГ встреча ю тс я не ча щ е, чем в средне м в популяции. Типич н а жи рова я инвол ю ци я мо лочно й ж елез ы, н е соответству ю щ а я возрасту.
4.. Снижение либидо, аноргаз мия, ф ригидность, сухость во влага ли щ е име ю т м есто у боль ш инств а пациенток, но эт и ж алоб ы редк о предъявля ю тс я активно.
5.. Э ректильна я дисф ункция являетс я основно й ж алобо й у м у ж чин; мож ет в ы являтьс я олигоспермия; ги некомас ти я и галакторе я встре ча ю тс я крайн е редко.
6. Н еврологическая симп том атика пр и м акроадено м а х (х иазмаль - ны й синдро м, головны е боли, парали ч черепно-мозгов ы х нервов).
7. П рочие возможны е симптомы: у м еренно е о жи рени е (около 80 % пациенток), избыточны й рост волос на лице, вокруг соско в и по белой лини и жи вот а (25 % пациенток), депрессивн ы е расстройства.
Д иа гност ик а
1.. П одтверж дение наличия гиперпролактинемии пр и гор мон ально м исследовани и у пациент а с соответству ющ е й клиническо й симптом а тикой. О днократно е обнару ж ени е в кров и повы ш енног о уровн я про лактин а еще не позволяе т установить диагно з ГГ. С а м по себе уровен ь пролактин а может косвенн о свидетельствовать о генезе ГГ. Так, при уровне пролактин а более 3000 мЕ д/л, ка к правило, имее т место адено -
ма гипо фи за. П р и идиопатическо м и м едика м ентозно м ГГ он сущес тве нн о ниже.
2. Исключение симптоматических форм ГГ (определение ф ункци ональног о состояни я щ итовидно й ж елезы, искл ю чени е синдро м а поликистозны х яичников, печеночно й и почечно й недос таточ нос ти, нервно -ре ф лекторн ы х и м едика м ентозн ы х влияний).
3. М Р Т головного мозга с цель ю визуализаци и адено м ы ил и уста новлени я идиопатическог о характер а Г Г