Травматические повреждения головного мозга

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из наиболее распространенных видов повреждений и встречается в 36-40% случаев всех травм.

Различают черепно-мозговые травмы

- открытые и закрытые,

-проникающие и непроникающие.

К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения головы, при которых целостность черепного апоневроза не нарушена, включая и переломы костей свода черепа.

К открытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом основания черепа.

Открытая ЧМТ может быть проникающей, если твердая мозговая оболочка

повреждена, и непроникающей, если целостность твердой мозговой оболочки не нарушена.

Поражения мозга при ЧМТ подразделяют на

- сотрясение,

- ушиб

-сдавление

Сотрясение головного мозга - это наиболее легкая и частая форма ЧМТ, при которой преобладают нерезко выраженные диффузные нарушения функций ЦНС. Патоморфологически сотрясение мозга характеризуется нарушением микроциркуляции в сосудах мозга, небольшим отеком вещества и оболочек мозга и нерезко выраженной гидроцефалией.

Основными клиническими признаками сотрясения головного мозга являются: кратковременная потеря сознания (до нескольких минут), ретроградная амнезия (выпадение памяти на события, предшествовавшие травме), тошнота, рвота.

Пострадавшие жалуются на головную боль, общую слабость, головокружение, шум в ушах. При осмотре обнаруживаются бледность лица, тахикардия, изменения АД, оглушенность, легкий нистагм. Постепенно симптомы исчезают, выздоровление наступает через 2-3 недели.

Ушиб головного мозга - более тяжелая форма ЧМТ, при которой отмечаются очаги деструкции мозгового вещества, помимо изменений, характерных для сотрясения головного мозга. Ушибы головного мозга возможны при открытых и закрытых ЧМТ, могут осложняться кровоизлияниями: внутримозговыми, субарахноидальными (под паутинную оболочку), субдуральными и эпидуральными гематомами. Вещество мозга повреждается как в месте приложения удара, так и в отдаленных от него областях мозга, чаще разрушается структура поверхности мозга с очагами кровоизлияния и размягчения.

В отличие от сотрясения головного мозга, при ушибе наблюдаются длительная потеря сознания (до нескольких суток), тяжелые расстройства памяти и стойкая очаговая симптоматика (парезы, параличи, нарушения речи, чувствительности, координации, функций черепных нервов). Воз­можны менингеальные симптомы и расстройства жизненно важных функций. 3 степени ушиба:

Легкий ушиб головного мозга сопровождается потерей сознания до 2 ч и протекает по типу оглушения или сопора. Симптомы очагового и общего поражения мозга (нистагм, легкая анизокория, пирамидная недостаточность, менингеальные симптомы) нерезкие и могут регрессировать на 2-3-й неделе после травмы. Ушиб мозга легкой степени может сочетаться с переломами костей свода черепа и субарахноидальным кровоизлиянием. Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется утратой сознания на несколько часов, параличами черепных нервов и конечностей, выраженными нарушениями слуха, зрения, речи.

При тяжелой степени ушиба мозга сознание утрачивается от нескольких часов до многих суток и недель, над грубой очаговой симптоматикой доминируют общемозговые симптомы, и резко нарушаются жизненно важные функции организма (дыхание, деятельность сердца, терморегуяция).

Сдавление головного мозга происходит в результате давления на мозговую ткань обломков костей черепа, развившихся гематом, отека мозга, скопления ликвора под твердой мозговой оболочкой. Особое значение имеет своев­ременное выявление гематом, так как в противном случае больные погибают.

Для клиники характерно появление симптомов сдавления ни в момент травмы, а спустя 12-36 часов после разрыва оболочечных сосудов, когда гематома достигает значительного объема. То есть после острого периода травмы наступает светлый промежуток, на фоне которого вдруг усиливается головная боль, появляется рвота, менингеальные симптомы, брадикардия, сопор, кома, анизокория (на стороне гематомы зрачок расширен), судороги и параличи. Для уточнения диагноза больным проводят рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, но наиболее полную картину патологии дает компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить участки размозженного вещества, гематомы, костные фрагменты и прочие дефекты.

Лечение. На догоспитальном этапе первую помощь оказывают врачи и средний медперсонал. Их задачей является: оценка характера и тяжести травмы, осуществление первой помощи и неотложных реанимационных мероприятий, обеспечение транспортной иммобилизации и транспортировки в стационар.

Особое внимание нужно обращать на наличие хотя бы одного из симптомов сдавления мозга (светлый промежуток, анизокория, гемипарез, брадикардия, эпиприпадки). Пострадавшего необходимо освободить от стесняющей одежды, расстегнуть пояс, ворот, положить холод на голову, создать максимальный покой. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, немедленно остановить кровопотерю и начать борьбу с отеком мозга, нарушением дыхания и сердечной деятельности, ввести обезболивающие средства.

Не позднее 12 часов после травмы вводится противостолбнячная сыворотка (3-5 тыс. АЕ и до 1 мл анатоксина).

Госпитализируются больные в нейрохирургическое, травматологическое или хирургическое отделение. Больных с легкой ЧМТ можно направлять в неврологическое отделение. Транспортировку осуществляют осторожно, подложив под голову что-нибудь мягкое и зафиксировав ее валиками из вещей (при сопутствующем повреждении позвоночника больного нужно транспортировать на щите).

В приемном покое осуществляются рентгенологическое и другие виды обследования и принимается решение о дальнейшем ведении больного. Всем больным с черепно-мозговой травмой показан покой, постельный режим. При легкой травме больной должен находиться на постельном режиме не менее 10 дней, при тяжелой - длительность его зависит от состояния пациента.

Медикаментозное лечение включает: нормализацию гемодинамики (норадреналин, допамин, гидрокортизон), снижение внутричерепного давления (фуросемид, натрия оксибутират), уменьшение головной боли (анальгин, торалгин), улучшение метаболизма мозговой ткани (пирацетам, церебрализин), регуляцию нейро-вегетативных функций (седуксен, димедрол, пипольфен), улучшение мозгового кровообращения (винпоцетин, ницерголин), уменьшение головокружения (аэрон, танакан). Для предупреждения спаек вводят лидазу, стекловидное тело. В дальнейшем с целью повышения адаптивных механизмов организма дают сиднофен, фенамин, элеутерококк.

Тяжелые больные требуют внимания со стороны персонала, и особенно медсестер. Необходимо следить за дыханием, мочеотделением, очищением кишечника, питанием, состоянием кожи и ран. Следует своевременно информировать врача об изменениях в состоянии больного. Больных с последствиями черепно-мозговой травмы берут на диспансерный учет и 2 раза в году проводят профилактическое лечение.

Перелом черепа

Различают перелом свода и основания черепа.

Перелом свода черепа возникает при открытой и закрытой травмах. Внутренняя пластинка костей свода черепа легко ломается в месте приложения силы, и ее обломки нередко повреждают твердую мозговую оболочку и внедряются в вещество мозга. Различают трещины и оскольчатые переломы.

Клиническая картина зависит от тяжести поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление) и локализации повреждения.

Перелом основания черепа происходит чаще в области средней черепной ямки и сопровождается ушибом головного мозга 6 проникновением крови из полости черепа в носоглотку, периорбитальные ткани (симптом «очков») и кровотечением из носа, ушей. Также наблюдаются признаки поражения мозгового ствола, включая нарушения дыхания и кровообращения. Характерно повреждение черепных нервов, особенно улиткового и лицевого. Но безусловным признаком перелома основания черепа с повреждением

твердой мозговой оболочки является истечение спинномозговой жидкости

(ликвора) из ушей и носа.

Диагноз уточняется посредством рентгенографии черепа.

Лечение проводится как при черепно-мозговой травме.