Нестабильные переломы таза, классификация, диагностика, лечение. Переломы таза типа Мальгеня.

КЛАССИФИКАЦИЮ НЕСТАБИЛЬНЫХ СМОТРИ ВЫШЕ!

КЛИНИКА: В основе клинической картины переломов III группы лежит травматичес­кий шок, осложнённый забрюшинным кровотечением из повреждён­ных костей и сосудов. Кровопотеря может достигать 1-2 л и более. Клинические симптомы, характерные для переломов таза, выра­жены ярче за счёт смещения отломков. Можно обнаружить видимую деформацию таза и укорочение конечности на стороне перелома из- за дислокации половины таза с конечностью кверху. Отличительные признаки забрюшинного кровотечения по сравне­нию с внутренним — устойчивое АД, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным аускультации, перкуссии, ректального исследования и пункции, положительный симптом Джойса (заключается в укорочении перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости с неизменяющимися границами при перемене по­ложения тела больного, что свидетельствует о внутритканной имбибиции кровью).

ЛЕЧЕНИЕ

Что вы должны знать, если лечите нестабильное повреждение тазового кольца!!!

-Владеть оценкой тяжести перелома таза по шкале AIS (Abbreviated injury skale) 1971 - 2004г, если повреждено нескольких анатомических систем шкалу - владеть шкалой - NISS (New Injury Severity Scale); оценивать состояние пострадавшего по системе APACHE II.

-Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим на основе концепции damage control surgery

Динамический контроль повреждений (DCO)- система организации этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми травмами, элементы реализации которой зависят от оценки тяжести состояния!

1 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) в хирургии таза - операции направленные на спасение жизни пациента:

Задачи операции по жизненным показаниям:

- гемостаз (кровопотеря возможна до 3,5 литра)- основные источники кровотечения вены пресакрального сплетения и поврежденные участки кости;

- стабилизация тазового кольца.

Методы решения поставленной задачи:

-а) наложение С-дуги (компрессия и устранение смещения, уменьшение внутритазового пространства, снижение кровопотери вследствие эффекта тампонады костных структур таза) Она:

+ простота и быстрота наложения (7-12 мин.)

+ биомеханически более эффективна

+ не ограничивает доступ к пациенту

+ компрессирует передние и задние

отделы таза

+ не затрудняет выполнение лапаротомии и тампонады

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ С-СКОБЫ:

-стабильные переломы типа А

- продольные переломы крыла подвздошной кости

-переломы вертлужной впадины

б) наложение аппарата наружной фиксации любой конструкции;

+ общедоступен

+ компрессирует передние отделы

+ не ограничивает доступ к тазу

НО! -затрудняет выполнение лапаротомии, вмешательств на мочевом пузыре

- биомеханически неэффективен при переломах типа С

- высокий риск осложнений со стороны введения винтов Шанца

В ) тампонада полости малого таза,

+ эффективна при артериальном и венозном кровотечении

+ быстрота выполнения

+ оптимальна у экстренных больных (по жизненным показаниям)

НО! требует релапаротомии «second look»

Г) эмболизация, селективная эмболизация поврежденных артерий таза или перевязка внутренней подвздошной артерии.

2 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) – предпочтение необходимо отдавать малотравматичным и малоинвазивным технологиям хирургического лечения, при невозможности их выполнения выполняют традиционный по травматичности остеосинтез. Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.

ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ ТАЗА:

1. Возможность одномоментной анатомически точной репозиции отломков и функционально-стабильной их фиксации

2. Возможность дренирования гематом ягодичной области

3. Возможность ревизии органов и сосудисто-нервных образований таза

4. Относительная комфортность

5. Возможность ранней полноценной реабилитации пострадавшего при сокращении сроков стационарного лечения

НЕДОСТАТКИ:

1. Значительная дополнительная травма и кровопотеря

2. Риск повреждения важных анатомических образований в ходе выполнения хирургического доступа и фиксации

3. Нарушения гемостатического эффекта тампонады при вскрытии забрюшинного пространства

4. Риск инфекционных осложнений и нагноения операционной раны

Особую опасность представляют переломы III группы, когда имеет­ся повреждение переднего и заднего тазового полуколец одновремен­но. Это односторонние вертикальные переломы типа Мальгеня, когда ломаются обе ветви лонной кости с одной стороны и на этой же стороне повреждается подвздошная кость. Если у больного, имеющего такой перелом, нет смещения отломков, то всё равно не следует обольщаться, оно через несколько дней произойдёт — половина таза вместе с нижней конечностью сместится кверху.

Для удержания и сопоставления отломков необходимо наложить ске­летное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость на стороне поражения, груз соответственно 9 и 3 кг. Чтобы не было перекоса таза, на здоровой стороне накладывают манжетное вытяжение за голень, масса груза составляет 1-2 кг. Нижние конечности несколько разводят и ук­ладывают на функциональные шины. Сопоставление отломков насту­пает на 8—12-й день. После репозиции, подтверждённой рентгенограм­мой, величину груза убавляют на треть. Через 6—8 нед снимают скелетное вытяжение и манжетное со здоровой конечности, оставляя лишь ман­жетное вытяжение на стороне поражения еще на 4 нед (общий срок вы­тяжения должен быть не менее 10-12 нед). После этого больным разре­шают ходить с помощью костылей в течение 1—3 нед, постепенно нагружая ногу на стороне перелома, а затем переводят на обычный ре­жим. Исключением является запрещение сидеть до 12—18 нед с момен­та травмы. Трудоспособность восстанавливается через 14—20 нед.