КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫШЕ.
ДИАГНОСТИКА: 1. Боль 2.Вынужденное положение больного.
При переломах переднего отдела таза часто имеется сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикрепляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенными к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине.
3. При переломах переднего полукольца таза определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки».
4. Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы. При переломах лобковых костей, нередко, в паховой области, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Разрывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки
5. Пальпаторная болезненность в местах перелома. Пальпация области симфиза, лобковых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных. При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи. При разрыве лонного сочленения с диастазом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль.
6. Нагрузочные тесты: переднезадний Ларрея (сдавливание таза в переднезаднем направлении) и боковой Вернейля (давлением на крылья подвздошных костей с двух сторон) направлены на выявление усиления боли в месте перелома. Кроме того, боковой нагрузочный тест помогает определить патологическую подвижность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных нестабильных переломах таза.
|
|
7. Рентгенография таза (в прямой проекции, входного отверстия таза, выходного отверстия таза, в косых проекциях (по Judet))
8. Контрастные методы исследования (уретрография, цистография, ангиография и др.)
9. Компьютерная томография таза
10.Магнитно – резонансная томография
ЛЕЧЕНИЕ: Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в остановке наружного кровотечения одним из способов (тампонада, зажим) и наложении асептических повязок. Одновременно вводят больному анальгетики, если нет противопоказаний, то лучше наркотические. Пострадавшего укладывают на ровную жёсткую поверхность (щит, доски, носилки) в положении по Волковичу: лёгкое сгибание в коленных и тазобедренных суставах с разведением нижних конечностей. Холод на низ живота.
Если позволяют обстановка и условия (пострадавший находится в медицинском пункте или машине «скорой помощи»), производят блокаду по Школьникову-Селиванову (техника выполнения блокады описана в главе 4), а при переполнении мочевого пузыря опорожняют его путём катетеризации или капиллярной пункции. Срочно транспортируют пострадавшего в стационар.
СТАЦИОНАР: Во время первичного осмотра оценить показатели гемодинамики (ЧСС, САД, ЧДД), для ответа на вопрос – находится ли больной в состоянии шока и в зависимости от полученного результата возможно 2 варианта действий:
|
|
• Если больной в состоянии травматического шока и обнаружена патологическая подвижность костей таза необходимо проведение интенсивной терапии в противошоковой операционной, с одновременным выполнением стабилизации тазового кольца и гемостаза по неотложным показаниям, после субкомпенсации показателей гемодинамики - полное обследование, выявление всех повреждений, при наличии тяжелых повреждений нуждающихся в хирургической коррекции - операция по срочным показаниям и последующее лечение в реанимационном отделении до полной компенсации состояния. После полной компенсации состояния хирургическое лечение переломов таза в плановом порядке.
• Если нет признаков травматического шока, больному проводят поддерживающую инфузионную терапию осуществляют мониторинг состояния и если состояние без признаков ухудшения полностью обследуют, формулируют точный диагноз и выполняют необходимые хирургические вмешательства в плановом порядке.
Методы лечения:
1. Консервативное лечение:
- Блокада по Школьникову-Селиванову при повреждениях заднего полукольца таза (только при компенсированном состоянии больного)
- Создание пострадавшему покоя на жесткой кровати (на щите) - только при стабильных повреждениях тазового кольца и при транспортировке
- Лечение положением по Волковичу – только при стабильных повреждениях тазового кольца (поза «лягушки»)
- Применение специальных приспособлений (тазовые пояса, гамаки) - возможно при ротационн- нестабильных повреждениях таза, в настоящее время представляет только исторический интерес
|
|
- Скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости при наличии вертикального нестабильности половины тазового кольца - возможно, как средство подготовки к хирургическому лечению, и очень редко – как метод окончательного лечения
2. Хирургическое лечение:
а) Внешняя фиксация.Преимущества:
1. Относительная быстрота применения
2. Малотравматичность
3. Возможность применения фиксатора в ранние сроки после травмы (в первые часы)
4. Противошоковый эффект
5. Относительно низкий риск интраоперационного повреждения внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов
6. Низкий риск ранних инфекционных осложнений, связанных с оперативным вмешательством
Б) Внутренняя фиксация. Преимущества:
1.Возможность одномоментной анатомически точной репозиции отломков и функционально-стабильной их фиксации
2. Возможность дренирования гематом ягодичной области
3. Возможность ревизии органов и сосудисто-нервных образований таза
4. Относительная комфортность
5. Возможность ранней полноценной реабилитации пострадавшего при сокращении сроков стационарного лечения
Недостатки:
1.Значительная дополнительная травма и кровопотеря
2. Риск повреждения важных анатомических образований в ходе выполнения хирургического доступа и фиксации
3. Нарушения гемостатического эффекта тампонады при вскрытии забрюшинного пространства
4. Риск инфекционных осложнений и нагноения операционной раны