| Симптомы | Гипергликемическая кома | Гипогликемическая кома |
| Начало заболевания | Постепенное | Острое |
| Запах ацетона | Запах ацетона | Запаха нет |
| Температура тела | Нормальная | Понижена |
| Кожа | Сухая, бледная | Влажная |
| Дыхание | Типа Куссмауля | Поверхностное |
| Зрачки | Сужены | Расширены |
| Тонус глазных яблок | Понижен (мягкие на ощупь) | Повышен (твёрдые на ощупь) |
| Аппетит | Отсутствует | Повышен |
| Боли в животе | Есть | Нет |
| Тонус мышц | Понижен | Повышен |
| Судороги | Нет | Дрожание конечностей, судороги |
| Пульс | Учащен | Нормальный или аритмичный |
| Сознание | Постепенно угасает | Быстрая потеря сознания |
| Содержание сахара в крови | Повышено | Понижено |
| Сахар в моче | Есть | Нет |
| Ацетон в моче | Есть | Нет |
Исключить провоцирующий фактор (нарушение диеты, недостаток инсулина) Исключаются: сахар, конфеты, торты, “белые” каши. Сахар заменяют сахарозаменителем (ксилит, сорбит, фруктоза).
Диета № 9: Молочно-растительная диета, отварное мясо, рыба, овощи, “желтые ” каши, вегетарианские супы.
Резко ограничиваются жиры.
Необходимым условием диетотерапии при СД является фиксированное по времени и количеству введение углеводов в течение суток в зависимости от доз полученного в это время инсулина. Обычно 1,3 ЕД. инсулина вводят на 12г съеденных углеводов (этот показатель назвали одна хлебная единица – 1ХЕ). Составлены таблицы замены углеводов допускаемыми при СД продуктами. Например, 1 ХЕ – это 25 г ржаного хлеба или 20 г овсяной крупы или 60 г картофеля. Нужно знать, что каждые 12г углеводов, съеденных с пищей, повышают уровень сахара на 2.8 моль\л.
1. Инсулинотерапия
· Ультракороткого действия – хумалог
· Короткого действия – простой инсулин, хумулин Р (регулятор), актропид
· Инсулины средней длительности действия – хумулин М, хомофан
· Инсулины длительного действия – хумулин-ультралонг
· Инсулины ультра длинного действия – лантус (вводят 1 раз в сутки)
Часто сочетают в течение дня введение разных инсулинов. Лучшее сочетание сейчас: лантус + хумулог (подколки на завтрак, обед и ужин)
Новое в инсулинотерапии: инсулиновая помпа (на теле ребенка висит аппарат с инсулином и автоматически задается программа на введение в определенное время инсулина короткого действия); Ингаляции инсулина через рот (всасывается 10% инсулина)
2. Сахароснижающие препараты: бутамид, глюренорм, манинил, диабетон, оранил, глюкофаг и др.
3. Обильное щелочное питье (минеральная вода, физраствор)
4. Ферменты: панзинорм, фестал, креон и др.
5. Витамины
6. ЛФК
7. Медсестра:
· Следит за чистотой кожи и слизистых, обрабатывает их
· Профилактика пролежней при коме
· Следит за передачами из дома
· Должна знать правила введения инсулина (доза, время, место, связь с пищей)
· Знать признаки ком и оказать первую помощь
· Обучить ребенка (мать) технике введению инсулина
· Обучить контролю за глюкозурией (с помощью глюкотестера, глюкометра)
Новое в диагностике СД: будут брать смывы с кожи и после исследования судить об уровне сахара в крови.
Новое в диагностике и лечении: система “Сенсор” – Это система мониторирования суточного сахара крови специальным аппаратом, который прикрепляется на груди у ребенка. “Диспансерное” наблюдение у эндокринолога 1 раз в месяц пожизненно.
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА.
Тяжелое поражение паренхимы печени при болезни Боткина, циррозе печени, отравлениях. При этом нарушается обмен веществ, антитоксическая функция печени, системы глюкоронил-трансферазы, функция ЦНС.
Симптомы: развивается постепенно или остро. Появляются: потеря аппетита, боли в подложечной области и правом подреберье, головная боль, адинамия, сонливость, желтушность склер и кожи; на коже могут быть расчесы. Кровоизлияния в слизистые, кровотечения из носа и десен, слизистой желудка и кишечника. Нарушение ритма дыхания. PS учащен, слабого наполнения, замедленный, АД ↓, рвота. Живот вздут. Печень уменьшена в размере, болезненна при пальпации, мидриаз. Психомоторное возбуждение, ↑ сухожильных рефлексов. Явление менингизма. Биохимия крови: гипербиллирубинемия (прямая реакция), азотемия, лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения, гипогликемия, ацидоз. В анализах мочи: моча темного цвета, уробилинурия.
Лечение: терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций организма:
- Диета (↑ количество углеводов и резким ↓ белков, ограничением жиров, соли (при отеках), обильное питье (сладкий морс, чай, компот, фруктовые соки, кипяченая вода, 5% раствор глюкозы)
- в/в 4% раствор бикарбоната натрия – борьба с ацидозом. ГКС (гидрокортизон в возрастных дозировках), ККБ, витамин. С, В6, В12, К.
- сердечные гликозиды (строфантин или коргликон)
В/в вливание жидкостей – осторожно, т.к. у больных общая гипергидратация (отечность тканей, асцит, отек легких и мозга)
- гемодиализ
- глютаминовая кислота, раствор альбумина
- судорожный синдром (противосудорожная терапия)
- оксигенотерапия
ОПН – быстрое прекращение (в течение нескольких часов или дней) выделительной функции почек. Характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, обычно возникающих остро.
Причины – ОПН развивается в результате воздействия на организм:
1. Преренальных факторов (↓АД – при шоке, острой кровопотере), гемолиз – при переливание несовместимой крови, о. гемолитическая анемия, с-м разможжения, обезвоживание, потеря эритроцитов.
2. Ренальные факторы ( о. гламерулонефрит, нефролитиаз, сдавление мочеточников опухолью)
3. Постренальные связанные с закупоркой мочевыводящих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулянтами, сгустками крови и т.д.
Клиника:
Выделяют 4 стадии:
I. Начальная или шоковая.
Клиника связана с нарушением клубочковой фильтрации, вследствие недостаточности кровообращения. Продолжительность от нескольких часов до нескольких недель.
II. Олиго-анурическая.
Стадия – в условиях ограниченного диуреза, наступает олиго - или анурия. Ухудшается общее состояние. Появляется головная боль, адинамия, нарушение возбудимости НС, подергивание мышц, анорексия, тошнота, сухость слизистых оболочек и кожи, белый налет на языке. При ↑ азотемии – реакция ЖКТ (диарея). Развивается метаболический ацидоз. Нарушается дыхание → ОСН, отек легких. В анализах мочи: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, ↓ уровня фосфора. В анализах крови: анемия, гипопротеинемия, гиперкалиемия (N – 3,5-5,5 моль/л) ↑5,5, гипонатриемия (N -130-150 моль/л) ↓130, гипокальциемия (N – 2,02-2,6 моль/л), ↑ магния, фосфора, ↓ щелочных резервов крови
III. Стадия восстановления диуреза
При благоприятном течении – стадия восстановления диуреза. Восстанавливается водно-электролитная функция почек.
ОПН осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмболиями, отеком легких, аритмией сердца, печеночной недостаточностью. Может привести к уремической коме – финал хронической (острой) почечной недостаточности.
Уремическая кома.
Развивается постепенно. На фоне вялости, слабости, интенсивных головных болей, кожного зуда и бессонницы, больной становится беспокойным, иногда агрессивным. В дальнейшем наступает безразличие, сонливость, которое переходит в сопорозное состояние и кому. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги. Дыхание в начале становится глубоким и шумным, затем поверхностным (типа ЧЕЙН-СТОКСА). Выделительная функция почек нарушена. Вначале олигурия, затем появляется анурия. Экстренная госпитализация.
Лечение ОПН
· Постельный режим
· Согревание тела
· Диета: фруктово-углеводная, безбелковая, без солевая. Следить за водно-электролитным балансом.
· Диуретики
· ГКС (2 мг/кг)
· в/в капельное введение глюкозо-солевых растворов с витамином С, эуфиллином
· Глюкозо-новокаиновая смесь
· 4% раствор бикарбоната натрия
· Препараты «К» вводят под контролем ЭКГ, анализов мочи
· Гемодиализ
Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера)
Состояние, связанное с клиническими признаками внутрисосудистой гемолитической анемии, тромбоцитопении, острой почечной недостаточности. Чаще синдром наблюдается в зимне-весенний период (↑ ОРВИ), в летний (↑ ЖКТ-инфекция).
Клиника:
I стадия – продромальный.
Начинается с симптомов поражения ЖКТ или в/д путей. Присоединяются неврологические расстройства, недостаточность периферического кровообращения, обменные нарушения. Кожа бледная, пастозная, склеры инъецированы. Длится 2-7 дней присоединяется олигурия.
II стадия – период разгара с клиникой ОПН.
Ведущие симптомы – гемолитическая анемия, ДВС-синдром с тромбоцитопенией, ОПН. Бледность кожи сменяется желтушностью, присоединяется геморрагический синдром (петехиально-экхимозные кровоизлияния, носовые кровотечения). Появляется начальная стадия ОПН (олигурическая стадия), характеризующаяся отеками. Поражение ЦНС: судороги, сопор, кома. Менингеальные симптомы отсутствуют. Возможен тромбоз сосудов КГМ. ССС – тахикардия, приглушенность тонов, эктрасистолия. АД↓, но через 2-3 часа – стойкая гипертензия – плохой прогностический признак, возможно развитие уремического перикардита. В легких застойные явления. ЖКТ – электролитные нарушения, ↑Nа и ↓К → парез кишечника, связно с гипокалиемией.
III стадия – восстановительный период.
Олигоанурическая стадия переходит в полиурическую, которая также опасна для больного, т.к. организм ребенка катастрофически теряет воду и электролиты. Длительность полиурической фазы – 2-3 недели. К концу 1 недели полиурической фазы исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс.
Лабораторная диагностика: анемия, гемолиз эритроцитов (микро и макроцитоз), появляются ретикулоциты, анизоцитоз. Повышается общий билирубин за счет непрямой фракции. Лейкоцитоз, сдвиг влево. Тромбоцитопения, гиперкоагуляция (снижается температура свертываемости крови, снижается температурная реакция сгустка), повышается фибриноген. В фазе гипокоагуляции в терминальной стадии все показатели удлиняются. В крови увеличивается остаточный натрий, мочевина, креатинин.
В моче: протеинурия, макро - и микрогематурия, характерено - появление фибриновых «комков». При гемолитической анемии – моча коричневого цвета
Лечение:
1. Оральная регидратация – восполнение водно-солевого баланса. Инфузионная терапия (коллоидные и глюкозо-солевые растворы)
2. Сосудорасширяющие препараты для улучшения периферического кровообращения
3. Контроль водного баланса – взвешивание больного
4. Гемодиализ
5. Переливание свежезамороженной плазмы крови, введении гепарина для прерывания развития ДВС-синдрома, гемолиза.