Основные причины нарушений водно-электролитного баланса 8 глава

Начинать энтеральное зондовое питание, особенно в раннем послеопе­рационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности, следует с низкой концентрации готовой смеси (5 %), небольших объемов (200—500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в те­чение 2—3 сут доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1—2 л, 1—2 ккал/мл).

При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 мл/мин (50 мл/ч, 30—60 капель/мин) до 2 мл/мин (75—100 мл/ч). При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/ч.

При прерывистом капельном режиме питания первые 100 мл смеси вво­дят в течение 20—30 мин, следующие 100 мл через 2 ч от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличи­вают с 5 до 10 мл/мин. Каждую порцию объемом от 200 до 400 мл вводят в течение 20—40 мин с интервалом между кормлением 2 ч.

Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питатель­ной смеси осуществляется при помощи шприца Жане. Его можно исполь­зовать и для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гаст-ростому. В этом случае питание проводят дробно (100—200 мл) каждые 2 ч, всего 9—10 кормлений за сутки.

Более технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания, позво­ляющий более точно подбирать скорость введения смеси («ПИТОН 101" и др.).

К осложнениям энтерального зондового питания относят закупорку или смещение зонда, рвоту и легочную аспирацию, появление жидкого стула, а также метаболические нарушения (повышение уровня сахара, азота в крови и др.).

12.4.2. Парентеральное питание

Отсутствие возможности осуществления энтералъного питания обуслов­ливает необходимость назначения парентерального питания (ПП). Бес­спорным преимуществом ПП является возможность избирательного обес­печения организма необходимыми нутриентами, восполнения белково-энергетических дефицитов, даже при наличии органических или функцио­нальных нарушений деятельности ЖКТ.

Под парентеральным питанием понимают введение питательных ве­ществ внутривенным путем, минуя процессы пищеварения в ЖКТ.

Показания к проведению парентерального питания:

• критические состояния, сопровождающиеся выраженным гиперката­болизмом (сепсис, политравма, черепно-мозговая травма, перитонит, ожоги, обширные гнойные раны, длительная ИВЛ, полиорганная не­достаточность);

• предоперационная подготовка больных с целью улучшения результа­тов хирургического вмешательства при расстройствах пищеварения, нарушениях усвоения пищи, стриктуре пищевода, при желудочно-ки­шечных стенозах;

• в послеоперационном периоде у больных, которые по ряду причин не могут принимать пищу (кишечная непроходимость, стома, панкрео-некроз, оперативные вмешательства на ЖКТ, сердце, сосудах, легких);

• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифи­ческий язвенный колит, илеус), кишечные свищи, несостоятельность анастомозов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, различные формы колита, синдром мальабсорбции;

• инфекционные болезни; заболевания печени и почек, в том числе острая печеночная и почечная недостаточность;

• онкологические заболевания, химиолучевая терапия;

• челюстно-лицевая хирургия;

• трансплантация органов;

• психические заболевания, сопровождающиеся анорексией и кахек­сией.

Противопоказания к проведению парентерального питания. Абсолютных противопоказаний к проведению ПП практически нет, за исключением от­сутствия каких-либо показаний к его проведению. Что касается таких со­стояний, как шок, тяжелые нарушения КОС и водно-электролитного ба­ланса, гипергидратация (исключение — безбелковые отеки), то они являют­ся ограничениями для осуществления парентерального питания.

12.4.2.1. Препараты для парентерального питания

Растворы кристаллических аминокислот — основной источник азота, пластического материала для синтеза белка.

Состав аминокислотных смесей оценивают по их биологической ценно­сти и возможности поддержания аминокислотного гомеостаза. С современ­ных позиций оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке.

Основным требованием, предъявляемым к современным растворам ами­нокислот, является обязательное содержание 8 незаменимых аминокислот,

Таблица 12.8. Характеристика основного состава ряда стандартных растворов амино­кислот

6 аминокислот (аланин, глицин, серии, пролин, глутаминовая и аспараги-новая кислоты), синтезируемые в организме из углеводов, и 4 аминокислот (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин), которые синтезируются в нем в недостаточном количестве.

Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального пи­тания, поскольку гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 сут.

В настоящее время существует большое количество стандартных препа­ратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых ами­нокислот, — полиамин, аминостерил КЕ 10 %, вамин, гламин, инфезол 40, аминоплазмаль 5 %, 10 % Е, аминосол — 600, 800 КЕ, фреамин 111 8,5 %. Состав ряда стандартных растворов аминокислот приведен в табл. 12.8.

Для обеспечения значительно повышенных потребностей в аминокисло­тах предназначены концентрированные растворы аминокислот общего на­значения, содержащие общий азот более 15 г/л. К серии таких препаратов относятся Вамин 18, Аминостерил L форте, Аминостерил 10 %, Неонутрин 15 %.

Вместе с тем при различных патологических состояниях имеются осо­бенности в проявлении обменных нарушений, характерные для конкретной патологии.

При печеночной недостаточности используют такие препараты, как Аминостерил N-rena 5 % и 8 %, Аминоплазмаль Гепа 10 %, Гепатамин.

Из специальных растворов аминокислот направленного действия в лече­нии печеночной недостаточности применяют препараты типа «Гепасол А», «Гепастерил А».

Для парентерального питания и лечения больных с острой и хрониче­ской почечной недостаточностью применяют специальные растворы ами­нокислот: Аминостерил КЕ-нефро, Нефростерил, Нефрамин.

Углеводы. Глюкоза — основной источник энергии и углеводов, а также необходимый компонент для синтеза белка. Доля глюкозы в энергоснабже­нии составляет 45—50 %. Энергетическая ценность 1 г глюкозы — 4,1 ккал. Обеспечение организма углеводами зависит от величины энергетических затрат организма. Однако, исходя из особенностей метаболических процес­сов при стрессе и возможных осложнений от введения избыточного коли­чества глюкозы, суточная доза ее не должна превышать 6—7 г/кг/24 ч. Од-

новременно с глюкозой необходимо вводить инсулин, дозу которого рас­считывают для каждого конкретного больного в зависимости от уровня са­хара в крови. В среднем инсулин назначают из расчета 1 ЕД на 4—5 г сухой глюкозы.

Жировые эмульсии. В качестве энергетического субстрата наиболее эф­фективными являются жировые эмульсии. Это связано с нерастворимостью жира в воде, что делает его осмотически неактивным, а также с высокой энергетической ценностью (1 г — 9,3 ккал) и возможностью обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами в малом объеме жидкости.

В клинической практике применяют 10 % и 20 % растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл: Липофундин MCT/LCT, Интра-липид, Липовеноз, Структолипид и в качестве добавки к основным жиро­вым эмульсиям 10 % Омегавен.

Витамины и микроэлементы. Большинство витаминов и микроэлементов, необходимых для удовлетворения суточных потребностей организма в обычных условиях, поступают только экзогенным путем с пищевыми нут-риентами. С этой целью в практике парентерального питания применяют следующие препараты: Солювит, Виталипид (детский и взрослый), Адда-мель, Тракутил (добавка, содержащая микроэлементы), а также обычные растворы витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

Вода и электролиты. В среднем потребности в воде составляют 30— 50 мг/кг/24 ч. При критических состояниях, когда потери воды резко воз­растают, ее суточные потребности могут увеличиваться до 100—150 мл/кг/ 24 ч. При построении программы парентерального питания следует учиты­вать, что вода является составной частью всех применяемых препаратов.

Так как нарушения водно-электролитного баланса при критических со­стояниях различного генеза варьируют в достаточно широких пределах, не­обходимо строго контролировать и корригировать их соответственно воз­никшему дефициту. С этой целью используют инфузионные растворы электролитов: изотонический раствор хлорида натрия; сбалансированные растворы электролитов (Лактасол, Дисоль, Трисоль, Ацесоль); растворы хлорида, глюконата и лактата кальция; растворы лактата и сульфата маг­ния.

В среднем в катаболической фазе постагрессивного периода паренте­ральное питание должно обеспечивать поступление основных ингредиентов на 1 кг массы тела в сутки в следующих количествах: белки— 1,5—2 г/кг или 0,26—0,32 г азота или 0,7—2 г аминокислот; энергия — 35—40 ккал/кг; углеводы — 3—5 г/кг; жиры — 2—3 г/кг; натрий — 1,5—2 ммоль/кг; калий — 1,5—2 ммоль/кг; магний —0,05—0,1 ммоль/кг; кальций — 0,05—0,1 ммоль/кг; хлор — 1 —3 ммоль/кг. Вода вводится из расчета 40—50 мл/кг массы тела. Особенности патологии и клинического состояния могут внести корректи­вы в количество ингредиентов, необходимых для реализации парентераль­ного питания.

Глава 13. ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ В ХИРУРГИИ И ПРИНЦИПЫЕЕ КОРРЕКЦИИ

Синдром эндогенной интоксикации — общая реакция организма, прояв­ляющаяся характерными изменениями морфологического и биохимиче­ского состава крови. Все они имеют обусловленную патогенезом инфек­ции общую причину — воздействие микробных токсинов и продуктов распада тканей.

Развитие острых форм эндогенной интоксикации всегда сопряжено с внезапным возникновением «фактора прорыва», поэтому и клиническая манифестация развивается быстро и драматично. По своей сути, исходя из синдромного подхода, эту острую клиническую ситуацию чаще всего рас­ценивают как шок, поскольку основу ее составляет неэффективность сис­темной гемодинамики преимущественно сосудистого генеза. Преобладание признаков коматозного состояния также связано с особенностями наруше­ния системной гемоциркуляции, перераспределением регионарного крово­тока и ишемическим отеком головного мозга.