В пределах достаточно небольшого по объему переднего отдела шеи располо-жены: три черепно-мозговых нерва (X, XI и XII пары), два нервных сплетения (шейное и плечевое) и симпатический ствол.
Блуждающий нерв (п. vagus — X пара) входит в состав основного сосудисто-нервного пучка. Его ветви иннервируют все органы шеи (верхний и возвратный гортанные нервы) и в пределах шеи от него отходят кардиальные ветви. Воз-можны повреждения блуждающего нерва или его ветвей при операциях в преде-лах основного сосудисто-нервного пучка или на щитовидной железе.
Блуждающий нерв содержит в себе троякого рода волокна: 1) афферентные (чувствительные) волокна, идущие от рецепторов дыхательных органов, значи-тельной части пищеварительного тракта (до сигмовидной кишки), сосудов, не-которой части твердой мозговой оболочки и наружного слухового прохода с уш-ной раковиной; 2) эфферентные (двигательные) волокна для поперечно-поло-сатых мышц глотки, мягкого неба и гортани; 3) эфферентные (парасимпатиче-ские) волокна, исходящие из вегетативного ядра, которые идут к поперечно-по-лосатой мускулатуре сердца (замедляют частоту сердечных сокращений, снижа-ют проводимость и возбудимость) и к гладкой мускулатуре сосудов (расширяют сосуды). Парасимпатические волокна иннервируют также большинство внут-
ренних органов.
По выходе из полости черепа через яремное отверстие ствол блуждающего нерва спускается вниз на шею позади сосудов, сначала между внутренней ярем-ной веной и внутренней сонной артерией, а далее — между той же веной и об-щей сонной артерией и лежит в одном влагалище с названными сосудами, вхо-дя в основной сосудисто-нервный пучок шеи. Затем блуждающий нерв прони-кает в грудную полость, где его правый ствол расположен кпереди от подклю-чичной артерии, а левый — на передней поверхности дуги аорты.
На протяжении своей шейной части блуждающий нерв отдает следующие ветви:
1) Глоточные ветви (rami pharyngei) вместе с ветвями языкоглоточного нерва (IX пара) и симпатического ствола образуют глоточное сплетение (plexus pha-ryngeus). Глоточные ветви блуждающего нерва иннервируют констрикторы глотки, мышцы небных дужек и мягкого неба (за исключением m. tensor veil palatini). От глоточного сплетения идут волокна к слизистой оболочке глотки.
2) Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) осуществляет чувствитель-ную иннервацию слизистой оболочки гортани выше голосовой щели, части Корня языка и надгортанника и двигательную иннервацию части мышц гортани
и нижнего констриктора глотки (см. раздел «Органы шеи»).
3) Верхние сердечные ветви (rami cardiaci superiores) отходят либо от основ-ного ствола блуждающего нерва, либо от верхнего гортанного нерва и вступают
в сердечное сплетение.
Неосторожное обращение с тканями в непосредственной близости от блуж-дающего нерва или его сердечных ветвей при оперативных вмешательствах на
88 
Хирургическая анатомия головы и шеи
шее может привести к внезапной остановке сердца, поскольку блуждающий нерв обладает всеми отрицательными кардиальными эффектами.
Особого внимания заслуживает топография возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens). Эта ветвь является первой в грудном отделе блуждающе-го нерва, но возвращается на шею, отчего и получила свое название. Возврат-ный гортанный нерв отходит от основных стволов блуждающего нерва в том ме-сте, где левый ствол спереди пересекает дугу аорты, а правый — также спереди правую подключичную артерию. На левой стороне возвратный гортанный нерв огибает снизу и сзади дугу аорты, а на правой стороне таким же образом огиба-ет правую подключичную артерию или плечеголовной ствол. Затем возвратный нерв располагается в клетчатке трахеопищеводной борозды и, далее, прилежит
к задней поверхности долей щитовидной железы. Вблизи их нижних полюсов пересекает нижнюю щитовидную артерию, проходя между ее ветвями. Повреж-дение этого нерва (например, при операциях на щитовидной железе) вызывает паралич голосовых связок.
Добавочный нерв (п. accessorius — XI пара) содержит эфферентные (двига-тельные) и афферентные (проприоцептивные) волокна и имеет два двигатель-ных ядра, заложенных в продолговатом и спинном мозгу. Соответственно ядрам
в нем различают церебральную и спинальную части. Церебральная часть выхо-дит из продолговатого мозга тотчас ниже блуждающего нерва и в составе воз-вратного нерва идет для иннервации мышц гортани. Спинальная часть форми-руется между передними и задними корешками спинномозговых нервов (CII-CV) и отчасти от передних корещков трех верхних шейных нервов, подни-мается вверх и присоединяется к церебральной части. Спинальная часть доба-вочного нерва принимает участие в двигательной иннервации глотки, достигая ее мышц в составе блуждающего нерва.
Добавочный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с блуждающим нервом, сохраняя с ним связь при помощи внутренней ветви (ramus internus). Наружная ветвь добавочного нерва (ramus exteraus) осуществляет двигательную иннервацию двух мышц; кивательной и трапециевидной. Сначала она лежит под кивательной мышцей, затем выходит на уровне средней трети зад-него края этой мышцы под второй фасцией шеи и, направляясь назад, проникает
в ткань трапециевидной мышцы. Повреждения этой ветви возможны при выпол-нении разрезов вдоль заднего края кивательной мышцы в ее верхней половине.
Подъязычный нерв (п. hypoglossm — XII пара), являясь мышечным, содер-жит эфферентные (двигательные) волокна к мышцам языка и афферентные (проприоцептивные) волокна от рецепторов этих мышц. На шее спускается по
латеральной стороне внутренней сонной артерии, проходит над задним брюШ-ком двубрюшной мышцы и идет в виде выпуклой книзу дуги по латеральной по-верхности подъязычно-язычной мышцы. Здесь дуга подъязычного нерва огра-ничивает сверху треугольник Пирогова. Далее нерв глубже подчелюстной слк>Н-
ной железы направляется к языку, давая его мышцам двигательные ветви. По-вреждения подъязычного нерва возможны при операциях на сонных артериях и в подчелюстной области (особенно в пределах треугольника Пирогова).
| Анатомия шеи |
Верхний корешок подъязычного нерва (radix superior), спускаясь вниз, соеди-няется с нижним корешком (radix inferior) шейного сплетения и образует вместе
с ним шейную петлю (ansa cervicalis). Згу морфологическую связь подъязычного нерва с шейным сплетением можно объяснить особенностями развития нерва,
а также тем, что мышцы языка при акте глотания функционально тесно связаны
с мышцами шеи, действующими на подъязычную кость и щитовидный хрящ. Шейное сплетение (plexus cervicalis) лежит на пятой фасции шеи, покрыто
кивательной мышцей и образовано передними ветвями четырех верхних спин-номозговых нервов (CI, СП, CIII, CIV). Каждая передняя спинномозговая ветвь спускается вниз и латерально и, соединяясь друг с другом, образует три нервные петли. В образовании шейного сплетения принимают участие чувствительные
и смешанные волокна.
К чувствительным нервам относят следующие ветви шейного сплетения:
1. Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor) принимает участие в фор-мировании первой нервной петли из CI-CII. Обеспечивает чувствитель-ную иннервацию кожи затылочной области.
2. Большой ушной нерв (п. auricularis magnus) участвует в образовании тре-
тьей нервной петли из CIII-CIV и проводит импульсы от рецепторов ко-жи ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушно-жева-тельной области, а также от рецепторов клетчатки и капсулы околоушной слюнной железы.
3. Поперечный нерв шеи (п. transversus colli) участвует в образовании второй
нервной петли из CII-CIII и осуществляет чувствительную иннервацию кожи латерального треугольника шеи.
4. Надключичные нервы (nn. supraclaviculares) своими волокнами соединя-ются с нервной петлей из CIII-CIV и принимают участие в иннервации
кожи верхних отделов передней грудной стенки от уровня II-III ребра, об-ласти ключицы вплоть до латерального треугольника шеи.
Второй группой волокон нервов шейного сплетения являются смешанные нервы.
1. Диафрагмальный нерв (п. phrenicus) имеет в своем составе двигательные, чувствительные и симпатические волокна.
Двигательная порция диафрагмального нерва выходит из CIII-CV, спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы в переднее средостение.
Чувствительные волокна начинаются от рецепторов медиастинальной плев-РЫ, перикарда, диафрагмальной брюшины, капсулы и связок печени, стенки нижней полой вены и достигают III, IV и V спинномозговых узлов.
Симпатические волокна диафрагмального нерва следуют от нижнего шейно-го симпатического узла.
2. Верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) после от-
ветвления от передней ветви CI подсоединяется к подъязычному нерву, не имея с ним функциональной связи.
3. Нижний корешок шейной петли (radix inferior ansae cervicalis) своими двигательными волокнами из CII-CIII соединяется с верхним корешком
90 
Хирургическая анатомия головы и шеи
шейной петли, за счет чего и участвует в ее образовании. На уровне верх-них полюсов боковых долей щитовидной железы шейная петля направля-ется медиально для иннервации инфрагиоидной группы мышц (тщ. omohyoideus, sternohyoideus, thyrohyoideus).
4. Мышечные ветви (гг. musculares) иннервируют переднюю и латеральную прямые мышцы головы, длинные мышцы головы и шеи.
Таким образом, шейное сплетение имеет соединительные ветви с подъязыч-ньш и добавочным нервами, плечевым сплетением и с верхним шейным узлом симпатического ствола, однако общая архитектура строения, а также связи меж-ду составляющими сплетение пучками и смежными нервами бывают различны.
Так, в одних случаях, кроме передних ветвей CI, СП, CIII и CIV, в образова-нии шейного сплетения принимает участие крупная ветвь от СУ Нервы, выхо-дящие из сплетения, чаще множественны и на периферии имеют связи между собой. В образовании шейной петли могут участвовать ветви, выходящие из всех пучков сплетения, каждый из которых имеет связи с верхним узлом симпа-тического ствола (рис. 35).
В других случаях CV не принимает участия в образовании шейного сплетения. Отдельные нервы, выходящие из сплетения, чаще представляют собой одиноч-ные стволы и не имеют связей между собой. В образовании шейной петли учас-твуют ветви, выходящие только из одного-двух пучков сплетения (рис. 36).
Плечевое сплетение формируется из передних ветвей спинномозговых не-рвов CV-CVIII, ThI. В некоторых случаях в формировании сплетения может принимать участие передняя ветвь спинномозгового нерва от ThII. Пучки пле-чевого сплетения расположены сначала в межлестничном промежутке, выше подключичной артерии и формируют первичные пучки сплетения, покрытые пятой фасцией. Через промежуток, ограниченный ключицей, I ребром и под- I ключичной мышцей, сплетение вместе с подключичной артерией проникает
в подмышечную впадину. Нервы, формирующиеся из плечевого сплетения, ин-нервируют верхнюю конечность, мышцы надплечья и некоторые мышцы груди.
Симпатический ствол принято условно разделять на шейный, грудной, пояс-ничный и крестцовый отделы.
Шейный отдел симпатического ствола лежит на боковой поверхности соот-ветствующего отдела позвоночника позади пятой фасции и чаще всего включа-ет три узла: верхний, средний и нижний. Однако количество узлов симпатичес-кого ствола и связи его со спинномозговыми и блуждающим нервами в шейном отделе довольно вариабельны. По данным А.Н. Максименкова, количество шейных узлов может достигать шести. Спереди к стволу прилежит общая сон-ная артерия, сзади — длинные мышцы шеи. От ствола отходят ветви к органам головы, шеи, а также к некоторым органам грудной и брюшной полостей. Сре-ди шейных ветвей симпатического ствола выделяют следующие:
1. Соединительные ветви к I, II, III шейным спинномозговым нервам от верхнего узла, к V, VI — от среднего узла и к VII, VIII — от нижнего узла.
2. Яремный нерв (п. jugularis), ветви которого присоединяются к блуждаю-щему, языкоглоточному и подъязычному нервам.
| Анатомия шеи |
Рис. 35. Различия в строении шейного сплетения.
1. Большой ушной нерв. 2. Малый затылочный нерв. 3. Кожные нервы шеи. 4. Надклю-чичные нервы. 5. Добавочный нерв. 6. Связи большого ушного нерва с добавочным не-РВом. 7. Петля подъязычного нерва. 8. Связи с симпатическим стволом.
92 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 36. Различия в строении шейного сплетения.
1. Большой ушной нерв. 2. Малый затылочный нерв. 3. Кожные нервы шеи. 4. Надклю-чичные нервы. 5. Добавочный нерв. 6. Связь С; с петлей подъязычного нерва. 7. Петля подъязычного нерва. 8. Связи с симпатическим стволом.
| Анатомия шеи | 93 |
3. Внутренний сонный нерв (п. caroticus interims) своими волокнами образу-ет одноименное сплетение в адвентиции внутренней сонной артерии.
4. Наружный сонный нерв (п. caroticus externus) по аналогии с предыдущим формирует сплетение вокруг наружной сонной артерии, волокна которо-го распределяются вдоль всех ветвей артерии.
5. Гортанно-глоточные ветви (гг. laryngopharyngei) участвуют в формирова-нии глоточного сплетения.
6. Сердечные нервы. Верхний сердечный нерв (п. cardiacus superior) отходит от верхнего узла, спускается в грудную полость, где участвует в формиро-вании поверхностного сердечного сплетения. Средний сердечный нерв начинается от среднего узла и принимает участие в формировании глубо-кого сердечного сплетения. Нижний сердечный нерв исходит от нижнего узла и также принимает участие в формировании глубокого сердечного сплетения.
7. Ветви, присоединяющиеся к диафрагмальному нерву, достигают перикар-да, медиастинальной плевры, диафрагмы, диафрагмальной брюшины, а также связок и капсулы печени. Отходят от среднего и нижнего узлов.
8. Ветви, принимающие участие в образовании вегетативных сплетений об-щей сонной и подключичной артерий, а также сплетения нижней щито-видной артерии. Отходят как от среднего, так и от нижнего узлов.
9. Ветвь к сплетению позвоночной артерии (от нижнего узла). Следует в по-лость черепа и участвует в формировании базилярного сплетения и спле-тения задней мозговой артерии.
ЗАДНИЙ ОТДЕЛ ШЕИ
Поверхностная (первая шейная) фасция имеется только в нижней части зад-него отдела шеи. Собственная (вторая шейная) фасция образует влагалище для трапециевидной мышцы. В верхнем отделе области под наружным листком фасции расположены большой затылочный нерв и затылочные артерия и вена.
Мышцы заднего отдела шеи расположены в три слоя.
Первый слой представлен трапециевидной мышцей.
Второй слой состоит из ременной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку,
а ниже их располагаются малая и большая ромбовидные мышцы и задняя верх-няя зубчатая мышца.
Третий слой образован длинными и полуостистыми мышцами.
Кроме того, в верхней части области, на протяжении до остистого отростка Второго шейного позвонка дополнительно выделяют четвертый слой, состоя-
щий из мышц между затылочной костью и первыми двумя позвонками (боль-шая и малая задние прямые мышцы головы, боковая прямая мышца головы,
верхняя и нижняя косые мышцы головы).
Каждая мышца заключена в футляр из собственной или глубокой фасций,
а в некоторых межмышечных промежутках имеются межфасциальные клетча-точные пространства.
94 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Различают следующие межфасциальные пространства.
1) Подтрапециевщщое, т.е. между первым и вторым слоями мышц. Простран-ство продолжается вниз за пределы шеи до уровня четвертого грудного позвонка.
2) Между вторым и третьим слоями мышц расположена тонкая паутинооб-разная клетчатка.
3) Глубокое клетчаточное пространство — самое важное с хирургической точки зрения и наиболее выраженное скопление клетчатки, расположенное между третьим и четвертым слоями мышц. Пространство имеет вид ромба
и расположено на протяжении от основания черепа до нижней границы шеи. Таким образом, границами пространства являются: сверху и латерально — верх-няя косая мышца головы, снизу и латерально — нижняя косая мышца головы. Дно ромба представлено задней дугой первого шейного позвонка и задней ат-лантоокципитальной мембраной. В нем лежат венозные сплетения, позвоноч-
ная артерия, подзатылочный нерв. Кроме того, пространство сообщается с клетчаточным пространством спины по ходу полуостистой мышцы.
Артериальное кровоснабжение заднего отдела шеи осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий (затылочная и позвоночная арте-рии, поперечная артерия шеи, глубокая шейная артерия).
Затылочная артерия у наружного края трапециевидной мышцы расположена поверхностно, на 2-3 см кзади от сосцевидного отростка под кивательной и ре-менной мышцами, которыми она покрыта.
Поперечная артерия шеи в 75% случаев отходит от подключичной артерии, следует между стволами плечевого сплетения к верхней части трапециевидной мышцы и далее проходит вместе с дорсальным нервом лопатки. В остальных 25% является ветвью щитошейного ствола.
Глубокая шейная артерия начинается от реберно-шейного ствола и направ-ляется назад и несколько кверху над шейкой первого ребра. Выходит в область шеи, распространяясь до уровня СII. Кровоснабжает глубокие мышцы затылка
и посылает ветви к спинному мозгу. Анастомозирует с ветвями позвоночной
и затылочной артерий.
Глубокие вены заднего отдела шеи образуют венозное сплетение. Оно распо-ложено под третьим слоем мышц на протяжении всей области на 2 поперечных пальца от остистых отростков шейных позвонков и широко анастомозирует
с венозными синусами твердой мозговой оболочки и эпидуральным сплетени-ем позвоночного канала. Из вен сплетения берут свои истоки позвоночная вена и глубокая шейная вена.
Нервы представлены задними ветвями шейных спинномозговых нервов, из которых наиболее важным в практическом отношении является задняя ветвь второго шейного нерва — большой затылочный нерв, так как его повреждения могут дать тяжелые невралгии. Его начальная часть расположена между третьим
и четвертым слоями мышц, затем он прободает все мышцы, его покрывающие
и переходит в подкожную клетчатку затылочной области. В верхней части зад-него отдела шеи кнаружи от большого затылочного нерва расположена затылоч-ная артерия. Задняя ветвь первого шейного нерва (подзатылочный нерв) лежит
| Анатомия шеи |
в пределах мышечного ромба и иннервирует мышцы четвертого слоя. Кроме то-го, на некотором протяжении в подкожной клетчатке вдоль заднего края кива-
тельной мышцы расположен малый затылочный нерв, являющийся ветвью шейного сплетения и иннервирующий кожу затылочной области. Его повреж-дения также могут вызвать невралгии.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из правой и левой долей, соединенных между собой перешейком (рис. 37). Боковые доли щитовидной железы верхним полюсом иногда достигают уровня подъязычной кости, ниж-ним — V-VI трахеальных колец. Доли охватывают боковые поверхности горта-ни, глотки и верхних отделов пищевода и трахеи. В 30-35% случаев наблюдает-ся пирамидальная доля щитовидной железы, которая в виде узкого конусовид-ного отростка поднимается на одну из боковых пластинок щитовидного хряща. Верхушка пирамидальной доли достигает верхнего края щитовидного хряща,
а в ряде случаев — тела подъязычной кости. Своим происхождением пирами-дальная доля обязана существовавшему в эмбриональном периоде щитовидно-язычному протоку. Непосредственно на железе располагается парная гру-дино-щитовидная мышца (m. sternothyreoideus). Поверх нее располагаются еще две парные мышцы — грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная (m. ster-nohyoideus et m. omohyoideus).
Перешеек щитовидной железы лежит на уровне I-III хрящевых колец трахеи. Он плотно фиксирован к перстневидному хрящу и к хрящевой части первого коль-ца висцеральным листком четвертой фасции. При проведении операции верхней трахеостомии у детей имеется опасность нарушения кровоснабжения верхних тра-хеальных колец при мобилизации перешейка книзу вследствие повреждения ука-занных сосудов. По этой причине у детей целесообразней оставлять перешеек щи-товидной железы интактным и выполнять нижнюю трахеостомию.
Величина и форма боковых долей, перешейка и пирамидальной доли щито-видной железы варьируют. К 12-летнему возрасту размеры железы удваиваются, к зрелому возрасту — утраиваются. У женщин объем железы относительно боль-ший по сравнению с мужчинами. Из вариантов строения щитовидной железы можно выделить такие, как удвоение пирамидальной доли железы или полное отсутствие перешейка.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу, от которой в ткань органа отходят отроги, и фасциальное влагалище, образованное висцеральным лист-
ком четвертой фасции. Капсула железы и ее фасциальное влагалище достаточ-но рыхло связаны между собой. Это обстоятельство позволяет производить вы-
лущивание железы без особенных трудностей. Помимо клетчатки в щелевид-Ном пространстве между фасциальным влагалищем и капсулой залегают сосуды
и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы. Фасциальное вла-галище щитовидной железы сращено с влагалищем основного сосудисто-нерв-ного пучка шеи (vagina carotica).
96 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 37. Щитовидная железа.
1. Тело подъязычной кости. 2. Малый рог подъязычной кости. 3. Большой рог подъязыч-ной кости. 4. Зерновидный хрящ. 5. Верхний рог щитовидного хряща. 6. Верхняя щитовид-ная вырезка. 7. Перстнещитовидная связка. 8. Перстнещитовидная мышца (прямая часть)-
9. Перстнещитовидная мышца (косая часть). 10. Левая доля щитовидной железы. И. Хря-щи трахеи. 12. Перешеек щитовидной железы. 13. Дольки щитовидной железы. 14. Правая доля. 15. Пирамидальная доля. 16. Выступ гортани. 17. Щитоподъязычная мышца. 18. Сре-динная шитоподъязычная связка. 19. Латеральная щитоподъязычная связка.
| Анатомия шеи |
Внутренними поверхностями боковые доли достаточно интимно прилежат
к трахео-пищеводным бороздам, в которых располагаются возвратные гортан-ные нервы. Нередким осложнением операций на щитовидной железе является одностороннее или двустороннее повреждение возвратных гортанных нервов. Задненаружными своими поверхностями боковые доли прилежат к основному сосудисто-нервному пучку шеи. При этом общая сонная артерия касается непо-средственно железы, оставляя на ней соответствующий отпечаток — продо-льнуюбороздку.
Артериальное кровоснабжение щитовидной железы осуществляется из бас-сейнов наружных сонных артерий, щитошейных стволов и в 12-17% случаев — дополнительно из бассейна плечеголовного ствола или дуги аорты.
От передневнутренней поверхности наружной сонной артерии, а в ряде слу-чаев от бифуркации общей сонной артерии к заднему отделу верхних полюсов каждой из боковых долей щитовидной железы подходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior), кровоснабжающая преимущественно передние отделы железы. В процессе своего следования к железе артерия направляется вперед и вниз, образуя выпуклую кверху дугу. В задние поверхности нижних по-люсов боковых долей от щитошейного ствола в ткань железы вступает нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea inferior), кровоснабжающая главным образом задние отделы органа. В 12-17% случаев непосредственно от дуги аорты или плечеголовного ствола поднимается кверху и вступает в нижний край перешей-
ка щитовидной железы самая нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea ima). Внутриорганные конечные ветви верхних и нижних щитовидных артерий не
образуют анастомозов с конечными ветвями одноименных артерий противопо-ложной стороны. Анастомозы между щитовидными артериями образуют ветви, идущие по поверхности железы, т. е. в пространстве между капсулой железы и ее фасциальным влагалищем. Наиболее постоянными из них являются: задний продольный анастомоз — между задними ветвями верхней и нижней щитовид-ных артерий, а также анастомоз между правой и левой верхними щитовидными артериями — в области перешейка железы.
Венозный отток. Строение вен щитовидной железы, количество их, места впадения и связи их с венами соседних органов непостоянны и зависят от обще-го характера строения венозной системы шеи (см. вены переднего отдела шеи).
При сетевидном строении вен шеи вены щитовидной железы множественны
и имеют различные места впадения. Так, верхние щитовидные вены (w. thyreoideae superiores) одним стволом впадают в лицевую вену, другим ство-лом — во внутреннюю яремную вену. С другой стороны верхняя щитовидная ве-на соединяется с язычной веной и вместе с ней впадает во внутреннюю яремную
вену. По верхнему краю перешейка проходит анастомоз, соединяющийся со средней щитовидной веной. По передним поверхностям боковых долей щито-
видной железы проходят анастомозы — боковые щитовидные вены (vv. thyreoideae laterales), соединяющие верхние щитовидные вены с нижними.
Последние впадают в нижние отделы внутренних яремных вен. Между перечис-ленными венами имеется большое количество анастомозов, образующих не-
98 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 38. Венозный отток от шитовидной железы.
1. Верхние щитовидные вены. 2. Лицевая вена. 3. Внутренняя яремная вена. 4. Средняя щитовидная вена, 5. Боковые щитовидные вены. 6. Нижние щитовидные вены. 7. Непар-ные щитовидные вены. 8. Плечеголовные вены.
парное щитовидное сплетение (plexus venosus impar). Из сплетения выходят множественные непарные щитовидные вены (w. thyreoideae imae), впадающие как в левую, так и в правую плечеголовные вены (рис. 38).
Наличие непарной щитовидной артерии и непарного венозного сплетения осложняют и удлиняют время выполнения нижней трахеостомии.
Иннервация щитовидной железы происходит из двух источников: из шейно-го отдела пограничного симпатического ствола и из блуждающего нерва, глав-ным образом в составе его ветвей — верхнего и нижнего гортанных нервов.
В свою очередь нижний гортанный нерв является конечной ветвью возвратно-го гортанного нерва. При наличии большого числа ветвей к щитовидной желе-
| Анатомия шеи | 99 |
зе от нижнего гортанного нерва обращает на себя внимание сложность топогра-фических взаимоотношений указанных нервных стволиков с ветвями нижней щитовидной артерии, по отношению к которым они могут располагаться спере-ди или сзади или проходить между указанными артериальными ветвями. Это обстоятельство в значительной степени усложняет изолированную перевязку нижней щитовидной артерии и повышает риск повреждения возвратного нерва или его конечной ветви — нижнего гортанного нерва.
Лимфоотток от щитовидной железы осуществляется в щитовидные лимфа-тические узлы и далее в глубокие шейные узлы, трахеальные узлы и узлы пере-днего средостения.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Паращитовидные железы (glandula parathyreoidea) по положению и числу ва-рьируют. Чаще их четыре и они лежат между собственной капсулой щитовидной железы и висцеральным листком четвертой фасции на задней поверхности бо-' ковых долей щитовидной железы. Верхняя пара желез залегает на уровне перст-невидного хряща на середине расстояния между верхними полюсами боковых долей щитовидной железы и ее перешейком. Нижняя пара желез располагается
у нижних полюсов боковых долей щитовидной железы в участках, куда впадают нижние щитовидные артерии. По форме паращитовидные железы представля-ют собой уплощенный овал размерами 4-8 мм в длину, 3-4 мм по ширине и тол-щиной 1,5-3 мм. Локализация нижней пары паращитовидных желез в непосред-ственной близости от места деления на конечные ветви и вхождения в ткань щитовидной железы нижних щитовидных артерий обусловливает некоторые технические трудности, возникающие в процессе вылущивания щитовидной железы из ее фасциального влагалища.
Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется ветвями нижних Щитовидных артерий.
Иннервация осуществляется теми же нервами, что и иннервация щитовид-ной железы.
ГОРТАНЬ
Гортань (larynx) представляет собой верхнюю часть дыхательного тракта с го-Лосообразующим аппаратом и проецируется на среднюю линию шеи. Своим верхним концом гортань открывается в глотку (pharynx), а нижним переходит
в трахею. Спереди гортань прилежит к инфрагиоидной группе мышц: гру-Дино-щитовидным (mm. sternothyreoideus), щитовидно-подъязычным
(mm. thyreohyoideus) и грудино-подъязычным (mm. sternohyoideus), а также к пирамидальной доле щитовидной железы при ее наличии. С боков — к верх-
ним полюсам боковых долей щитовидной железы и общим сонным артериям. Позади гортани расположена нижняя часть глотки — гипофаринкс (hypophar-
1 00 Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 39. Срединные мышцы шеи.
1. Шилоязычная мышца. 2. Подъязычно-язычная мышца. 3. Подбородочно-язычная
мышца. 4. Сумка грудино-подъязычной мышцы. 5. Щитоподъязычная мышца. 6. Под-кожная сумка выступа гортани. 7. Перстнещитовидная мышца. 8. Грудино-шитовидная
мышца. 9. Межключичная связка. 10. Грудино-ключичная связка. 11. Ключица. 12. Тра-хея. 13. Щитовидная железа. 14. Перстневидный хрящ. 15. Срединная перстнещитовидная связка. 16. Щитовидный хрящ. 17. Срединная подъязычно-щитовидная связка. 18. Тело подъязычной кости. 19. Нижняя челюсть.
| Анатомия шеи | 111 |
уnх). Верхний край гортани подвешен к телу и большим рожкам подъязычной кости посредством щитоподъязычной мембраны (membrana thyreohyoidea). Лодбородочно-подъязычные и язычно-подъязычные мышцы соединяют гор-тань с нижней челюстью и языком, а посредством грудино-щитовидных мышц гортань соединена с грудиной (рис. 39). За счет мышц осуществляются движе-ния гортани в вертикальном направлении при глотании и фонации. Кроме то-го, на положение гортани влияют также движения головы и языка.
Верхний уровень гортани у взрослого соответствует верхнему краю щитовид-ного хряща и проецируется на межлозвонковый диск IV и V щейных позвонков. Нижний край гортани, соответствующий нижнему краю перстневидного хря-ща, лежит на уровне верхнего края тела VII шейного позвонка. Скелетотопия гортани зависит от возраста. В раннем детстве она своим верхним краем про-ецируется на тело III шейного позвонка, а у пожилых людей нижний край гор-тани спускается до уровня средней трети тела VII шейного позвонка.
Хрящи гортани. Основа гортани представлена скелетом, образованным ря-дом хрящей различной формы, а также мышцами и связками, обеспечивающи-ми дифференцированные движения хрящей и мягких элементов гортани. Таким образом, гортань выглядит как неправильной формы трубка, в состав которой входят всего 9 хрящей: 3 непарных и 3 парных хряща (рис. 40).
В состав непарных хрящей гортани включают: перстневидный (cartilage cricoidea), щитовидный (cartilago thyreoidea) и надгортанник (epiglottis).
Парные хрящи гортани представлены: черпаловидными (cartilago агу-
taenoidea), рожковидными (cartilago corniculata) и клиновидными (cartilago cuneiformis).
Перстневидный хрящ лежит в основе скелета гортани и получил свое назва-ние благодаря внешнему сходству его формы с перстнем. Дужка хряща (arcus) неширока (5-6 мм у взрослого), обращена кпереди, а кзади постепенно расши-ряется, переходя в пластинку перстневидного хряща (lamina cartilaginis cricoidea), достигающую около 25 мм в верхненижнем размере. Пластинка име-ет две пары суставных поверхностей. На ее боковых поверхностях находятся щитовидные суставные площадки (fades articularis thyreoidea) — сочленовые по-верхности с щитовидным хрящом. По верхнему краю пластинки перстневидно-го хряща расположены сочленовые поверхности с черпаловидными хрящами — черпаловидные суставные площадки (facies articularis arytaenoidea).
Щитовидный хряш — самый большой из хрящей гортани — образован сра-
Щением под острым углом двух четырехугольных пластинок. Угол сращения пластинок щитовидного хряща образует выступ гортани (prominentia laringea), наиболее выраженный у взрослых мужчин. Вверху, над линией сращения плас-тинок хряща имеется довольно глубокая щитовидная вырезка (incisura
thyreoidea superior), легко пальпируемая через кожный покров. Менее глубокая вырезка также имеется по средней линии нижнего края хряща (incisura
thyreoidea inferior). Верхнезадний край каждой из пластинок щитовидного хря-Ша продолжается в больший, верхний рог (cornu superius), а нижнезадний —
в меньший, нижний рог (comu inferius). Нижние рога щитовидного хряща со-
102 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 40. Хрящи, связки и суставы гортани.
А. Вид справа.
1. Большой рог подъязычной кости. 2. Надгортанник (надгортанный хрящ). 3. Малый рог подъязычной кости. 4. Тело подъязычной кости. 5. Подъязычно-надгортанная связка.
6. Срединная шитоподъязычная связка. 7. Щитовидный хрящ (правая пластинка). 8. Вы-ступ гортани. 9. Перстнещитовидная связка. 10. Перстневидный хрящ (дуга). 11. Перстне-трахеальная связка. 12. Кольцевые связки (трахеальные). 13. Хрящи трахеи. 14. Нижний рог щитовидного хряща. 15. Нижний щитовидный бугорок. 16. Косая линия. 17. Верхний щитовидный бугорок. 18. Верхний рог щитовидного хряща. 19. Латеральная щитоподъя-зычная связка. 20. Зерновидный хрящ.
| Анатомия шеи |
Б. Вид сзади.
1. Надгортанник (надгортанный хрящ). 2. Большой рог подъязычной кости. 3. Зерновид-ный хрящ. 4. Верхний рог щитовидного хряща. 5. Щитовидный хрящ (правая пластинка).
6. Черпаловидный хрящ. 7. Задняя перстнечерпаловидная связка. 8. Рожково-перстневид-ная связка. 9. Хрящи трахеи. 10. Перепончатая стенка трахеи. 11. Перстневидный хрящ (пластинка). 12. Перстнещитовидный сустав. 13. Нижний рог щитовидного хряща.
14.Перстнечерпаловидный сустав (вскрыт). 15. Мышечный отросток. 16. Голосовой отро-сток. 17. Щитонадгортанная связка. 18. Рожковидный хрящ. 19. Латеральная щитоподъ-язычная связка. 20. Щитоподъязычная мембрана.
104 
Хирургическая анатомия головы и шеи
членены с щитовидными суставными