Основной сосудисто-нервный пучок шеи образован: снаружи — внутренней яремной веной, изнутри — общей сонной артерией и между ними и несколько кзади — блуждающим нервом. Пучок проецируется по линии, соединяющей се-редину расстояния между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти с гру-дино-ключичным сочленением справа, а слева — с точкой между ключичной
и грудинной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне сон-ного треугольника эта линия совпадает с передним краем кивательной мышцы.
На своем протяжении анатомо-топографические взаимоотношения общей сонной артерии различны, поэтому у левой сонной артерии различают четыре участка, а у правой — три. Левая артерия длиннее правой на 2-3 см и ее первый участок расположен в грудной полости. Второй участок соответствует протяже-нию от грудино-ключичного сочленения до лопаточно-подъязычной мышцы. Третий участок находится междулопаточно-подъязычной мышцей и бифурка-цией общей сонной артерии. Четвертый участок соответствует бифуркации ар-терии и его длина у взрослого человека равна примерно 1 см, а ширина колеб-лется в пределах 1,0-1,5 см. Три участка правой сонной артерии соответствуют 2, 3 и 4 участкам левой.
Кзади от общих сонных артерий расположены: пограничный симпатический ствол и длинные мышцы шеи, покрытые пятой фасцией, кнутри — органы шеи
(трахея, пищевод, доли щитовидной железы). По уровню своего расположения бифуркация общей сонной артерии достаточно вариабельна. Примерно в 50% случаев уровень бифуркации соответствует верхнему краю щитовидного хряща.
В остальной половине наблюдений бифуркация расположена выше, вплоть до проекции угла нижней челюсти. В подобном случае общую сонную артерию
спереди пересекают подъязычный нерв, двубрюшная и шилоподъязычная мышцы. Кроме того, при этих же вариантах область бифуркации может быть за-крыта венами, впадающими во внутреннюю яремную вену. В подавляющем большинстве случаев (90%) в пределах шеи от внутренней сонной артерии ни-каких ветвей не отходит.
Ветви наружной сонной артерии.
Отходящие от наружной сонной артерии ветви кровоснабжают различные отделы шеи и головы.
1. Верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior) отходит от передне-медиальной полуокружности наружной сонной артерии и, отдав на пути верхнюю гортанную артерию (a. laryngea superior), а также ветви к кива-тельной и щитоподъязычной мышцам, вступает в верхний полюс боковой доли щитовидной железы.
2. Язычная артерия (a. lingvalis) отходит несколько выше предыдущей (на уровне больших рогов подъязычной кости) и, пройдя через треугольник Пирогова, вступает в область дна полости рта на уровне VI нижнего моля-ра и далее — в толщу языка. До вступления в его ткань отдает ветви к подъязычной кости, небным миндалинам и подъязычной слюнной же-
76 
Хирургическая анатомия головы и шеи
лезе. Следует учесть, что при ранениях артерии со стороны полости рта кровотечение происходит в подслизистый слой дна полости рта с распро-странением гематомы в парафарингеальное клетчаточное пространство.
Иногда встречаются варианты, когда верхняя щитовидная и язычная арте-рии отходят от наружной сонной артерии одним стволом, образуя щитоязыч-ный ствол (truncus thyreolingualis).
3. Лицевая артерия (a. facialis) чаще всего отходит на уровне угла нижней че-люсти, проходит кнутри от заднего брюшка двубрюшной мышцы и дости-гает переднего края жевательной мышцы, где под прямым углом переги-бается через нижний край нижней челюсти на лицо (более подробное описание артерии изложено в разделе «Анатомия головы»).
4. Затылочная артерия (a. occipitalis) чаще всего отходит ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, ложится в бороздку на сосцевидном от-ростке и появляется под кожей в области затылка, разветвляясь до темен-ной области. На своем пути затылочная артерия отдает более мелкие вет-ви кушной раковине и близлежащим мышцам. Через сосцевидную эмис-сарию затылочная артерия отдает веточку к твердой мозговой оболочке задней черепной ямы.
5. Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) в большинстве случаев отхо-дит над задним брюшком двубрюшной мышцы, идет вверх и назад к коже позади ушной раковины, достигая области теменных бугров. Ее ветви уча-ствуют в кровоснабжении кожи и мышц затылка, ушной раковины, а так-же полости среднего уха, куда соответствующая ветвь попадает через ши-лососцевидное отверстие (foramen styiomastoideum). Иногда задняя ушная артерия может отходить не от наружной сонной артерии, а от затылочной.
6. Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) в типичных вари-антах анатомического строения отходит от ствола наружной сонной арте-рии близ ее начала. Однако по месту своего отхождения эта артерия весь-ма изменчива. Описаны случаи ее отхождения от затылочной артерии, верхнечелюстной артерии и даже от внутренней сонной артерии. После своего начала артерия направляется кверху по боковой стенке глотки, кровоснабжая ее, мягкое небо, небную миндалину, слуховую (евстахиеву) трубу, барабанную полость и твердую мозговую оболочку в области сред-ней черепной ямы.
7. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) является одной из двух конечных ветвей наружной сонной артерии. Представляет собой довольно короткий, но мощный ствол, подразделяемый на три отдела. В каждом из отделов ар' терия отдает многочисленные ветви, в основном участвующие в кровос-набжении лицевого отдела головы (см. раздел «Анатомия головы»).
8. Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) является вто-
рой конечной ветвью наружной сонной артерии, начинается в толше око-лоушной слюнной железы, выходит под кожу между головкой нижней че-
люсти и наружным слуховым проходом. Наиболее крупная ветвь поверх ностной височной артерии — поперечная артерия лица (a. transverse
| Анатомия шеи |
Рис. 27. Анатомические варианты начала ветвей наружной сонной артерии.
1. Общая сонная артерия. 2. Верхняя щитовидная артерия. 3. Верхняя гортанная артерия.
4. Язычная артерия. 5. Лицевая артерия. 6. Восходящая небная артерия. 7. Верхнечелюст-ная артерия. 8. Поверхностная височная артерия. 9. Восходящая глоточная артерия.
10. Внутренняя сонная артерия. 11. Задняя ушная артерия. 12. Затылочная артерия.
13.Наружная сонная артерия. 14. Щитоязычный ствол. 15. Язычно-лицевой ствол.
faciei), которая кровоснабжает мягкие ткани лица и анастомозирует с ли-цевой артерией.
Распределение наружной сонной артерии на ветви отличается большим ко-личеством вариантов, что представлено на рис. 27.
Подключичная артерия расположена в пределах передней области шеи. Ее влагалище образовано пятой фасцией шеи, а сама артерия находится в тесных топографо-анатомических взаимоотношениях с образованиями, повреждения которых приводят к тяжелым осложнениям.
На всем протяжении подключичной артерии выделяют три отдела: ключич-Но-грудинный, лестнично-трахеальный и позадиключичный. На левой под-ключичной артерии дополнительно выделяют средостенный отдел. Основное количество ветвей (позвоночная, внутренняя грудная, щитошейный ствол) от-ходят на протяжении лестнично-трахеального отдела (доступ к ним затруднен). Кроме того, отрезок артерии, расположенный на шее, отделен от купола плев-ры тонким слоем клетчатки (2-5 мм). Эти сложные взаимоотношения требуют широкого доступа при вмешательствах на ветвях подключичной артерии, кото-РЫЙ возможен только при условии разъединения ключицы, а иногда при попе-речной торакотомии по уровню второго межреберья.
78 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Ветви подключичной артерии.
1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) — первая ветвь, отходящая в верхнем направлении в промежутке между передней лестничной мышцей и длин-ной мышцей шеи (в пределах второго отдела подключичной артерии). Ар-терия проходит в отверстиях поперечных отростков позвонков (CVI-CI). Ложится в одноименную борозду на задней дуге атланта, прободает зад-нюю атлантозатылочную мембрану и через большое отверстие входит в полость черепа. Расстояние между позвоночными артериями,-у задней
дуги атланта равно в среднем 30-35 мм.
На своем пути до вступления в полость черепа отдает ветви к мышцам заднего отдела шеи, спинному мозгу и твердой мозговой оболочке задней черепной ямы.
Позвоночная артерия проецируется кзади от обшей сонной артерии, что мо-жет приводить к диагностическим ошибкам при определении ранения сосуда.
2. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы, следует в верх-нем направлении на протяжении примерно 0,5 см, после чего делится на конечные ветви.
3. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) чаще всего отходит во втором отделе подключичной артерии напротив начала позвоночной арте-рии, но в отличие от нее направляется в нижнемедиальном направлении.
4. Реберношейный ствол (truncus costocervicalis) отходит в межлестничном промежутке и следует в заднсверхнсм направлении к шейке первого ребра. Далее ствол делится на конечные ветви: глубокую артерию шеи и наивыс-шую межреберную артерию. Первая кровоснабжает мышцы заднего отде-ла шеи, вторая отдает ветви в первый и второй межреберные промежутки.
5. Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) проходит между пучками пле-чевого сплетения и, кровоснабжая соседние мышцы, спускается вдоль по-
звоночного края лопатки до ее нижнего угла.
Таким образом, наружная сонная артерия, располагаясь в грудино-ключич-но-сосцевидной и передней областях шеи, является основным источником ар-териального кровоснабжения этих областей. Подключичная артерия располо-жена в нижней части грудино-ключично-сосцевидной области и является ос-новным сосудом для латерального треугольника и задней области шеи. Прибли-зительной границей между зонами кровоснабжения указанных артерий (исклю-чая головной мозг) может служить плоскость, проходящая от наружного заты-лочного бугра к задневерхнему краю рукоятки грудины. Все, что располагается выше и спереди от этой плоскости, кровоснабжается из бассейна наружных сонных артерий. Все, что расположено ниже и сзади — ветвями подключичных артерий. На стыке зон кровоснабжения образуются многочисленные межсис-темные анастомозы, которые играют важную роль в формировании коллате-рального кровотока при перевязке основного сосуда. Такими межсистемными анастомозами на шее являются: соединения нижней и верхней щитовидных ар-терий, восходящей и глубокой шейных артерий, позвоночной артерии с заты-лочной артерией, а также анастомозы между нижней щитовидной и глоточнЫ-ми артериями, кровоснабжающими глотку и пищевод.
| Анатомия шеи |
Рис. 28. Поверхностные вены шеи.
1. Наружная яремная вена. 2. Анастомозы с подкожными венами передней области шеи.
Вены шеи, как и вены лица, на всем своем протяжении располагаются в два слоя. В связи с этим вены шеи подразделяют на глубокие и поверхностные. Строение поверхностных вен и их связи с глубокими могут быть различными.
В одних случаях подкожные вены шеи образуют сеть, расположенную под Первой фасцией шеи. В этой широкопетлистой сети выделяется относительно крупный ствол наружной яремной вены (v. jugularis externa), которая связана
многочисленными анастомозами с подкожными венами переднего отдела шеи (рис. 28). Передняя яремная вена (v. jugularis anterior) в подобных случаях как са-
80 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 29. Поверхностные вены шеи.
1. Наружная яремная вена. 2. Передняя яремная вена.
мостоятельный ствол отсутствует и по переднему краю кивательной мышцы проходит ряд венозных сосудов почти одинакового калибра.
В других случаях под первой фасцией располагаются два относительно круп ных ствола, между которыми имеется один или небольшое количество анасто-мозов (рис. 29).
| Анатомия шеи | 81 |
Рис. 30. Разобщенный ход основных венозных стволов в надгрудинном межапоневроти-ческом пространстве.
Более глубоко, а именно в надгрудинном межапоневротическом простран-стве располагается сеть крупных венозных сосудов, образующих сплетение.
Иногда наблюдается разобщенный ход основных венозных стволов шеи
в надгрудинном межапоневротическом пространстве, представленных только Двумя венами, которые позади ножек кивательной мышцы впадают во внутрен-ние яремные вены и часто между собой связаны анастомозом — венозной ярем-ной дугой (arcus venosusjuguli) (рис. 30).
82 Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 31. Глубокие вены шеи (справа).
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (пересечена). 2. Лопаточно-подъязычная
мышца (пересечена). 3. Внутренняя яремная вена. 4. Лицевая вена. 5. Верхняя щитовид-ная вена. 6. Наружная яремная вена. 7. Поперечная вена лопатки. 8. Поперечная вена шеи. 9. Поверхностная вена шеи. 10. Правая подключичная вена. 11. Вена над грудинного межапонееретического пространства, 12. Головная вена. 13. Акромиальные вены.
| Анатомия шеи | 83 |
Наличие развитого венозного сплетения в надгрудинном межапоневротиче-ском пространстве значительно усложняет выполнение нижней трахеостомии.
Истоки внутренней яремной вены и ее связи с поверхностными венами мо-гут быть выражены различно.
Так, при сетевидном строении вен в начальную часть внутренней яремной вены впадает лицевая вена (v. facialis), принимающая кровь с боковой поверхно-сти лица, дна ротовой полости и верхних полюсов боковых долей щитовидной железы (рис. 31).
В нижнем отделе шеи во внутреннюю яремную вену впадает наружная яремная вена, которая связана анастомозом с поперечной веной лопатки (v. transversa scapu-lae). В этот анастомоз впадают поперечная вена шеи (v. transversa colli) и поверхно-стная вена шеи (v. cervicalis superficialis). В угол, образованный внутренней ярем-ной и правой подключичной венами, впадает крупный ствол, отводящий кровь из сплетения, находящегося в надгрудинном межапоневротическом пространстве.
В других случаях, при разобщенном ходе венозных стволов, лицевая вена редко впадает во внутреннюю яремную вену, а продолжается в наружную ярем-ную вену. Верхняя щитовидная вена впадает непосредственно в ствол внутрен-ней яремной. В нижнем отделе, в угол, образованный внутренней яремной
и подключичной венами, впадают наружная яремная вена и поперечная вена лопатки. Последняя у места впадения соединяется с венами надгрудинного ме-жапоневротического пространства. Поперечная вена шеи и поверхностная вена шеи впадают в самую нижнюю часть наружной яремной вены (рис. 32).
Таким образом, при сетевидном строении венозной сети глубокие вены свя-заны большим количеством анастомозов с поверхностными, причем отмечает-ся удвоение крупных вен нижнего отдела шеи. Так, наружная яремная вена име-ет анастомоз с глубокими венами и принимает в себя поперечную вену шеи. Подключичная вена кроме головной вены принимает ряд вен от области плече-вого сустава и, кроме того, имеет анастомоз с венозным сплетением надгру-динного межапоневротического пространства. Поперечная вена лопатки впада-ет в наружную яремную вену. В верхнем отделе шеи внутренняя яремная вена принимает в себя лицевую и, кроме того, имеет анастомозы с венами надгру-Динного межапоневротического пространства (рис, 33).
В других случаях, при разобщенном строении венозной системы, внутренняя яремная вена представляет собой сравнительно тонкую вену, в которую в верх-нем отделе шеи впадает лицевая вена. В нижнем отделе шей внутренняя ярем-ная вена соединяется с подключичной. Поперечная вена лопатки впадает в под-ключичную или, иногда, в наружную яремную вену. Анастомозы с поверхност-ными венами выражены слабо (рис. 34).
Подключичная вена закрыта ключицей и подключичной мышцей. Проекция подключичной вены на ключицу: вена косо проходит позади ключицы на гра-нице ее внутренней и средней третей. Медиальный ее отрезок лежит кпереди от Передней лестничной мышцы, а участок кнутри от указанной мышцы находит-ся в непосредственной близости от купола плевры. Одноименная артерия рас-положена несколько кверху и кзади от вены в межлестничном промежутке.
84 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 32. Глубокие вены шеи (справа).
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (пересечена). 2. Лопаточно-подъязычная
мышца (пересечена). 3. Внутренняя яремная вена. 5. Верхняя щитовидная вена. 6. Наруж ная яремная вена. 7, Поперечная вена лопатки. 8. Поперечная вена шеи. 9. Поверхностная вена шеи. 10. Правая подключичная вена. 11. Вена надгрудинного межапоневротическо-го пространства.
| Анатомия шеи | 85 |
Рис. 33. Глубокие вены шеи (слева).
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (пересечена). 2. Лопаточно-подьязычная мышца (пересечена). 3. Внутренняя яремная вена. 4. Подключичная вена. 5. Наружная яремная вена. 6. Анастомоз с глубокими венами. 7. Поперечная вена шеи. 8. Головная ве-на. 9. Вены плечевого сустава. 10. Анастомоз с венозным сплетением надгрудинного ме-жапоневротического пространства. 11. Поперечная вена лопатки. 12. Лицевая вена.
86 
Хирургическая анатомия головы и шеи
Рис. 34. Глубокие вены шеи (слева).
I. Грудино- ключично-cocцевидная мышца (пересечена). 2. Лопаточно-подъязычная мышца (пересечена). 3. Внутренняя яремная вена. 4. Подключичная вена. 5. Наружная
яремная вена. 7. Поперечная вена шеи. 8. Головная вена. 9. Вены плечевого сустава-I 1. Поперечная вена лопатки. 12. Лицевая вена.
| Анатомия шеи | 8 7 |
