1. Заболевания сердечнососудистой системы (приобретенные и врожденные), приводящие к повреждению клеточных мембран кардиомиоцитов: ИБС, артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца;
2. Нарушения регуляции сердечнососудистой системы (психогенные, нейрогенные, рефлекторные влияния);
2. Нарушения метаболизма миокарда: электролитные, эндокринные (тиреотоксикоз) и нарушения КОС;
3. Физические и химические воздействия: кофеин, никотин, алкоголь, лекарственные вещества, гипоксия, гипо- и гипертермия, механические воздействия.
Клинические проявления аритмий и блокад и связанные жалобы обусловлены двумя основными факторами: нерегулярностью сердечных сокращений и снижением эффективности сердечного выброса. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение перебоев, пауз, «замирания» сердца, учащённое сердцебиение, иногда приступами, быструю утомляемость, слабость, отёки, иногда потерю сознания.
Диагноз устанавливают на основании клинических данных. Однако для определения характера и формы нарушений ритма, а также осложнений препятствующих проведению некоторых инвазивных вмешательств необходимо выполнение перечня диагностических исследований: ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца.
Лечение. Лечение аритмий в первую очередь медикаментозное, направленное на снижение возбудимости сердца, контроль ЧСС (сердечные гликозиды, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов) и профилактику тромботических осложнений (аспирин, варфарин). В ряде случаев возможно выполнение кардиоверсии для восстановления сердечного ритма. При тахи-аритмиях (трепетание/фибрилляция предсердий, ВПВ-синдром) немедикаментозное лечение показано в следующих случаях:
· Неэффективность медикаментозной терапии
· Купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии
· Профилактика осложнений при злокачественных нарушениях ритма.
Методами хирургического лечения тахи-аритмий служат:
· Трансвенозная катетерная радиочастотная аблация (очага эктопической активности, устьев легочных вен при ФП, зоны «перешейка» при ТП)
· Деструкция АВ-соединения и имплантация ЭКС
· Катетерная модификация АВ-соединения (без ЭКС)
· Имплантация предсердного атриовертера-дефибриллятора.
· Хирургическая изоляция предсердий (радиочастотные операции типа «коридор», «лабиринт»)
Кардиостимулятор – небольшое устройство (импульсный генератор), как карманные часы, который имплантируют под местной анестезией под кожу, возле сердца, для контроля над сердечным ритмом. Современный прибор – сложное устройство из инертного медицинского титанового сплава, в корпусе которого размещены батарейка и микропроцессорный блок, ориентированный на собственную электрическую деятельность сердца. При нарушении ритма сердца стимулятор начинает генерировать электрический разряд для стимуляции сокращений миокарда, при нормальном ритме – не действует. Существуют однокамерные, двухкамерные и трехкамерные кардиостимуляторы:
однокамерный – активный электрод расположен только в желудочке и происходит только его стимуляция (недостаток – предсердия сокращаются в собственном ритме, при совпадении сокращений предсердий и желудочка кровь поступает из желудочка в предсердие, что может вызвать тяжелые последствия);
двухкамерный – два электрода: к предсердию и желудочку, обеспечивает согласованные сокращения и нормальный кровоток;
трехкамерный (последнее поколение) – три электрода: к предсердию, к правому и левому желудочкам, создает физиологическое движение крови по камерам сердца.
Имплантация кардиостимулятора: В левую подключичную вену вводят гибкий изолированный провод, трансвенозный эндокардиальный электрод под контролем рентгена проводят к сердцу: дистальный конец прикрепляют к правому желудочку, проксимальный – к импульсному генератору (однокамерный кардиостимулятор); часто вводят 2 провода, второй прикрепляют к правому предсердию (двухкамерный). Операция длится 1-2 часа. В больнице пациент проводит 1-2 дня.
Современные искусственные водители ритма надежны в работе, срок их службы достигает 5—10 лет, после чего, при необходимости, болк стимулятора может быть заменён. Портативный электрокардиостимулятор, масса которого обычно не превышает 45 г, имплантируют подкожно в подключичной области.
Все современные ЭКС выполняют по меньшей мере две функции: 1) осуществляют электрическую стимуляцию соответствующего отдела сердца и 2) обладают способностью воспринимать собственную электрическую активность предсердий и желудочков, включаясь в режим стимуляции лишь в тот период, когда происходит критическое снижение ЧСС или развивается асистолия (режим demand — «по требованию»).
Некоторые современные искусственные водители ритма обладают также дополнительными функциями, например, способностью изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от величины выполняемой пациентом нагрузки (адаптивный режим) или возможностью наружного неинвазивиого перепрограммирования электрокардиостимулятора с помощью специальных устройств или способностью автоматически распознавать и купировать пароксизм тахикардии.
Кардиостимулятор программируют с учетом индивидуальных параметров деятельности сердечно-сосудистой системы каждого пациента.
Катетерная аблация – хирургическое лечение нарушений ритма, основанная на внутрисердечном разрушении патологических проводящих путей, вызывающих аритмию.
Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях, дополнительных путях проведения импульсов (синдром WPW), мерцательной аритмии.
Выделяют несколько видов катетерной аблации:
1. Радиочастотная деструкция (энергия волн радиочастоты). Получила широкое распространение, так как при ней хорошо ликвидируются очаги аритмии, а здоровые участки миокарда повреждаются в меньшей степени.
2. Лазерная деструкция.
3. Электродеструкция (применяется электрический ток).
4. Ультразвуковая деструкция.
5. Криогенная деструкция (низкая температура).
Операция проводится под местным обезболиванием. Через бедренную артерию или левую подключичную вену в полость сердца вводят электроды под рентгеноскопическим контролем. Проводят элетрофизиологическое исследование сердца для обнаружения аритмических зон. Записывается внутрисердечная кардиограмма, которая фиксируется на мониторе компьютера. Выполняются специальные тесты, провоцирующие аритмию. Обнаружив аритмогенную точку, на нее воздействуют радиочастотной энергией, подаваемой по одному из электродов. Через 20 минут повторяют электрофизиологическое исследование для оценки эффективности выполненной манипуляции. Если лечебный эффект достигнут, катетеры удаляют, на место пункций накладывают гемостатические давящие повязки. Пациенту назначают строгий постельный режим в течении 24 часов.