На настоящий момент основным методом хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) стала прямая реваскуляризация миокарда путём чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) и стентирования или аортокоронарного (АКШ) и маммарокоронарного шунтирования (МКШ).
Ключевым фактором при изучении темы хирургического лечения является чёткое понимание природы ишемической болезни сердца (ИБС). ИБС – это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом, к которому может присоединяться тромбоз. Как следствие, основными направлениями лечения ИБС являются медикаментозная терапия, направленная на восстановление равновесия между потребностью миокарда и доставкой кислорода. Показания к хирургическому лечению возникают в тех случаях, когда равновесии не удаётся добиться медикаментозными средствами. Подобные ситуации могут носить неотложный характер (острый коронарный синдром) или развиваться в течение продолжительного времени (стабильная стенокардия напряжения высокого функционального класса). Кроме того хирургическое лечение показано при развитии осложнений ИБС (аневризмы желудочков, отрыв клапанных хорд с развитием острой недостаточности и т.д.).
Вопросы классификации, медикаментозной терапии и профилактики ИБС детально рассмотрены в курсе внутренних болезней. Подробнее остановимся на вопросах связанных с хирургической помощью.
Диапазон хирургических вмешательств при ИБС сводится не только к вопросам реваскуляризации, но и к аспекту инвазивной диагностики – коронарографии, вентрикулографии, внутрикоронарного УЗИ.
Коронарная ангиография – это метод рентгенологического исследования коронарных артерий с помощью селективного их заполнения контрастным веществом. Коронарография выполняется путём пункции магистральной артерии по Сельдингеру (обычно бедренной или лучевой) с проведением по проводнику катетера в проксимальном направлении до корня аорты и позиционированием катетера поочерёдно в устьях правой и левой коронарных артерий.
Показания:
· Пациенты со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК, перенесшие ИМ
· Пациенты с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей (левожелудочковой) сердечной недостаточностью
· Пациенты со стабильной стенокардией III-IV ФК при неэффективности антиангинальной терапии
· Пациенты со стабильной стенокардией напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда
· Пациенты с ИБС в сочетании с аортальными пороками сердца, требующими хирургической коррекции
· Пациенты ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции.
Противопоказания:
· лихорадка
· тяжелые заболевания паренхиматозных органов
· выраженная тотальная сердечная недостаточность
· острые нарушения мозгового кровообращения
· тяжелые нарушения желудочкового ритма.
Вентрикулография – контрастирование левого желудочка, выполняется во время КАГ, что дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров:
· обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо- и акинезии)
· диагностировать аневризму ЛЖ
· выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли)
· оценить состояние клапанного аппарата сердца
· оценить систолическую функцию ЛЖ
Функционально значимым является выявление при ангиографии следующих признаков: окклюзия артерии, стеноз более 75%, стеноз 50% и более (главный ствол левой коронарной артерии).
Внутрикоронарное УЗИ – изображение просвета коронарных артерий с высоким разрешением поперечного среза при помощи вращающегося на 360° пьезоэлектрического кристалла или последовательной активации множества кристаллов датчика, заведенного в просвет артерии. Исходно методика разрабатывалась в качестве альтернативы ангиографии, не требующей лучевой нагрузки и контрастирования, однако на настоящий момент не позволяет заменить стандартное ангиографическое исследование.
Основными задачами инвазивных визуализационных методик обследования коронарного кровотока является определение морфологического субстрата нарушений коронарного кровотока, что позволяет определиться с тактикой и предпочтительной методикой реваскуляризации. Выбор метода реваскуляризации основывается на стратификации рисков. Существует два основных подхода к выполнению коронарной реваскуляризации: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование. Каждый из методов имеет сои преимущества и недостатки.
Коронарная ангиопластика представляет собой малоинвазивную процедуру, при которой адекватный просвет артерии восстанавливается путем выполнения баллонной ангиопластики (раздавливания бляшки баллоном под высоким давлением) с последующей установкой стента (металлическая сетчатая трубочка с лекарственным покрытием или без). Проведение и позиционирование баллона и стента проводится по той же методике, что и ангиография – при пункции бедренной артерии по Сельдингеру с использованием различных проводников для прохождения сквозь место сужения. Операция выполняется под местной анестезией.
Показания
· Прогрессирующаястенокардия.
· ОКС или инфаркт в ранние сроки
· Ранняя постинфарктная стенокардия.
· Стабильная стенокардия напряжения с низким качеством жизни на фоне адекватной медикаментозной терапии.
· Высокий риск сердечнососудистых катастроф и/или смерти, выявленный в результате неинвазивных методов обследования.