Синоатриальные блокады - это нарушение проводимости, при которых импульсы вырабатываемые в синусовом узле не способны преодолеть сино-атриальное соединение или выходят из С-А узла медленнее, чем в норме.
Атрио-вентрикулярные блокады - частичное или полное нарушение проводимости на пути движения импульса от предсердий к желудочкам. В клинике АВ блокады классифицируют:
I. По устойчивости:
· острые преходящие (транзиторные);
· перемежающиеся (интермиттирующие);
· хронические, постоянными (фиксированные).
II. По тяжести или степени:
· АВ блокаду I степени (неполную),
· АВ блокаду II степени: I и II типов (неполные),
· АВ блокаду III степени (полную).
III. По топографическому уровню.
· правое предсердие (межузловые тракты)
· А-В узел (узловая)
· общий ствол пучка Гиса (стволовая)
· обе ножки пучка Гиса (блокады ножек пучка Гиса)
· на нескольких уровнях (комбинированные блокады)
С хирургических позиций важное значение имеют следующие виды брадиаритмий: синдром слабости синусового узла, АВ блокада 2 и 3 степени.
Синдром Морганьи—Адамса—Стокса.
Ряд брадиаритмий (АВ-блокада II или III степени, особенно дистальная форма полной АВ-блокады) нередко сопровождается развитием выраженных гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выброса и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны периоды асистолии желудочков, т.е. периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающие в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. В таких ситуациях период асистолии может продолжаться несколько секунд и сопровождаться краткосрочной внезапной потерей сознания пациента. Данный феномен получил название синдрома Морганьи—Адамса—Стокса (приступы МАС). Данное состояние может спонтанно перейти в фибрилляцию желудочков.
Лечение блокад
При лечении синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад руководствуются тяжестью клинических проявлений. При брадикардиях, не сопровождающихся клиническими симптомами в виде головокружений и обмороков возможно ограничиться динамическим наблюдением за больным или попыткой назначения препаратов улучшающих проведение в С-А или А-В узлах: таких как атропин или его аналоги (беллатаминал), изадрин сублингвально, периферические вазодилятаторы (рефлекторная тахикардия). При более тяжелых расстройствах единственным способом лечения является имплантация электрокардиостимулятора.
Показания к имплантации ЭКС при блокадах:
· Синдром слабости синусового узла
· АВ-блокада II степени типа МобитцI (в редких случаях при развитии гемодинамических нарушений не купируемых медикаментозно)
· АВ-блокады II степени типа МобитцII (поскольку высок риск развития полной АВ-блокады)
· АВ-блокада с проведением 2:1 в следующих двух случаях:
o при дистальном уровне блокады
o при прогрессировании гемодинамических нарушений.
· АВ-блокада III степени (полная).
· Зарегистрированный приступ МАС независимо от степени зарегистрированной на ЭКГ АВ-блокады.
Поскольку нарушения проводимости с брадиаритмиями могут быть следствием не только органических, но и функциональных, электролитных и медикаментозных изменений, имплантация кардиостимулятора редко рассматривается в качестве первого метода лечения. Первым этапом необходимо исключить влияние коррегируемых факторов, в том числе с проведением временной кардиостимуляции, и только при отсутствии эффекта показана имплантация постоянного водителя ритма.
Следует помнить, что постановка кардиостимуляция является инвазивной процедурой с проникновением в камеры сердца и имплантацией инородного тела, что сопряжено с риском осложнений:
· смещение электрода и невозможность прекратить стимуляцию;
· тромбофлебит;
· сепсис;
· эмболия (воздушная);
· пневмоторакс;
· перфорация стенки сердца.
В виду тяжести возможных осложнений имплантация ЭКС должна выполняться исключительно в условиях специализированных отделений.
В настоящее время имплантация постоянных ЭКС является единственным эффективным способом лечения тяжелых хронических брадиаритмий. Ежегодно число имплантируемых во всем мире кардиостимуляторов достигает 300 тысяч.
ТЕСТЫДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1. Кровоснабжения сердца осуществляется по следующим артериям:
+ 1. левая и правая коронарная артерии
- 2. передняя и задняя коронарные артерии
- 3. верхняя и нижняя коронарные артерии
2. Назовите место отхождения коронарных артерий:
- 1. от дуги аорты
+ 2. от грудной аорты выше отхождения полулунных клапанов
- 3. от кольца аортального клапана
3. В какую фазу работы сердца преимущественно происходит заполнение коронарных артерий:
+ 1. в диастолу
- 2. в систолу
- 3. в диастолу и систолу
4. Какое сужение является гемодинамически значимым?
+ 1. стеноз 80%
- 2. стеноз 30%
- 3. стеноз 40%
5. Показание к экстренному стентированию коронарных артерий:
+ 1. ОКС с подъемом сегмента ST
- 2. стабильная стенокардия напряжения
- 3. инфаркт миокарда с отрывом папиллярных мышц митрального клапана
6. У больного А., 38 лет на коронарографии выявлен стеноз ствола ЛКА 80%, а также стеноз ПМЖВ 90%. Ваши действия?
- 1. экстренное стентирование
+ 2. больному показано проведение коронарного шунтирования
- 3. показана консервативная терапия
7. У больного на коронарографии выявлена окклюзия ПМЖВ, дистальное русло контрастируется через коллатерали, а также аневризма левого желудочка на вентрикулографии. Ваши действия?
+ 1. показано коронарное шунтирование, при необходимости пластика левого желудочка
- 2. показано стентирование коронарных сосудов с протезированием аневризмы
- 3. протезирование аневризмы.
8. Что из перечисленного является противопоказанием к проведению ЭКГ-теста с физической нагрузкой:
+ 1. острый инфаркт миокарда (менее 48-72 часов)
- 2. стабильная стенокардия напряжения низкого функционального класса
+ 3. расслоение аорты.
9. Синдром Дресслера – это:
-1. Бактериальный перикардит
-2. Перикардит опухолевого генеза
-3. Перикардит при уремии
+4. Перикардит аутоиммунного генеза при инфаркте миокарда
-5. Сдавливающий перикардит
10. Перикардиты подразделяются на:
+1. По характеру клинической картины: острые и хронические
+2. По механизму возникновения: первичные и вторичные
+3. По этиологии: 1) инфекционные неспецифические и специфические; 2) асептические (аллергические, аутоиммунные, при заболеваниях крови, постинфарктные, уремические, при злокачественных опухолях, при коллагенозах)
+4. По характеру экссудата: 1) острые: сухие (фибринозные), выпотные (экссудативные – серозные, геморрагические, гнойные, гнилостные); 2) хронические: выпотные, экссудативно – адгезивные, адгезивные
11..Для нарушений ритма сердца и проводимости верны суждения:
+1. Аритмии могут возникать в результате: 1) нарушений образования импульсов; 2) нарушения проводимости импульсов; 3) комбинированных нарушений образования и проведения импульсов
+2. Основной метод диагностики ЭКГ
-3. Не характерно развитие приступа Морганьи – Адамса - Стокса
-4. Хирургические методы лечения не эффективны
12. Для сдавливающего перикардита не характерно:
+1. Увеличение размеров сердца
-2. Расширение и пульсация вен шеи
-3. Асцит
-4. Отеки нижних конечностей
-5. Увеличение печени
13. Показаниями к хирургическому лечению ишемической болезни сердца являются:
+1. Стенокардия покоя и напряжения, устойчивая к медикаментозному лечению, при стенозе 2-3 ветвей артерии и клинических проявлениях по 3-4 классу NYHA /классификация Нью-Йоркской сердечной ассоциации/, снижении фракции выьроса левого желудочка менее 50%
-2. Поражение дистальных коронарных артерий
+3. Стеноз главного ствола коронарных артерий более 75%
-4. Диффузное атеросклеротическое поражение коронарных артерий
-5. Диаметр коронарных артерий менее 1,5 мм
14. При каких перикардитах применяется хирургическое лечение?
-1. Экссудативном
+2. Гнойном
+3. Сдавливающем
-4. Серозно–фибринозном
-5. Геморрагическом
15. Для лечения экссудативного перикардита применяются:
+1. Пункции полости перикарда
-2. Сердечные препараты
-3. Вскрытие перикарда
-4. Субтотальная перикардэктомия
-5. Аортокоронарное шунтирование
16. При каких операциях используется аппарат искусственного кровообращения?
-1. Эндартерэктомия из сонных артерий
-2. Комиссуротомии
+3. Аортокоронарном шунтировании
-4. Резекции и протезировании брюшной аорты
+5. Пересадке сердца
17. Операция аорто-коронарного шунтирования применяется при:
+1. Стенокардии, постинфарктном кардиосклерозе
-2. Аневризме грудной аорты
-3. Недостаточности митрального клапана
-4. Коарктации грудной аорты
-5. Незаращении боталлова протока
18. В каких случаях операции на сердце проводятся по жизненным показаниям с минимальной предоперационной подготовкой?
-1. Митральном стенозе
+2. Тампонаде сердца
-3. Острой аневризме сердца
+4. Ранении сердца
-5. Инфаркте миокарда
19. У больного 59 лет частые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Приступы болей возникают при незначительной физической нагрузке и купируются приёмом таблеток нитроглицерина (принимает до 25 таблеток в день). На ЭКГ определяется горизонтальное смещение ST более 1 мм. При проведении велоэргометрии появились боли за грудиной, после прекращения пробы боли купированы приёмом таблетки нитроглицерина. Гемодинамические показатели стабильные. Ваш диагноз и тактика в ведении больного?
-1. Инфаркт миокарда
-2. Спонтанный пневмоторакс
+3. ИБС, стенокардия напряжения, 3 клинический класс
+4. Для уточнения диагноза произвести селективную коронарографию по Сельдингеру
+5. Применить баллонную ангиопластику коронарных артерий при сегментарном их поражении, установить стент.
+6. При безуспешности баллонной ангиопластики показано аортокоронарное шунтирование
-7. В подобных ситуациях лечение только медикаментозное
20. При перикардитах (для уточнения диагноза, аспирации экссудата, промывания полости перикарда, устранения тампонады сердца) какие способы прокола сердечной сорочки можно применить?
+1. Книзу от мечевидного отростка (способ Морфана)
+2. В углу между хрящом 7 ребра и мечевидным отростком слева от него (способ Ларрея)
+3. Непосредственно вблизи грудины слева в 4 межреберье (способ Пирогова Н.И.)
-4. Через спину в 3 межреберье справа от позвоночника
+5. Через грудину на 2-3 см вверх от мечевидного отростка (метод Куршмана)
21. У больного 58 лет, после перенесенного инфаркта миокарда, периодически появляются обмороки с судорогами, пульс 32 в минуту ритмичный, границы сердца не расширены, выслушивается «пушечный» тон Стражеско, на ЭКГ интервалы РР короче интервалов RR, при физической нагрузке пульс не учащается. Ваш диагноз, какая операция показана больному?
-1. ИБС, стенокардия напряжения
+2. Полная атриовентрикулярная блокада
-3. Аневризма сердца
-4. Аортокоронарное шунтирование
+5. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС, водитель ритма сердца)
22. У больного 30 лет на 8 сутки после ушивания раны сердца отмечается выраженная одышка, цианоз, повышение температуры до 39 градусов, тоны сердца глухие, в легких выслушивается везикулярное дыхание, при рентгеноскопии определяется расширение границ и снижение пульсации сердца. Какое осложнение развилось у больного, что необходимо предпринять?
+1. Гнойный перикардит
-2. Сдавливающий перикардит
+3. Пункции перикарда, местное введение антибактериальных препаратов
+4. При отсутствии эффекта от пункций производят перикардиотомию, промывают и дренируют полость перикарда
-5. Оперативное вмешательство не применяют.
23. У больного 58 лет после перенесенного инфаркта миокарда имеется одышка; беспокоят боли за грудиной; на ЭКГ определяется: зубец QS, стойкий подъём интервала S-T, отрицательный зубец Т в грудных отведениях. На рентгенограмме изменена конфигурация сердца за счёт мешковидного выпячивания и видна парадоксальная пульсация; при селективной коронарографии выявлено сегментарное сужение коронарных артерий. Ваш диагноз и предполагаемая операция?
-1. Постинфарктная аневризма сердца
-2. ИБС, сегментарный стеноз коронарных артерий
+3. ИБС, сегментарный стеноз коронарных артерий, постинфарктная аневризма сердца
-4. Аортокоронарное шунтирование
+5. Иссечение стенки аневризмы сердца в сочетании с аортокоронарным шунтированием
-6. Иссечение стенки аневризмы сердца
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача 1.
Женщина 34 года. Жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки, появившиеся в течении 2-х суток, усиливающиеся на глубине вдоха. Имеется болезненность при пальпации левой половины грудной клетки. По ЭКГ норма. Ваши действия?
Ответ Направить больную на нагрузочные пробы.
Нагрузочные пробы отрицательные. Ваши действия?
Ответ: Направить на консультацию к невропатологу.
Предположительный диагноз?
Ответ: Межреберная невралгия.
Задача 2.
Женщина 65 лет с Дз: ИБС стабильной стенокардией III ФК. Сопутствующий диагноз Сахарный диабет 2 типа. средней степени тяжести. На коронарографии выявлено стеноз правой коронарной артерии 90 %. Подберите оптимальный метод лечения.
Ответ: Имплантация стента с лекарственным покрытием.
Задача 3.
Женщина 65 лет с Дз: ИБС стабильной стенокардией III ФК. Сопутствующий диагноз Сахарный диабет 2 типа. средней степени тяжести. На коронарографии выявлено стеноз передней нисходящей артерии 90 %. Подберите оптимальный метод лечения.
Ответ: Коронарное шунтирование.
Задача 4.
У пациента 47 лет 2 недели назад при очень быстром подъеме на 4 этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. Подобные боли возникли впервые. В дальнейшем они стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2 этаж. Определите форму стенокардии. Выберите тактику ведения:
Ответ: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. Направить на госпитализацию, назначить антиангинальную терапию, провести коронарографию.
Задача 5.
Женщина 35 лет, курящая, индекс массы тела 32, принимающая оральные контрацептивы более года, жалуется на внезапно появившуюся одышку, повышение температуры тела до 37,5°С, мокроту при кашле с прожилками крови, слабость, боль в левой половине грудной клетки. Болеет третий день. Скорее всего, у нее:
Ответ: тромбоэмболия легочной артерии.
Литература
Основная:
1. Хирургические болезни: учебник / М.И.Кузина [и др.]; под ред. М.И.Кузина. – М.: Медицина, 2005. – 784 с.
2. Хирургические болезни: пособие / В.А.Косинец. – Витебск, 2015. – 201 с.
3. Практическое руководство по клинической хирургии: болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н.Иоскевич [и др.]; под ред. П.В.Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. - 479 с.
4. Хирургические болезни: учебник + CD-ROM. В 2 т. Т. 1,Т.2 / под ред. В.С. Савельева. - М.: Медицина, 2006. – 608 с.
5. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В.Шотт, В.А.Шотт. – Мн.: ООО «Асар», 2004. – 528 с.
Дополнительная:
6. Клиническая хирургия. Национальное руководство + СD: в 3-х томах./ под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. Т.1. - М., 2008. – 864 с.; Т.2 – М., 2009. – 832 с.; Т.3 – М., 2010. – 1008 с.
7. Руководство по ангиологии и флебологии / Т.Е.Расмуссен, Л.В.Клауз, Б.Г.Тоннессен; ред. пер. Ю.М.Стойко; ред. М.Н.Замятин. - М.: Литтерра, 2010. - 558 с.
8. Третьяк, С.И., Прохоров, А.В. Карманный справочник по хирургическому вмешательству / С.И.Третьяк, А.В.Прохоров. – Мн.: ООО «Попурри», 2000. – 72 с.
9. Флебология: руководство для врачей / В.С.Савельев [и др.]; под ред. В.С.Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.
10. Хирургические болезни: учебник + СD / под ред. А.Ф.Черноусова. – М., 2010. – 664 с.
Составил:доцент кафедры госпитальной хирургии, к.м.н. Выхристенко Кирилл Серегеевич