Инфекционный эндокардит — инфекционное поражение ткани клапанного аппарата сердца и эндотелия различными патогенными возбудителями.
Критерии для установления диагноза эндокардита - положительный посев крови и стойкая бактериемия, вегетации, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ, новая клапанная регургитация, а так же предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или употребление наркотиков), лихорадка, сосудистые феномены (эмболии крупных артерий, септические инфаркты лёгкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния), иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота).
C точки зрения хирургии в патогенезе инфекционного эндокардита наибольшее значение имеет факт быстрого разрушения клапанного аппарата сердца. Это приводит к катастрофическому нарастанию сердечной недостаточности, так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики.
Решение о необходимости хирургического лечения возникает, как правило, при развитии "осложненного инфекционного эндокардита": изменений гемодинамического статуса; персистенции и распространенности инфекции; развития метастатических очагов инфекции; системных эмболий. В этих случаях оперативное лечение оказывается более успешным, чем терапевтический подход.
Показания к хирургическому лечению – ХСН, неэффективная антибактериальная терапия или сепсис, крупные, подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии, абсцесс сердца, вовлечение в процесс протеза клапана.
При тяжёлом повреждении или разрушении клапана, обычно выполняют протезирование. В некоторых случаях проводят пластику клапана и удаление вегетаций.
Тесты.
1.Для митрального стеноза характерно:
Увеличение объема левого желудочка
Увеличение фракции выброса
-Увеличение давления в левом предсердии и легочных капиллярах
2.Для стеноза аортального клапана характерно
-Возможно увеличение диаметра восходящей аорты
-Развитие гипертрофии левого желудочка
Увеличение давления в правом предсердии
-Возможны ишемические боли в сердце
3.Факторы риска развития инфекционного эндокардита
-Удаление зуба
-Врожденный порок сердца
-Катетеризация вен
Цирроз печени
4.Пациенты с механическими протезами клапанов сердца обязательно принимать
-Варфарин
Ривароксабан
Аспирин
Клопидогрель
5.При осмотре пациента выявлен систолический шум на верхушке сердца. Какой метод исследования наиболее информативен для подтверждения порока сердца?
ЭКГ
-Эхо-КГ
Рентгеноскопия органов грудной клетки
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование
6.Дегенеративные изменения аортального клапана характерны для
-Возрастных пациентов
-Пациентов с двухстворчатым аортальным клапаном
В больше мере для женщин
Пациентов с митральным стенозом
7.Как изменяется аортальное давление при недостаточности аортального клапана?
Не изменяется
Повышается только диастолическое
Повышается только систолическое
-Повышается систолическое и понижается диастолическое
8.У пациента с митральным стенозом появились частые предсердные экстрасистолы. Чем грозит данное нарушение ритма сердца?
-Развитием фибрилляции предсердий
Появлением коронарной недостаточности
Резким снижением сократительной функции левого желудочка
9.Недостаточность митрального клапана может развиться в результате
-Инфекционного эндокардита
-ХРБС
-Инфаркта миокарда
-Травмы грудной клетки
10.Наиболее часто при ХРБС поражается
Аортальный клапан
-Митральный клапан
Клапан легочной артерии
11.Стеноз митрального клапана может развиться в результате
инфекционного эндокардита
-ХРБС
Инфаркта миокарда
Травмы грудной клетки
12.Противопоказание к использованию ВАБК
-Недостаточность аортального клапана
Недостаточность митрального клапана
-Аневризма восходящей аорты
13.Какой признак патогномоничен для левожелудочковой недостаточности?
-Ортопное
Асцит
Увеличение печени
Отеки на ногах
14.Какой признак характерен для инфекционного эндокардита?
-Спленомегалия
-Геморрагическая сыпь
Протеинурия
Лейкоцитурия
-Увеличение СОЭ
15.Какая операция необходима при недостаточности митрального клапана с кальцинозом створок?
Баллонная вальвулопластика
Митральная комиссуротомия
Пластика митрального клапана на опорном кольце
-Протезирование митрального клапана
17.Какая операция предпочтительнее при митральной недостаточности?
Баллонная вальвулопластика
Митральная комиссуротомия
-Пластика митрального клапана
Протезирование митрального клапана
18.Наиболее частые причины осложнений и смертельных исходов после замены клапанов сердца на механический протез?
Изнашивание протеза
Травма створками протеза форменных элементов крови
-Развитие инфекционного процесса в зоне протеза клапана
-Отложение тромботических масс в зоне протеза с нарушением его функции
19.Гемодинамика малого круга кровообращения при митральном стенозе характеризуется
Гиповолемией
Гиперволемией
-Гипертензией
Не изменена
20.При стенозе митрального клапана часто возможно развитие
-Мерцательной аритмии
Недостаточности аортального клапана
Аневризмы восходящей аорты
Задачи
Задача 1.
Больной Г., 76 лет, предъявляет жалобы на сжимающие боли в области сердца при небольшой физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином в течение 2 мин, одышку при небольшой физической нагрузке. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации грудной клетки определяется усиленный верхушечный толчок в четвертом межреберье на 1 см кнутри от левой передней подмышечной линии. При аускультации сердца: ЧСС - 68 уд/мин, тоны сердца во втором межреберье справа от грудины ослаблены, там же выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 72 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Рентгенография органов грудной клетки: легкие без патологии, увеличение левого желудочка, аорта плотная.
1. Объясните аускультативную картину сердца пациента.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
4. Какие показания к оперативному лечению?
Эталон ответа
1.Ослабление тонов сердца и интенсивный систолический шум во втором межреберье справа от грудины считаются типичными для аускультативной картины аортального стеноза.
2. Дегенеративный порок аортального клапана. Стеноз аортального клапана.
В данном случае можно думать одегенеративном происхождении стеноза аортального клапана. Стеноз аортального клапана также может быть вызван ревматизмом, ИЭ, врожденной патологией.
3. Необходимо провести ЭхоКГ для подтверждения предполагаемых клапанных изменений, определения размеров полостей и толщины стенок сердца, фракции выброса левого желудочка.
4.Протезирование аортального клапана показано всем пациентам с аортальным стенозом, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см 2, коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.
Задача 2.
Больная П., 44 г., поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку при небольшой физической нагрузке. Считает себя больной около 5 лет, когда впервые отметила одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояния в течение полугода: появились и стали нарастать одышка при обычной физической нагрузке. Кожные покровы бледные. Определяется усиленная пульсация сонных артерий. ЧД - 25 в минуту. При сравнительной перкуссии определяется легочный звук. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке сердца. Ритм сердца правильный. Во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина- Эрба выслушивается мягкий, дующий, протодиастолический шум. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, ритмичный, 96 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 150/40 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При пальпации нижний край печени выступает из правого подреберья на 3-4 см, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени ровная. Селезенка не увеличена.
Рентгенография органов грудной клетки: тень сердца с подчеркнутой «талией», увеличенным левым желудочком, закругленной верхушкой.
1. О чем свидетельствует аускультативная картина сердца?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные инструментальные и лабораторные исследования необходимы для постановки диагноза?
4. Какие показания к оперативному лечению?
Эталон ответа.
1. Выявление при аускультации во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба мягкого, дующего, протодиастолического шума свидетельствует о наличии недостаточности аортального клапана.
2. Аортальный порок сердца, недостаточность аортального клапана.
3. Для диагностики порока решающее значение принадлежит ЭхоКГ, Кроме патологии клапанного аппарата, во время исследования обязательно определяют размеры полостей и толщины стенок левых и правых отделов сердца, вычисляют фракцию выброса левого желудочка.
4. Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30%.
Задача 3.
Больная В., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, перебои в работе сердца, периодически возникающий кашель с выделением небольшого количества мокроты, отеки нижних конечностей. Известно, что больная с детского возраста часто болела ангинами. В течение последнего года стала отмечать одышку при ходьбе, приступы сердцебиения, перебои в работе сердца.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице - румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. При аускультации сердца на верхушке выслушиваются усиленный I тон, тон открытия митрального клапана, диастолическийшум, а также систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Ритм сердечных сокращений неправильный. Частота желудочковых сокращений 93 уд/мин. Пульс на лучевых артериях 85 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, край печени закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.
ЭхоКГ: корень аорты не расширен - 3,0 см. Раскрытие створок аортального клапана полное - более 15 мм. Створки митрального клапана утолщены, уплотнены, грубо деформированы, кальцифицированы, практически неподвижны. Площадь левого АВ-отверстия - менее 1,5 см2. В М-режиме движение створок митрального клапана монофазное. Левое предсердие расширено до 5,2 см. Стенки левогожелудочка утолщены: межжелудочковая перегородка - 1,2 см, задняя стенка - 1,1 см. Полость левого желудочка расширена: конечный диастолический размер - 6,2 см, конечный систолический размер -4,6 см. Фракция выброса - 35 %. Выраженное расширение полости правого желудочка с его гипертрофией до 0,8 см, признаками выраженной легочной гипертензии. При допплеровском исследовании определяются митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация III степени.
1. Дайте оценку аускультации сердца.
2. В чем заключаются особенности гемодинамики у данной больной?
3. Сформулируйте диагноз.
4. Тактика лечения больной.
Эталон ответа.
1. Усиленный I тон, тон открытия митрального клапана и диасто-лический шум являются прямыми признаками стеноза левого АВ-отверстия. Систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область, является прямым признаком недостаточности митрального клапана. Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины свидетельствует о наличии у больной легочной гипертензии, характерной для данных пороков.
2. При наличии стеноза левого АВ-отверстия возникает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек, возникает перегрузка левого предсердия объемом и давлением. Возрастающая нагрузка на левое предсердие в дальнейшем приводит к его дилатации. Из-за увеличения давления в левом предсердии пассивно (ретроградно) повышается давление в легочных венах, что способствует развитию легочной гипертензии и застою крови в малом круге кровообращения. Повышение давления в легочных венах способствует развитию легочной гипертензии. Стойкая легочная гипертензия приводит к усилению работы правого желудочка с последующим развитием его гипертрофии, а в дальнейшем и дилатации. Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. В левом предсердии накапливается большее количество крови, что приводит к его перегрузке объемом и развитию дилатации. Также происходит перегрузка объемом левого желудочка в диастолу, развивается гипертрофия и последующая дилатация левого желудочка. Избыточный объем крови в левом желудочке приводит к расширению фиброзного кольца, что еще больше усиливает митральную недостаточность.
3. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца: сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Относительная трикуспидальная недостаточность. Перманентная форма ФП, тахисистолический вариант. Недостаточность кровообращения IIБ стадии (IV функциональный класс NYHA).
4. Больной показана консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении сочетанного порока сердца. Компенсация явлений сердечной недостаточности общепринятыми методами.
Задача 4.
Больной М., 35 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость. В 16-летнем возрасте после перенесенной ангины длительное время лечился в районной больнице по поводу заболевания, протекавшего с отеками ног. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель после перенесенного трахеобронхита.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные. Акроцианоз. При аускультации сердца - ослабление I тона на верхушке, тоны сердца ритмичные. На верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС - 86 уд/минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.
1. Дайте оценку аускультации сердца.
2. Какова причина заболевания сердца у этого больного?
3. Сформулируйте диагноз.
4. Тактика лечения больного.
Эталон ответа.
1. Ослабление I тона и систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область, являются прямыми признаками недостаточности митрального клапана.
2. Учитывая анамнез, можно предположить ревматическую этиологию митрального порока сердца.
3. Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана. Недостаточность кровообращения I (II функциональный класс NYHA).
4. Больному показана консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении порока сердца. Лечение ХСН общепринятыми методами.
Задача 5.
Больной Д., 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, а иногда и в покое, слабость, утомляемость, отеки голеней. Из анамнеза известно, что в детском возрасте перенес ревматизм с выраженным суставным синдромом. Длительное время самочувствие оставалось хорошим. Настоящее ухудшение в течение последней недели после перенесенной простуды.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается грубый систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 75 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.
1. Дайте оценку аускультации сердца.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Тактика лечения больного.
Эталон ответа.
1. Систолический шум на верхушке, проводящийся в левую акси-лярную область, является прямым признаком недостаточности митрального клапана.
2. Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана.Недостаточность кровообращения IIA (III функциональный класс NYHA).
3. Показана консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении порока сердца. Лечение ХСН общепринятыми методами.