Процесс образования мочи

 

Начальный процесс образования мочи - гломерулярная фильтрация. Она обеспечивает фор­мирование первичной мочи, состав которой по содержанию электролитов и низкомолекулярных веществ идентичен безбелковой плазме крови. Содержание белков в первичной моче низкое. Объем гломерулярного фильтрата составляет около 180 л/сут, из которого в окончательную мочу переходит 1-2 л.

Почечный фильтр образован тремя слоями: первый слой - это эндотелий самого капилляра, второй слой - базальная мембрана капсулы Боумена, третий слой внутреннего листка боуменовой капсулы сформирован специализированными эпителиальными клетками - подоцитами.

Электронно-микроскопическое исследование установило, что эндотелий капилляров принад­лежит к фенестрированному типу, образует поры (фенестры) до 10 нм. Фенестрированный эндоте­лий покрыт слоем гликокаликса, сформирован­ного в основном молекулами протеогликанов. Крайними молекулами гликозаминогликанов, как правило, являются сиаловые кислоты, кото­рые формируют отрицательный поверхностный заряд, поэтому полиэлектролиты, и в первую оче­редь белки, не проходят через почечный фильтр за счет крупных размеров и их электростатичес­кого отталкивания от подоцитов. Базальная мем­брана (lamina fenestrate?) представляет собой сет­чатую структуру, образованную очень тонкими коллагеновыми нитями, промежутки между которыми составляют 3,5- 4,0 нм. Подоциты покрывают базальную мембрану переплетающимися ножками, между которыми имеются широки щели, размер которых колеблется от 50 до 100 нм. Считается, что проницаемость почечного фильтра определяется лишь его средним слоем - порами, образованными базальной мембраной.

Свободно фильтроваться через почечный фильтр могут лишь низкомолекулярные вещества, молекулярная масса которых не больше, чем у инулина. Содержание этих веществ в фильтрате такое же, как в плазме крови. По мере возрастания молекулярной массы прохождение растворенных веществ через поры затрудняется – происходит своего рода молекулярное просеивание.

Ультрафильтрат проходит через проксимальные канальцы, петлю Генле, дистальные канальцы, собирательные трубочки и собирательный каналец, где происходит селективная реабсорбция воды (97-98% объема гломерулярного фильтрата), элетролитов и других компонентов, в результате чего формируется окончательная моча. Этот процесс непрерывный, контролируемый в зависимости от потребностей как вегетативной, так и центральной нервной системой, дает возможность поддерживать гомеостаз, постоянно удаляя конечные продукты метаболизма. Моча из собирательных канальцев попадает в почечную чашечку и лоханку, а затем по мочеточнику – в мочевой пузырь.

Работа № 1 Определение физических свойств мочи

Количество:

Количество мочи (диурез) определяют с помощью градуированного ци­линдра. Суточный диурез у здорового человека колеблется от 1000 до 2000 мл, зависит от количества принятой жидкости, выделительной функции почек и водного обмена. Утренняя порция мочи составляет 150-200 мл. Повышение суточного диуреза более 3 литров называется полиурией. Полиурия может быть у здоровых лиц при упо­треблении большого количества жидкости, арбузов, фруктов. Полиурия может быть связана с нарушением функции почек при болезнях почек, а также с рядом экстроренальных факторов: при схождении отеков, са­харном и несахарном диабете. У здоровых людей днем мочи выделяется больше, чем ночью (соотношение 4:1 или 3:1). Увеличение выделения мо­чи ночью называется никтурией, что бывает при нарушении функции по­чек и в начальных стадиях декомпенсации сердечной деятельности. Уменьшение суточного диуреза менее 500 мл называется олигурией. Олигурия наблюдается при недостаточном приеме жидкостей, обильном по­тоотделении, поносах, рвоте, а также при задержке жидкости в тканях при нарушении сердечной деятельности, острой недостаточности выде­лительной функции почек (острый гломерулонефрит). Анурия — полное прекращение выделения мочи. Анурия может развиться вследствие нару­шения образования мочи в клубочках почек при поражениях ее паренхи­мы с развитием тяжелой острой почечной недостаточности (истинная анурия) и из-за закупорки мочевыводящих путей камнем, сдавления опу­холью и др. (неистинная анурия).

 

 

Количество мочи	Патология
Полиурия - увеличение суточного количества мочи до 3 л итров и более	При полидипсии (повышенной жажде различного генеза); рассасывании оте­ков, транссудатов, экссудатов; после приема мочегонных препаратов; при снижении или отсутствии секреции антидиуретического гормона (АДГ) ней-рогипофизом (несахарный диабет), нечувствительности почечных канальцев к АДГ (наследственный несахарный диабет, после трансплантации почки, острый канальцевый некроз, гипокалиемия, гиперкальциемия); при систем­ных заболеваниях - миеломе, амилоидозе, серповидно-клеточной анемии, синдроме Шегрена; при развитии осмотического диуреза при сахарном диа­бете, хронических заболеваниях почек в полиурической стадии хронической почечной недостаточности (ХПН)
Олигурия - уменьшение 1 суточного количества мочи	При гидролабильности у детей, лихорадочных состояниях, заболеваниях сердца, острой почечной недостаточности (ОПН), нефросклерозе, олигуриче-ской стадии ХПН
Анурия - отсутствие мочи	При ОПН, тяжелых нефритах, закупорке мочевых путей опухолью или кам­нем (ретенционная анурия), менингитах - рефлекторно, отравлениях, перито­ните, тетании
Олакизурия - редкое мочеиспускание	При нервно-рефлекторных нарушениях
Задержка или затрудненное(ишурия, странгурия) мочеиспускание	При аденоме и раке предстательной железы, камне и обструкции нижних от­делов мочевыводящих путей (уролитиаз, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала от воздействия наркотиков, ганглиоблокаторов, атропина), задержка мочи после операции, при парапроктите, остром цистите, заболеваниях или повреждениях ЦНС, спинного мозга
Поллакиурия- учащенное мо­чеиспускание	При воспалении мочевыводящих путей и мочевого пузыря, пиелонефрите (типичный симптом), мочекаменной болезни, простатите, простуде, у нерв­ных детей (частые позывы с мочеиспусканием малыми порциями, иногда болезненными)
Анишурия-недержание мочи, связанное с нарушением иннервации. сфинктеров мочевого пузыря и анатомическими дефектами, проявляется непроизвольным мочеиспусканием без позывов	Частое следствие послеродовой травмы мочевого пузыря, органических по­ражений ЦНС, спинного мозга (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), пороков развития мочевыводящих путей, функциональных (рефлекторных) нарушений у детей невротического склада, проявляющихся как ночное не­держание мочи (энурез)
Недержание мочи - неспособностъ удержать мочу в мочевом пузыре при императивном позыве	При остром цистите, аденоме, раке простаты, опухоли шейки мочевого пузыря (
Никтурия - ночное мочеиспускание при позывах на него и переполненном мочевом пузыре	При начальной стадии сердечной декомпенсации, циститах, цистопиелитах и др.

 

Цвет:

Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней урохромов, уробилиноидов, уророзеина и других веществ. Цвет мочи может измениться у здоро­вого человека в зависимости от количества выделившейся мочи: при уве­личении — моча более светлой окраски, при уменьшении — насыщенно-желтого оттенка. Окраска мочи изменяется при употреблении в пищу свеклы, моркови (розовый цвет), при приеме некоторых медикаментов, например, ацетилсалициловой кислоты (розовый), метиленового синего (сине-зеленый). Моча при заболеваниях почек (острый гломерулонеф­рит) приобретает цвет «мясных помоев» от примеси крови и белка. При появлении в моче желчных пигментов (билирубина, уробилина) цвет мочи изменяется от зеленовато-желтого до коричневого (цвет пива). При этом пена окрашивается в желтый цвет. Черный оттенок мочи на­блюдается при гемоглобинурии, молочно-белый — при пиурии, липурии, хилурии, фосфатурии.

 

Цвет мочи	Причины, вызывающие нормальную и патологическую окраску мочи	Комментарий
Моча при физиологических условиях
Янтарно- или со­ломенно-желтый	Урохром А и В, уроэритрин, стеркоби-лин, гематопорфирин	На цвет мочи могут влиять хромогены п продуктов и витамины
Гиперхромурия физиологическая	Ограниченное питье, усиленное потоот­деление	Моча темно-желтого цвета, с высокой от тельной плотностью
Употребление в пищу моркови, ревеня, витаминов группы В	Морковь окрашивает кожу, слизистые и в желтый цвет. Моча часто окрашена в и денных продуктов
Красный	Употребление свеклы	Реакция на кровь («сухая химия») отрицательная
Гипохромурия физиологическая	Полиурия на фоне усиленного питья или приема мочегонных продуктов пи­тания	Моча почти бесцветная с низкой относительной плотностью
Моча при патологии
Гиперхромурия	Дегидратация: поносы, токсикозы, рво­та, лихорадка	При взбалтывании - пена бесцветная. Peaкция уробилин и билирубин («сухая химия») отрицательная
Уробилинурия: гепатиты, цирроз пече­ни,, гемолитические состояния, рассасы­вание больших кровоизлияний,обшир­ный инфаркт миокарда, малярия, тяже­лая скарлатина, отравления, запоры, инвагинации кишечника	При взбалтывании мочи - пена бесцветная; лоложительная реакция с тест-зоной на уробилиноген («сухая химия», положительная реакция бауэра)
Билирубинурия: обтурационная желтуха, паренхиматозное поражение печени (гепатиты острые и хронические, цир­роз печени)	При взбалтывании мочи - пена желтая. Положительная реакция с тест-зоной на билирубин («сухая химия», положительная проба Фуше)
Гипохромурия	Полиурия на фоне сахарного и несахар­ного диабета	При сахарном диабете - высокая относительная плотность мочи и положительная реакция на глюкозу
Нефросклероз	При нефросклерозе - изостенурия, относительная плотность мочи постоянна и близка плотности безбелковой плазмы крови - 1,010
Красный, бурый, красновато-желтый	Гемоглобинурия: холодовая, маршевая, пароксизмальная, при переливании не­совместимой крови, отравлении суль­фаниламидами, анилиновыми красите­лями, грибами и др.	Положительная реакция тест-зон диагностических полосок на кровь («сухая химия»)
Гематурия: кровотечение из почек, мочевыводящих путей

 

	Миоглобинурия: инфаркт миокарда, краш-синдром, удар электротоком, отравление барбитуратами, окисью углерода, при пи­щевых токсикоинфекциях	Качественная проба с кристаллическим сульфа­том аммония (образование ярко-красной окра­ски) (см. стр. 49)
Розово-красный	Порфиринурия: заболевание печени, ин­токсикации, инфекции, железодефицитная и гемолитическая анемии, лимфогрануле­матоз, лейкозы, цитостатическая терапия	Отрицательная реакция тест-зон диагностиче­ских полосок на кровь («сухая химия»). Положи­тельная реакция с реактивом Эрлиха*
Порфобилиногенурия и аминолевулину-рия характерны для острой перемежаю­щейся порфирии с поражением мышц, центральной и периферической нервной системы	Р-ция порфобилиногена (ПБГ) с реактивом Эр­лиха*
Прием антипирина, амидопирина, сульфа­зола	Кристаллы амидопирина - иглы красноватого цвета в осадке мочи. Кристаллы сульфазола похожи на кристаллы мочевой кислоты
Зеленовато-желтый	Окисление билирубина в биливердин	Инфекционная или обтурационная желтухи -положительная реакция на билирубин («сухая химия»)
Синий	Прием метиленовой сини при инфекции мочевыводящих путей	Метиленовая синь окрашивает в моче кристаллы оксалатов и клеточные элементы в синий цвет
Желто-коричневый или коричневый	Билирубинурия	Желтая пена при встряхивании и положительная реакция на билирубин («сухая химия»)
Метгемоглобинурия, гемоглобинурия	Положительная реакция на кровь («сухая хи­мия»)
Порфиринурия	Количественное определение порфиринов в моче с использованием спектрофотометрии или флуорометрии
Молочно-белый	Много нейтрофилов (пиурия) - цистит, обострение пиелонефрита, вскрытие абс­цесса почки	Положительная реакция тест-полосок на лейко­циты. Нейтрофилы - при микроскопии осадка мочи
Липурия: нефрозы липоидные, амилоидно-липоидные	При микроскопии осадка клетки почечного эпи­телия в состоянии жировой дистрофии, гиалино­вые цилиндры с каплями жира, жировые цилин­дры, иногда кристаллы холестерина
Хилурия возможна при врожденных и при­обретенных анатомических дефектах -расширение лимфатических сосудов поч­ки при окклюзии грудного лимфатическо­го протока, разрыв крупного лимфатиче­ского протока	Исчезает при встряхивании мочи с эфиром
Черно-бурый	Алкаптонурия, меланинурия	Отрицательная реакция тест-полосок на кровь. Черный цвет образуется при стоянии мочи на воздухе
Гомогентизиновая кислота	Формируется при стоянии на воздухе в щелоч­ной среде, алкаптонурия

* Реакция с реактивом Эрлиха

 

Реактив Эрлиха - 2% парадиметиламинобензальдегид на 20% НС1.

Постановка реакции: 1 мл мочи + 1 мл р-ва Эрлиха. В присутствии ПБГ развивается вишнево-красное окра­шивание. При добавлении хлороформа, встряхивании и отстаивании моча остается красной, а осевший на дно пробирки хлороформ - бесцветный.

 

Прозрачность:

 

Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей (исчезновение помутнения при нагревании свидетельствует о наличии уратов, увеличение - фосфа­тов, исчезновение при

добавлении соляной кислоты — оксалатов, щело­чи — кристаллов мочевой кислоты), лейкоцитов (не исчезает при нагре­вании, добавлении щелочей и кислот), бактерий.

 

Запах:

 

Запах мочи в норме нерезкий специфический (зависит от минималь­ных количеств летучих жирных кислот). При бактериальном разложении на воздухе или внутри мочевого пузыря при цистите, раке мочевого пузы­ря моча приобретает аммиачный запах. В результате гниения мочи, со­держащей белок, кровь или гной, при раке мочевого пузыря моча приоб­ретает запах тухлого мяса. При тяжелом сахарном диабете моча имеет фруктовый запах, обусловленный присутствием кетоновых тел.

 

Реакция мочи

 

Реакция мочи в норме при смешанной пище слабо кислая или нейт­ральная. рН мочи может колебаться от 4,5 до 8,4 (в среднем около 6). При стоянии мочи выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сто­рону.

Ход исследования: Реакцию мочи ориентировочно определяют лакмусовой бумажкой сразу же при доставке ее в лабораторию, так как при стоянии она может измениться. Для этого пользуются универсальной индикаторной бума­гой: кусочек ее погружают в исследуемую жидкость и получившееся при этом изменение цвета сравнивают со стандартной шкалой. Если рН будет меньше 7, то реакция кислая, а если больше 7 — щелочная. Также рН оп­ределяют методом титрования или с помощью прибора «рН-метр».

Клинико-диагностическое значение: Реак­ция мочи может изменяться в зависимости от пищевого рациона: при овощной диете реакция мочи может быть преимущественно щелоч­ной, при мясной диете — кислой. При патологии резко кислая реакция наблюдается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете, почечной недостаточности. Щелочная реакция имеет место при хронических ин­фекциях мочевыводящих путей, после неукротимой рвоты и поносов.

 

Относительная плотность мочи

Относительная плотность мочи (удельный вес) определяет концентра­ционную функцию почек и зависит от диуреза, концентрации растворен­ных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатина, солей, элект­ролитов. Более точную информацию о концентрационной способности почек получают при прямом определении осмотической концентрации мочи методом криоскопии, т.е. по определению точки замерзания, одна­ко этот метод сложен, поэтому в клинической практике для суждения об осмотической концентрации используют относительную плотность мо­чи, так как существует отчетливая зависимость между осмотической кон­центрацией мочи и ее относительной плотностью.

Принцип: Сравнение плотности мочи с плотностью воды при помощи ареометра (урометра) с диапазоном шкалы от 1001-1030.

Оборудование: Цилиндр вместимостью 50 мл, урометр.

Ход определения. Мочу наливают в цилиндр, избегая образования пены, затем в нее осторожно погружают урометр. После прекращения его колебаний отмечают относи­тельную плотность по положению нижнего мени­ска на шкале урометра. Урометр не должен касаться стенок цилиндра. Температура иссле­дуемой мочи должна быть 15 + 3 °С. Если мочи мало, то можно перед исследованием развести ее в 2—3 раза дистиллированной водой, а потом полученную цифру относительной плотности ум­ножить на степень разведения.

 

Нормальные величины. Относи­тельная плотность зависит от концентрации растворенных в ней ^веществ (белка, глюкозы мочевины, солей натрия и др.). Каждые 3 r/j белка повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые 10 г/л глюкозы увеличивают цифру плотности на 0,004. Цифры плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018 свидетельствуют о сохранении концентрационной способности почек и исключают необходимость ее исследования с помощью специальных проб.

Клиническое значение. Очень высокие или низкие цифры плотности утренней мочи требуют выяснения причин, обусловивши; эти изменения. Низкая относительная плотности связана с полиурией, а высокая при объеме утренней мочи 200 мл и больше чаще всей бывает при глюкозуриях.

Задания для контроля

1. Каковы физические свойства мочи у здорового человека?

2.Какими терминами обозначаются:

- увеличение мочи

- уменьшение мочи

- задержка мочи

-прекращение мочи

-недержание мочи

- учащенное мочеиспускание

3.Как изменяется цвет мочи при различных патологиях?

4.От чего зависит мутность мочи?

5.Чем объясняется появление фруктового запаха мочи?

6.Каким методом определяется реакция мочи?

7.От чего зависит относительная плотность мочи?

 

1.2 Функции мочи.Виды и причины расстройства суточного диуреза.

Количество выделяемой за сутки мочи (суточный диурез — СД) измеряют с помощью мерной посуды по низ нему мениску жидкости. Величина общего диуреза у здоровых людей зависит от количества введенной жидкости, температуры окружающего воздуха, характера выполняемой работы.

В норме СД составляет в среднем 50-80% выпито жидкости и колеблется от 1 до 2 л.

Увеличение СД (полиурия) может быть обусловлен физиологическими причинами (усиленный питьевой режим, чрезмерное потребление чая и пива, овощно-фруктовая диета, неврогенные расстройства). В патология может быть обусловлено уменьшением канальцевой реабсорбции (несахарный диабет, в этом случае удельный вес мочи чрезвычайно низок); увеличением клубочковой фильтрации (схождение отеков, рассасывание экссудатов и транссудатов); уменьшением канальцевой реабсорбции глюкозы (сахарный диабет, при котором удельный вес мочи достаточно высок из-за большого содержания саха­ра); усилением клубочковой фильтрации; снижением кон­центрационной функции почек; уменьшением канальце­вой реабсорбции (хронический нефрит, нефросклероз). При нефросклерозе полиурия является компенсаторным механизмом, при ней достигается увеличение выделения шлаковых продуктов, которых в единице объема мочи при данной патологии содержится малое количество из-за низкой концентрации мочи.

Уменьшение СД до 70—600 мл или менее 20 мл в час (олигурия) может быть вызвано снижением клубочковой фильтрации вследствие ограничения приема жидкости, обильного потоотделения, обезвоживания, кровопотери, сердечной недостаточности в сочетании с никтурией, па­тологии почек (острый нефрит); либо усилением каналь­цоной реабсорбции и задержкой натрия при формирова­нии отеков, экссудата, транссудата. Полное прекращение выделения мочи или выделение менее 70 мл в сутки (анурия) может быть ренального и внеренального происхождения. Ренальная анурия — ре­зультат прекращения клубочковой фильтрации (острый нефрит), нефронекроза (отравление сулемой, уксусной эссенцией, этиленгликолем, скипидаром). Внеренальная пиурия делится на аренальную (при аплазии почек, удалении единственной почки), преренальную вследствие недостаточного кровоснабжения почек (шок, коллапс, сердечная недостаточность; тромбоз аорты, почечных ар ­ терий или вен) или в результате дегидратации и субренальную, возникающую в результате нарушения оттока, мочи из мочевых путей (обтурация мочеточника камнем, сдавление мочеточника извне опухолью, спазм мочеточ­ника, нарушение кровоснабжения в интактной почке в результате рефлекторного воздействия: рефлекс ренорекальный или с периферических органов). Деление ану­рии на преренальную и ренальную является условным, патогенез, морфологические и функциональные из­менения сходны.

СД состоит из дневного диуреза (ДД), представляюще­го собой количество мочи, выделенной с 6 до 18 часов, и ночного диуреза (НД) — количество мочи, выделенной с 18 часов вечера до 6 часов утра (по Зимницкому).

В норме дневной диурез превышает ночной более чем в 2 раза и отношение ДД: НД равно 3:1.

 

Работа № 2 Проба Зимницкого

 

Принцип: Функцию почек на концентрацию и разведение изучают с помощью функциональных проб (пробы на концентрацию, на разведение, Реберга и др.). Функциональные пробы проводятся для изучения резервных воз­можностей почек, при этом больной ставится в необычные условия, и могут быть применены не ко всем больным. В практике часто пользу­ются пробой Зимницкого.

Ход исследования: Она проста, производится в условиях обычно­го пищевого режима больного. Обследуемый собирает мочу каждые 3 ча­са, начиная с 6 часов утра, в течение суток в отдельные порции с обозна­чением времени (всего 8 порций). В лаборатории измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Измеряют суточный диурез, отдельно величины дневного и ночного диуреза. У здоровых лю­дей суточный диурез в среднем равен 1,5 л (составляет 80% выпитой жид­кости), дневной диурез в 2 раза превышает ночной, отдельные трехчасо­вые порции колеблются от 50 до 250 мл и более. При этом максимальная относительная плотность превышает 1,020, а колебания ее в течение су­ток от 1,001 до 1,028. У здорового человека различие между максимальны­ми и минимальными величинами относительной плотности мочи состав­ляет не менее 16 (табл. 1).

Клинико-диагностическое значение: концентрационную способность почек следует считать умеренно сни­женной при значениях максимальной относительной плотности менее 1,020 (1,016—1,020). Снижение относительной плотности мочи до 1,015—1,016 — расценивают как значительное. О тяжелом поражении функции почечных канальцев свидетельствуют колебания относитель­ной плотности в пределах 1,010—1,012. Подобная ситуация свидетельст­вует о полном прекращении функции осмотической концентрации и ха­рактеризуется как изостенурия. Состояние, при котором относительная плотность мочи менее 1,010 (1,005—1,008) характеризуется как гипостенурия. Эта ситуация выявляется при полном нарушении осморегулирующей функции почек и свидетельствует о постоянстве процесса разведе­ния мочи. Гипостенурия выявляется при тяжелых тубулоинтерстициальных нефропатиях, хронической почечной недостаточности, несахарном диабете.