Лицо: стафилококковый фолликулит, вросшие волосы, розовые угри, околоротовой дерматит. Туловище: грибковый фолликулит (возбудитель — грибы рода Pityrosporum), псевдомонадный фолликулит. Одиночный болезненный угорь: стафилококковый абсцесс, фурункул, разрыв имплантационной кисты.
Дополнительные исследования
Объем исследований при подозрении на синдром поликистозных яичников
• Свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники).
• ЛГ и ФСГ (при синдроме поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ превышает 3:1).
• Дегидроэпиандростерона сульфат (иногда повышен, источник — надпочечники).
Внимание: у подавляющего большинства больных гормональных нарушений нет.
Патогенез
В образовании обыкновенных угрей играют роль андрогены, бактерии (Propionibac-terium acnes), а также наследственная предрасположенность. Андрогены, взаимодействуя с сальными железами, стимулируют выделение кожного сала. (Уровень и состав андрогенов при этом находятся в физиологических пределах.) Липаза, которую содержат бактерии, расщепляет жиры до свободных жирных кислот. Избыток кожного сала и жирные кислоты вызывают в сальных железах и волосяном фолликуле воспалительную реакцию. В результате происходит ороговение стенок фолликула и его закупорка роговыми массами (слущенный эпителий в смеси с густым салом). Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый уторь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон). Черную окраску пробке придает меланин — продукт окисления тирозина. Растянутые стенки фолликула могут прорваться — тогда его содержимое (кожное сало, жиры, свободные жирные кислоты, кератин) проникает в дерму, и начинается воспалительный процесс. Образуются папулы, пустулы, узлы; при заживлении — рубцы.
Рисунок 1-3. Обыкновенные угри. Абсцедирующие угри образуются из комедонов: при разрыве волосяного фолликула его содержимое попадает в дерму и вызывает сильную воспалительную реакцию, образуются пустулы и абсцессы
Течение и прогноз
Угри иногда сохраняются до 35 лет и даже дольше.
Лечение
При выборе лечения надо учесть, насколько тяжело больной переживает свой косметический дефект.
Легкая форма
• Антибиотики для наружного применения (клиндамицин и эритромицин).
• Бензоилпероксид (2,5%, 5% или 10% гель).
• Ретиноиды (например, третиноин) — эффективны при точечных, папулезных и пустулезных угрях. Крайне важно последовательно менять их концентрацию: 0,025% крем или 0,01% гель -» 0,05% крем или 0,025% гель -> 0,1% крем -» 0,05% лосьон — самая низкая эффективная концентрация.
• Улучшение наступает через 2—5 мес или позже. Ретиноиды наносят на пораженные участки на ночь, антибиотики и бензоилпероксид — в течение дня.
Среднетяжелая форма Местно — те же препараты, в тех же дозах. Помимо этого назначают тетрациклины внутрь: миноциклин, 50—100 мг 2 раза в сутки, по мере улучшения дозу постепенно снижают до 50 мг/сут. Нельзя ограничивать лечение только антибиотиками. У женщин хорошие результаты дают высокие дозы эстрогенов (внутрь) в сочетании с прогестагенами или антиандрогенами. Однако это сопряжено с риском нарушений мозгового кровообращения.
Тяжелая форма
Изотретиноин — ретиноид, который подавляет функцию сальных желез и препятствует ороговению. Препарат высокоэффективен при тяжелой форме заболевания. Показания. Абсцедирующие угри: многочисленные узлы диаметром не менее 5 мм. Изотретиноин назначают в том случае, если другое лечение, включая прием антибиотиков, безрезультатно.
Противопоказания. Изотретиноин обладает тератогенным действием, поэтому при назначении его женщинам детородного возраста обязательна контрацепция. Из-за риска внутричерепной гипертензии изотретиноин нельзя назначать одновременно с тетрациклином.
Меры предосторожности. До начала лечения необходимо определить липидный профиль. На фоне приема изотретиноина почти у 25% больных повышается уровень триглицеридов в плазме, у 15% снижается уровень ЛВП; почти у 7% повышается уровень холестерина. Иначе говоря, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений. Если концентрация триглицеридов превысит 800 мг%, может развиться острый панкреатит. Таким образом, необходимо принять меры для поддержания нормального липидного профиля — избавиться от лишнего веса, ограничить в рационе жиры и алкоголь, по возможности уменьшить дозу изотретиноина. Нельзя одновременно принимать другие препараты, содержащие витамин А (включая поливитамины). Токсическое действие на печень: гепатит развивается крайне редко. В одном из исследований у 15% больных прием изотретиноина вызывал легкое или умеренное повышение активности ферментов печени; при снижении дозы активность ферментов нормализовалась. В дальнейшем этот факт не нашел убедительного подтверждения. Тем не менее до назначения препарата рекомендуется определить биохимические показатели функции печени. Зрение: возможна гемералопия (куриная слепота), о чем следует предупредить больного. Советуют воздержаться от вождения автомобиля в темное время суток. На фоне приема изотретиноина и после его отмены может развиться непереносимость контактных линз. Кожа: возможен зудящий дерматит (везикулы, зуд, мокнутие), однако высыпания легко устраняются слабодействующими кортикостероидами.
Дозы. Изотретиноин, 0,5—2,0 мг/кг/сут, в 2 приема, во время еды. Многим больным достаточно 1,0 мг/кг/сут. В тяжелых случаях, особенно при поражении туловища, дозу повышают до 2,0 мг/кг/сут. Курс лечения — 15—20 нед. Однако если эффект наступил раньше (количество узлов уменьшилось более чем на 70%), прием препарата можно прекратить. После двухмесячного перерыва курс лечения при необходимости повторяют.
Рисунок 1-4. Обыкновенные угри. Тяжелая форма заболевания: на груди и плечах множество узлов, абсцессов и свежих красных рубцов
Гидраденит
Гидраденит — это гнойное воспаление апокриновых потовых желез, оставляющее после себя рубцы. Обычно он возникает в подмышечных впадинах и в промежности, значительно реже — на волосистой части головы (это состояние известно как абсцедирующий подрывающий перифолликулит Гоффмана). Иногда гидраденит сочетается с тяжелыми абсцеди-рующими угрями и эпителиальным копчиковым ходом. Такое сочетание называют синдромом окклюзии волосяных фолликулов.
Синонимы: hidradenitis, абсцесс туберозный, сучье вымя.