Плоскоклеточный и базальноклеточный рак
Основные злокачественные опухоли кожи (помимо меланомы) — плоскоклеточный рак и базальноклеточный рак. Для обеих опухолей характерен инвазивный рост, а плоскоклеточный рак способен метастазировать. Базальноклеточный рак, локализованный в носогубном треугольнике, вблизи глаз или в задней борозде ушной раковины, представляет серьезную опасность из-за большой глубины инвазии. Плоскоклеточный рак, вызванный ионизирующим излучением или неорганическими соединениями трехвалентного мышьяка, отличает агрессивное течение и высокая смертность. У женщин моложе 40 лет причиной плоскоклеточного рака вульвы все чаще служит вирус папилломы человека (см. с. 908). Этот вирус вызывает также рак шейки матки, заднепроходного канала и мочевого пузыря.
Лейкоплакия _______________________________
Лейкоплакия рта проявляется четко очерченными пятнами или бляшками белого цвета на слизистой, которые невозможно соскоблить. Заболевание возникает под действием внешних раздражителей (курения, алкоголя, постоянного трения зубных протезов или острых краев зубов о щеку) и не исчезает в течение многих недель после их устранения (например, при отказе от курения). Если присоединяется грибковая инфекция, на фоне лейкоплакии развивается кандидозный стоматит. Лейкоплакию относят к предраковым заболеваниям: у 30% больных плоскоклеточному раку языка и слизистой рта предшествует лейкоплакия, кроме того, в патогенезе обоих заболеваний участвуют одни и те же этиологические факторы. Внешний вид лейкоплакии обманчив: при гистологическом исследовании белых бляшек может быть обнаружена гиперплазия или дисплазия эпителия либо плоскоклеточный рак in situ. Гиперпластическая лейкоплакия нередко подвергается спонтанной регрессии; частота ее злокачественного перерождения — менее 5%. Диспластические лейкоплакии, на долю которых приходится около 10%, озлокачествляются в 10 раз чаще. Клинические признаки дисплазии и злокачественного перерождения: появление белых бляшек с точечными изъязвлениями, темно-красных пятен с бархатистой поверхностью (эри-троплакий) или точечных белых папул на красном фоне атрофированного эпителия. Такие образования в обязательном порядке подлежат биопсии. Синонимы: leucoplakia, лейкокератоз.
Эпидемиология и этиология
Возраст
40—70 лет.
Пол
Мужчины болеют в 2 раза чаще.
Этиология и факторы риска Курение, употребление жевательного и нюхательного табака, алкоголь. Вирус папилломы человека (типы 11 и 16). Лейкоплакия языка может быть осложнением атрофиче-ского глоссита при третичном сифилисе.
Рисунок 10-1. Лейкоплакия рта. На внутренней поверхности щеки и красной кайме губ — плотные белесые шероховатые бляшки неправильной формы, плотно спаянные с подлежащими тканями. В дальнейшем у больного, заядлого курильщика, развился бородавчатый плоскоклеточный рак
Анамнез
Течение
Заболевание длится годами.
Жалобы
Отсутствуют.
Физикальное исследование
Слизистая рта
Элементы сыпи. Мелкие или крупные бляшки; поверхность однородная или усеянная мелкими эрозиями.
Цвет. Серовато-белый (лейкоплакия) с красными участками (эритроплакия). Пальпация. Поверхность неровная, шероховатая, жесткая.
Форма и размеры. Форма неправильная, с острыми углами. Размеры от 2 до 4 см. Локализация. Слизистая щек (рис. 10-1), спайки губ, язык, твердое небо, дно рта и десны.
Дифференциальный диагноз
Красный плоский лишай, дискоидная красная волчанка, волосатая лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, хроническая механическая травма, лейкодерма, никотиновая лейкоплакия рта.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Локализация изменений — эпителий. Дис-кератоз, атипичные кератиноциты, патологические митозы, увеличениеядерно-цито-плазматического соотношения, полиморфизм клеток и ядер, увеличенные или множественные ядрышки.
Патогенез
Лейкоплакия — это предраковое заболевание, которое развивается из-за хронического раздражения и воспаления слизистой. Риск злокачественного перерождения особенно высок при неравномерной окраске новообразования и при его локализации на дне рта и на спинке языка.
У курильщиков иногда развивается никотиновая лейкоплакия рта, которая представляет собой диффузное утолщение слизистой неба (белесый налет с множественными красными точками — устьями протоков слюнных желез). Она редко подвергается злокачественному перерождению и исчезает, когда больной бросает курить.
Прогноз
Частота злокачественного перерождения лейкоплакий — около 10%. Она зависит от локализации лейкоплакии: при биопсии новообразований дна рта в 60% случаев обнаруживают плоскоклеточный рак in situ или ин-вазивный плоскоклеточный рак, а новообразования слизистой щек чаще всего доброкачественные. Развитие плоскоклеточного рака языка и слизистой рта связано с употреблением алкоголя, курением, употреблением нюхательного и жевательного табака.
Лечение
Для исключения дисплазии и плоскоклеточного рака необходима биопсия. Диспласти-ческие лейкоплакии удаляют с помощью криодеструкции. Обнадеживающие результаты получены при клинических испытаниях бетакаротина (наблюдается частичная регрессия лейкоплакии). Эффективна также хи-миопрофилактика с помощью ретиноидов. При обнаружении плоскоклеточного рака in situ или инвазивного плоскоклеточного рака необходима операция.
Лучевой дерматит
Лучевым дерматитом называют поражение кожи под воздействием ионизирующего излучения. Ионизирующее излучение вызывает в коже обратимые и необратимые изменения. К обратимым изменениям, сохраняющимся от нескольких недель до нескольких лет, относят эритему, выпадение волос, подавление секреции сальных желез и гиперпигментацию; к необратимым — острый и хронический лучевой дерматит и злокачественные опухоли.
Синонимы: радиационный дерматит, дерматит от ионизирующей радиации, рентгеновский дерматит, радиационный дерматоз, радиодермит.
Типы воздействия
Облучение может быть терапевтическим (лечение злокачественной опухоли, обыкновенных угрей, псориаза), аварийным (случайным) или профессиональным (например, у врачей-рентгенологов). Лучевой дерматит вызывают рентгеновское излучение, в том числе «мягкое», или излучение Букки, у-излуче-ние и электронное излучение. Хотя многие врачи полагают, что излучение Букки не обладает канцерогенным действием, было установлено, что в дозе свыше 50 Гр оно способно вызвать плоскоклеточный рак кожи.
Виды реакций
Острый лучевой дерматит Сначала появляется ранняя эритема, которая длится не более 3 сут; затем — поздняя эритема, достигающая максимального развития через 2 нед. Примерно на 20-е сутки появляется гиперпигментация. Далее, на 30—45-е сутки может развиться острый лучевой дерматит, который длится 2—3 нед: эритема, а при большой дозе облучения — пузыри и язвы (рис. 10-2).
После заживления остаются рубцы, иногда на всю жизнь.
Хронический лучевой дерматит
При терапевтическом облучении (суммарная доза 30—60 Гр) через 3 нед после оконча- ния курса лечения начинается отслойка эпидермиса. После заживления, которое наступает через 3—6 нед, остаются рубцы, гипо-пигментация, утрачиваются придатки кожи и начинается атрофия эпидермиса и дермы. В последующие 2—5 лет атрофические изменения нарастают, появляются участки депигментации и гиперпигментации, телеан-гиэктазии, поверхностные венулы становятся расширенными.
Характерен гиперкератоз (его иногда называют лучевым кератозом). Изъязвление и некроз, напротив, нехарактерны, они наблюдаются лишь при неграмотной лучевой терапии и аварийном облучении (многократном облучении малыми дозами).
Некротизированные участки желтые, жесткие на ощупь, с трудом отделяются от подлежащих тканей, чрезвычайно болезненны. Язвы заживают очень медленно, нередко они требуют хирургического вмешательства (рис. 10-3).
Аварийное облучение — как правило, результат несчастных случаев на производстве. При этом обычно страдают кисти, стопы и лицо. Пропадает кожный рисунок (исчезают отпечатки пальцев), выпадают волосы, развиваются ксеродермия, атрофия сальных и потовых желез и гиперкератоз. Иногда возникают болезненные, длительно не заживающие язвы.
Рисунок 10-2. Острый лучевой дерматит. Обширные, четко очерченные эрозии и язвы возникли после лучевой терапии рабдомиосаркомы. Химиотерапия еще более усугубила состояние больного — некротизированные участки стали быстро расширяться
Генерализованная реакция
При многопольном рентгеновском облучении опухолей внутренних органов иногда появляется лихорадка и генерализованная сыпь, напоминающая крапивницу или полиморфную экссудативную эритему.