Синий или серый узел
Базальноклеточный рак кожи, голубой не-вус, клеточный голубой невус, невус Шпиц, метастазы меланомы в кожу, злокачественное лентиго, лентиго-меланома.
Рисунок 9-10. Десмопла-стическая меланома. У пожилого мужчины на щеке обнаружен крупный узел, имеющий синюшно-багровый и коричневый участки. Узловая часть опухоли часто располагается на фоне пятна, подобного злокачественному лентиго. На виске виден рубец после удаления другой злокачественной опухоли кожи
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Эпидермис
Пролиферация атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы. Меланоциты расположены беспорядочно или образуют гнезда. Картина напоминает злокачественное лентиго. Дерма
В коллагеновом матриксе разбросаны веретенообразные клетки, которые иммуноги-стохимически окрашиваются на белок S-100. В этих клетках иногда обнаруживают свободные меланосомы и премеланосомы. В краевой части опухоли встречаются небольшие скопления лимфоцитов. Для десмопла-стической меланомы характерен нейротро-пизм: опухолевые клетки, похожие на фиб-робласты, расположены внутри эндоневрия и вокруг мелких нервов. Толщина опухоли, как правило, превышает 2 мм. Обычно находят сопутствующие изменения, характерные для тяжелого повреждения кожи солнечными лучами.
Гистологический дифференциальный диагноз Злокачественная шваннома (анапластиче-ская неврилеммома); голубой невус; меланома, растущая из голубого невуса; клеточный голубой невус; дерматофиброма; ней-рофиброма; рубец; невус Шпиц; лентиго-меланома.
Диагноз
Для постановки диагноза необходима биопсия. Биоптат должен быть достаточно крупным; пункционная биопсия зачастую приводит к диагностическим ошибкам.
Патогенез
Поскольку десмопластическая меланома чаще всего возникает на поврежденной солнцем коже головы и шеи, ее иногда расценивают как один из вариантов лентиго-мела-номы. Опухоль дает метастазы и рецидивирует гораздо чаще, чем лентиго-меланома.
Течение и прогноз
Из-за отсутствия характерных клинических признаков и четких границ диагноз десмо-пластической меланомы обычно ставят поздно. Мнения относительно прогноза расходятся. В одном из исследований было показано, что после иссечения десмоготастиче-ской меланомы у половины больных развиваются местные рецидивы, обычно в первые 3 года, а у некоторых — множественные рецидивные опухоли. Метастазы в лимфоузлы возникают реже, чем рецидивы, приблизительно у 20% больных. В целом дес-мопластическую меланому считают более опасной опухолью, чем лентиго-меланома.
Лечение
Радикальная операция.
Поверхностно распространяющаяся меланома
Поверхностно распространяющаяся меланома — самая частая злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения у белого населения. Опухоль возникает чаще всего в верхней части спины и растет медленно, годами. Внешне она представляет собой уплощенную бляшку с четкими границами, равномерно приподнятую над уровнем кожи. Окраска представлена сочетанием коричневого, темно-коричневого, синего, черного и красного цветов, а на участках регрессии — серого и синевато-серого. Таким образом, по цвету поверхностно распространяющаяся меланома напоминает лентиго-меланому, хотя редко бывает такой же пестрой.
Эпидемиология
Возраст
30—50 лет. Половина больных — старше
37 лет.
Пол
Женщины болеют несколько чаще.
Раса
Согласно статистике, 98% больных принадлежат к белой расе. У темнокожих меланома обычно располагается на конечностях, причем у половины из них — на подошвах.
Частота
На долю поверхностно распространяющейся меланомы приходится 70% случаев мела-номы среди белого населения.
Факторы риска
Факторы риска приведены в порядке убывания значимости.
• Предшественники меланомы (диспласти-ческий невус, врожденный невоклеточ-ный невус; см. с. 190 и 195).
• Меланома в семейном анамнезе — у родителей, детей, братьев или сестер.
• Светлая кожа (светочувствительность I и II типов).
• Избыточная инсоляция, особенно в детском возрасте.
Самый быстрый рост заболеваемости отмечается среди городской молодежи, проводящей выходные на солнце, а зимние отпуска — в тропиках.
Анамнез
Развитие опухоли занимает 1—2 года.
Физикальное исследование
Кожа
См. рисунки с 9-11 по 9-15. Элементы сыпи. Уплощенная папула, затем бляшка, на фоне которой впоследствии появляется один или несколько узлов. Цвет. Темно-коричневый или черный с бес- порядочными вкраплениями розового, серого и синевато-серого. Белые участки соответствуют участкам спонтанной регрессии опухоли.
Размеры. Средний диаметр — 8—12 мм. Молодые образования — от 5 до 8 мм, более старые — от 10 до 25 мм. Форма. Асимметричная. Овальная с неправильными очертаниями, часто с одним или несколькими углублениями («заливами»). Границы четкие.
Расположение. Чаще всего — одиночное образование, первично-множественные опухоли встречаются редко. Локализация
• Спина (мужчины и женщины).
• Голени (женщины).
• Передняя поверхность туловища и бедер (мужчины).
• Изредка — участки тела, закрытые купальным костюмом, плавками, бюстгальтером.
Другие органы
Увеличение регионарных лимфоузлов.