Возраст
Половина больных старше 50 лет. Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Раса
Все расы. У японцев узловая меланома встречается в 9 раз чаще, чем поверхностно распространяющаяся (27% и 3% соответственно).
Частота
На долю узловой меланомы приходится от 15 до 30% всех случаев меланомы в США.
Факторы риска
В порядке убывания значимости — предшественники меланомы (диспластический не-вус, врожденный невоклеточный невус), меланома в семейном анамнезе (у родителей, детей, братьев или сестер), светлая кожа (светочувствительность I и II типов) и избыточная инсоляция, особенно в детском возрасте. Самый быстрый рост заболеваемости отмечается среди городской молодежи, проводящей выходные на солнце, а зимние отпуска — в тропиках.
Анамнез
Развитие опухоли занимает от 6 до 18 мес.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Узел, напоминающий ягоду черники (рис. 9-16,9-17 и Д-3), равномерно приподнятый над уровнем кожи, либо «толстая» изъязвленная бляшка. Может образоваться полип.
Цвет. Однородный: темно-синий, черный или свинцово-серый; полиповидные образования бывают розовыми (беспигментными) с коричневым налетом. Размеры. На ранних стадиях — 1—Зсм, впоследствии — намного больше. Форма. В отличие от большинства меланом — правильная, овальная или круглая, с четкими границами.
Локализация. Такая же, как у поверхностно распространяющейся меланомы. У японцев узловая меланома обычно локализована на конечностях.
Другие органы
Увеличение регионарных лимфоузлов.
Дифференциальный диагноз
Иссиня-черная папула или узел Гемангиома (растет медленнее, чем узловая меланома); телеангиэктатическая гранулема (растет очень быстро, за несколько недель); пигментированная форма базально-клеточного рака кожи (бывает почти неотличима от узловой меланомы, за исключением более твердой консистенции, так что правильный диагноз устанавливают только гистологически); голубой невус (появляется в детстве). Узел, появившийся от 6 мес до 1 года тому назад и напоминающий ягоду черники, подлежит тотальной биопсии (а при очень больших размерах — инцизион-ной биопсии) для постановки гистологического диагноза.
Рисунок 9-16. Узловая меланома, растущая на чистой коже. Черный изъязвленный кровоточащий узел; с правой стороны в виде полумесяца расположен неэрозированный серо-черный участок. Опухоль внешне напоминает шляпку гриба. Узловую меланому часто принимают за сосудистое новообразование, например за телеангиэктатическую гранулему. Чтобы не допустить подобной ошибки, образование необходимо удалить и отправить на гистологическое исследование
Рисунок 9-17. Узловая меланома, растущая на чистой коже. На плече виден иссиня-черный узел, похожий на шляпку гриба. Консистенция узла мягкая, рыхлая, а на поверхности отмечается легкий гиперкератоз
Дополнительные исследования
Биопсия
Оптимальный способ — тотальная биопсия (см. приложение Д). Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться пункционной или инцизионной биопсией.
Патоморфология кожи См. приложение Д, рис. Д-3. Атипичные меланоциты иммуногистохимически окрашиваются на белок S-100 и на антиген ме-ланоцитов НМВ-45.
Патогенез
Узловая меланома возникает на тех же участках тела, что и поверхностно распространяющаяся (верхняя часть спины у мужчин, голени у женщин), поэтому полагают, что и патогенез у них сходный (см. с. 208). Причина высокой распространенности узловой меланомы среди японцев пока неизвестна.
Прогноз
См. приложение Д, табл. Д-1 и Д-2.