Возраст
Обычно старше 40 лет, в солнечных странах бывает и у 30-летних.
Пол
Мало данных. По-видимому, мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Раса
Чаще всего — белые; реже — азиаты.
Факторы риска
Светочувствительность кожи I, II и III типов, длительная или интенсивная инсоляция.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Только пятна (рис. 11-3 и 11 -4) диаметром 1—3 см, иногда до 5 см. Цвет. Светло-желтый, светло-коричневый, темно-коричневый; нередки неравномерно окрашенные, пестрые пятна.
Форма. Круглая, овальная; очертания неправильные.
Расположение. Беспорядочно разбросанные обособленные элементы. Локализация. Только открытые участки тела: лоб, щеки, нос, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины и груди.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи В эпидермисе — пролиферация меланоцитов. Межсосочковые клинья эпидермиса удлинены и слегка расширены (напоминают булаву). В базальном слое увеличено число меланоцитов.
Дифференциальный диагноз
Коричневые пятна
Старческая кератома (см. с. 174), распространяющийся пигментированный солнечный кератоз (см. рис. 11-6), злокачественное лентиго (см. с. 200).
Рисунок 11 -4. Старческое лентиго. Плечи покрыты множественными звездчатыми пятнами с четкими границами. Старческое лентиго обычно возникает у людей со светочувствительностью кожи I и II типов после многократных солнечных ожогов
Солнечный кератоз
Солнечным кератозом болеют взрослые. На участках кожи, которые постоянно подвергаются солнечному облучению, появляются сухие, жесткие, грубые на ощупь чешуйки, плотно прикрепленные к коже.
Синонимы: keratosis Solaris, актинический кератоз, старческий кератоз.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Болеют люди среднего возраста. В Австралии и на юго-западе США заболевание иногда начинается до 30 лет.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Частота
Распространенность болезни зависит от интенсивности солнечного излучения. В Австралии — 1:1000.
Раса
Болеют белые люди со светочувствительностью кожи I, II и III типов, реже — IVтипа. Негры и азиаты, в том числе уроженцы Юго-Восточной Азии, почти никогда не болеют.
Группы риска
Работающие на открытом воздухе (особенно фермеры, пастухи, моряки), любители морской рыбной ловли, альпинисты, теннисисты, игроки в гольф.
Анамнез
Течение
Высыпания держатся по нескольку месяцев.
Жалобы
Иногда — болезненность при надавливании.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Жесткие ороговевшие чешуйки (рис. 11-5), спаянные с подлежащей кожей. Отделяются от кожи с трудом; удаление вызывает боль. Иногда — папулы. Цвет. Цвет нормальной кожи, желто-коричневый или коричневый; часто с красноватым оттенком (рис. 11-5). Пальпация. Чешуйки жесткие, шероховатые, на ощупь напоминают грубую наждачную бумагу.
Размеры и форма. Обычно меньше 1 см, форма овальная или круглая. Расположение. Один или несколько обособ- ленных, расположенных беспорядочно элементов (рис. 11-5 и 11-6). Локализация. Лицо (лоб, нос, щеки, виски, красная кайма нижней губы), уши (у мужчин), шея (боковые поверхности), предплечья и кисти (тыльная поверхность), голени.
Дифференциальный диагноз
Красноватые пятна, покрытые чешуйками, на открытых участках
Дискоидная красная волчанка (для ее исключения нужна биопсия).
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Локализация изменений — эпидермис. Патологические процессы — пролиферация ке-ратиноцитов, дисплазия эпителия. В базаль-ном слое — крупные ярко окрашенные ке-ратиноциты с легким или умеренным полиморфизмом. Паракератоз, атипичные кера-тиноциты, дискератоз.
Патогенез
Многолетнее регулярное воздействие солнечного света у людей со светочувствительностью кожи 1, 11 и 111 типов приводит к повреждению кератиноцитов. Основную роль играет УФ-В (длина волны 290—320 нм).
Течение и прогноз
Возможны спонтанные ремиссии, но обычно заболевание длится годами. Частота злокачественного перерождения точно неизвестна. Считается, что плоскоклеточный рак кожи развивается ежегодно у 1 из 1000 больных солнечным кератозом.
Лечение и профилактика
Для профилактики используют солнцезащитные средства с высоким коэффициентом защиты, не пропускающие ни УФ-В, ни УФ-А. Люди со светочувствительностью кожи I и 11 типов должны ежедневно (в умеренных широтах — летом) наносить их на лицо и уши; люди со светочувствительностью кожи III типа должны пользоваться этими средствами перед длительным пребыванием на солнце.
Рисунок 11-5. Солнечный кератоз. Красноватые пятна и папулы, покрытые жесткими, грубыми, прочно сидящими чешуйками. При попытке удалить чешуйку, осторожно поддев ее кончиком ногтя, всегда возникает боль. Это — важный диагностический признак солнечного кератоза. На коже лица обнаружены и другие проявления солнечной геродермии
Рисунок 11-6. Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз. Это — редкий вариант солнечного кератоза. Отличительные признаки: размеры (1,5 см и больше), гиперпигментация (коричневые, черные или пестрые элементы), радиальный рост и, особенно, бородавчатая поверхность очагов. Заболевание внешне бывает очень похожим на злокачественное лентиго. Чтобы их различить, нужно внимательно осмотреть поверхность очага поражения — под лупой, с боковым освещением. У злокачественного лентиго всегда плоская поверхность; у распространяющегося пигментированного солнечного кератоза — неровная, приподнятая над уровнем кожи. Для уточнения диагноза необходима биопсия. Лечение: криодеструкция (легкое замораживание) в сочетании с фторурацилом (5% крем). Препарат назначают через 3 сут (то есть после отпадения чешуек) и применяют в течение 10— 12 сут
Большинству больных помогает фторура-цил (5% крем, который наносят на очаги поражения в течение нескольких недель). Очень эффективна криодеструкция жидким азотом. Для того чтобы избежать депигмен- тации, через 3 сут после криодеструкции назначают фторурацил (5% крем).
Если очаги поражения представляют собой узлы, необходимо хирургическое вмешательство.
Фотофитодерматит
Фотофитодерматит — воспаление кожи, вызванное совместным действием солнечного света и химического вещества растительного происхождения (свет + растение = дерматит). По существу это фототоксическая реакция. Обычно заболевание возникает после контакта кожи с растением, содержащим фотосенсибилизирующее вещество. Самое распространенное растение, вызывающее фотофитодерматит, — лайм настоящий (Citrus aurantifolia).
Синонимы: photophytodermatitis, контактный фотодерматит, фото контактный дерматит, брелковый дерматит, пигментный дерматит, луговой дерматит.