Внешний вид
Из-за морщинистой и сухой кожи больные выглядят значительно старше своих лет. (Негры и мулаты всегда выглядят так молодо именно потому, что они не страдают солнечной геродермией. Исключение составляют негры-альбиносы.)
Кожа
Эпидермис
• Кератиноциты. Атрофия. Солнечный кератоз (рис. 11-2). Сухость кожи.
• Меланоциты. Веснушки (менее зависимые от сезона, чем веснушки у молодых). Старческое лентиго (рис. 11-3). Мелкие ги-попигментированные пятна.
Дерма
• Сосуды. Стойкая вазодилатация (телеан-гиэктазии). Геморрагическая сыпь, кровоточивость.
• Соединительная ткань. Морщинистость, утолщение, грубость и шероховатость кожи. Солнечный эластоз (образование мелких узелков и утрата эластичности). Желтоватые папулы и бляшки (рис. 11-2).
• Волосяные фолликулы и сальные железы. Комедоны, особенно вокруг глаз (болезнь Фавра—Ракушо).
Локализация. Открытые участки тела. Голова (у лысых мужчин). Задняя поверхность шеи — ромбовидная кожа (глубокие борозды, пересекаясь, образуют ромбы). Пери-орбитальные области — морщины.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Эпидермис. Утолщение рогового слоя, акан-тоз, уплощение границы между дермой и эпидермисом. Атипичные кератиноциты. Дерма. Нарушения микроциркуляции с утратой капилляров сосочкового слоя. Эла-
Рисунок 11 -2. Солнечная геродермия. Налицо все проявления тяжелой солнечной геро-дермии — солнечный эластоз, старческое лентиго, солнечный кератоз (показан стрелками); на щеке — базальноклеточный рак, узелково-язвенная форма. Кожа грубая, сухая, испещрена морщинами :,.... стоз: фрагментация и разрушение коллаге-новых волокон и замещение их толстыми бесформенными эластическими волокнами; повышенное содержание гликозаминогли-канов. Рост числа фибробластов, но снижение синтеза коллагена и увеличение синтеза эластина.
Дифференциальный диагноз
Сухая морщинистая веснушчатая кожа Пигментная ксеродерма (наследственное заболевание, которое проявляется в детском возрасте: картина тяжелой солнечной геро-дермии плюс злокачественные опухоли кожи и мягких тканей — плоскоклеточный и базальноклеточный рак, меланома, фибро-саркомы, ангиосаркомы). Синдром Вернера (морщин мало, атрофия кожи и подкожной клетчатки, «просвечивающий» эпидермис; нет нарушений пигментации, сухости кожи и гиперкератоза).
Патогенез
Роль разных диапазонов оптического излучения в патогенезе солнечной геродермии неясна. Основное патогенное действие на кожу оказывает УФ-В. Однако в экспериментах на мышах и морских свинках показано, что большие дозы УФ-А тоже вызывают изменения соединительной ткани, а инфракрасное излучение (длина волны 1000— 1 000 000 нм) потенцирует эффекты УФ-В. Определенную роль играет и излучение видимого диапазона (длина волны 400— 600 нм).
Клиническое значение
Больные солнечной геродермией выглядят значительно старше своих лет, что доставляет им немало огорчений. В исследованиях «случай—контроль» установлено, что тяжелые солнечные ожоги, полученные в молодости, спустя 20—30 лет способны привести к развитию меланомы. Полагают, что солнечный свет вызывает мутацию гена, регулирующего пролиферацию меланоцитов в приобретенных невоклеточных и диспла-стических невусах. В последнее время растет интерес к профилактике злокачественных опухолей кожи и ее преждевременного старения. Для этого используют различные солнцезащитные средства, ограничивают пребывание на солнце и прибегают к местному лечению ретиноидами (например, тре-тиноином). Под действием ретиноидов смягчаются или исчезают многие проявления солнечной геродермии (солнечный кератоз, старческое лентиго, солнечный эластоз, те-леангиэктазии).
Течение и прогноз
Заболевание необратимо и неуклонно прогрессирует. Однако если кожу защитить от солнечного света, начинается восстановление соединительной ткани. Напротив, солнечный кератоз и старческое лентиго продолжают развиваться даже после прекращения облучения. Ни солнцезащитные средства, ни полный отказ от пребывания на солнце, как правило, не помогают. Описано всего несколько случаев спонтанной регрессии солнечного кератоза.
Лечение и профилактика
Лечение
• Третиноин — лосьоны, гели и кремы, содержащие разные концентрации препарата. Эффективность третиноина при солнечной геродермии доказана гистологически и клинически в контролируемых испытаниях. Легче всего восстанавливаются соединительнотканные структуры и сосуды дермы. Кроме того, полагают, что третиноин тормозит развитие плоско клеточного и базальноклеточного рака кожи.
• Фторурацил — кремы и лосьоны для местного применения. Высокоэффективен при солнечном кератозе.
Профилактика
Люди со светочувствительностью кожи I и II типов должны с детства придерживаться определенных правил: никогда не загорать; ежедневно пользоваться солнцезащитными средствами (лосьоны, гели или растворы, не пропускающие УФ-В); избегать пребывания на воздухе с 10:00 до 14:00. Соблюдение этих правил существенно снижает риск солнечной геродермии и злокачественных опухолей кожи. Для того чтобы профилактика была эффективной, проводят разъяснительную работу с родителями.
Внимание: не стоит слишком полагаться на солнцезащитные средства и проводить много времени на солнце. Солнцезащитные средства предупреждают солнечные ожоги, но не защищают кожу от иммуно-супрессивного действия ультрафиолетового излучения. Показано, что УФ-В повреждает клетки Лангерганса, что приводит к нарушению механизмов иммунологической защиты кожи. Риск меланомы при этом возрастает.
Рисунок 11-3. Солнечная геродермия. Морщины, солнечный эластоз (желтовато-кремовые участки кожи) и старческое лентиго (множественные желто-коричневые и коричневые пятна на лбу и щеках) — проявления солнечной геродермии
Старческое лентиго
Старческое лентиго — это коричневые пятна диаметром 1—3 см, которые появляются на коже из-за пролиферации меланоцитов под действием солнечного света. Синонимы: lentigo senilis, солнечное лентиго.