При фотоаллергической реакции химическое вещество (лекарственное средство), которое содержится в коже, поглощает фотоны и образует новое соединение — «фотопродукт». Это соединение связывается с цитоплазматическими или мембранными белками, образуя антиген. Фотоаллергические реакции возникают лишь у некоторых людей, подвергающихся действию ультрафиолетовых лучей во время приема лекарственных средств, — в зависимости от индивидуальной иммунологической реактивности.
Эпидемиология и этиология
Частота
Фотоаллергические реакции на лекарственные средства встречаются намного реже, чем фототоксические.
Возраст
По-видимому, чаще встречаются у взрослых.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Этиология
Галогенизированные салициланилиды (три-бромсалан, бромосалицилхлоранилид); фе-нотиазины; препараты, содержащие суль-фонамидную группу; эфиры парааминобен-зойной кислоты; бензокаин; неомицин; бен-зофеноны и 6-метилкумарин в составе солнцезащитных средств; мускус в лосьонах после бритья; стильбены в отбеливателях.
Анамнез
Первое применение лекарственного средства приводит к сенсибилизации, а высыпания появляются только при повторном применении (аллергическая реакция замедленного типа). Путь введения препарата в организм может быть любым, но чаще всего фотоаллергические реакции возникают на галогенизированные салициланилиды для наружного применения, бензокаин (в составе мыла и других моющих средств), амбровый мускус (в лосьонах после бритья).
Жалобы
Зуд.
Физикальное исследование
Кожа
Высыпания существенно отличаются от проявлений фототоксической реакции. Острые фотоаллергические реакции сходны либо с аллергическим контактным дерматитом (рис. 11-10), либо с красным плоским лишаем. При хронических фотоаллергических реакциях наблюдаются шелушение, лихенизация и выраженный зуд; клиническая картина напоминает диффузный нейродермит или хронический контактный дерматит.
Локализация. Открытые участки тела (схе-маУирис. 11-10). В отличие от фототоксических реакций возможно распространение сыпи на соседние участки, не подвергшиеся облучению. Границы очагов поражения более расплывчатые.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Аллергическая реакция замедленного типа: в эпидермисе — спонгиоз, лимфоцитарная инфильтрация.
Аппликационные фотопробы Цель — выявление фотоаллергена. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают УФ-А, а второй используют как контрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч. При фотосенсибилизации положительный результат (экзематозная реакция) будет только на том участке, на который был нанесен фотоаллерген и который был облучен. На контрольном участке с этим фотоаллергеном реакции не будет.
Диагноз
Анамнез (применяемые лекарственные и косметические средства) плюс клиническая картина. При фотоаллергических реакциях клиническая картина напоминает аллергический контактный дерматит, тогда как при фототоксических реакциях — тяжелый солнечный ожог.
Дифференциальная диагностика между фототоксическими и фотоаллергическими реакциями аналогична таковой между простым и аллергическим контактными дерматитами (см. гл. 3, табл. 3-А).
Патогенез
Под действием УФ-А в коже образуются соединения, которые связываются с белками и приобретают антигенные свойства.
Рисунок 11-10. Лекарственная фотосенсибилизация: фотоаллергическая реакция.
В течение последнего года у этого больного на лице, шее и груди после каждого пребывания на солнце появлялась сыпь — эритема, отек, желтоватые корки. Оказалось, что все это время он принимал гидрохлортиазид
Течение и прогноз
Фотоаллергические реакции могут длиться несколько месяцев и даже несколько лет. В таких случаях их называют стойкой солнечной эритемой.
Стойкая солнечная эритема была впервые описана во время Второй мировой войны у солдат, получавших местное лечение сульфаниламидами, затем — у больных с фотоаллергией к хлорпромазину. Заболевание наблюдается при местном лечении гало-генизированными салициланилидами. Ха- рактерна распространенная сыпь — сливающиеся лихенизированные зудящие бляшки (рис. 11-11), которые обезображивают больного и причиняют ему много страданий. Стойкая солнечная эритема сохраняется после отмены препарата-фотоаллергена и усиливается после каждого пребывания на солнце. Более того, появляется чувствительность и к УФ-В. В тяжелых случаях необходима иммуносупрессивная терапия (применяют азатиоприн в сочетании с кортико-стероидами или циклоспорин).
Рисунок 11-11. Лекарственная фотосенсибилизация: стойкая солнечная эритема.
Толстые красные бляшки покрывают всю голову, лицо, шею и открытую часть груди. Уцелел лишь небольшой участок кожи под носом