Пузыри на кистях и стопах Псевдопорфирия (рис. 11-16) — синдром, проявляющийся пузырями и эрозиями, внешне неотличимый от поздней кожной порфирий. Причины: лекарственные средства (напроксен, ибупрофен, тетрациклины, на-лидиксовая кислота, дапсон, амиодарон, бу-метанид, циклоспорин, этретинат, фуросе-мид, хлорталидон, гидрохлортиазид, пири-доксин); гемодиализ; посещение солярия или фотария; заболевание — печеночнокле-точный рак, системная красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена, гепатит С. Дисгидротическая экзема (поражение ладоней и подошв, но не тыльной поверхности кистей). Приобретенный буллезный эпидер-молиз (сходная клиническая картина: ранимая кожа, легко образуются синяки, а под действием солнца — пузыри; отчасти похожая гистологическая картина: субэпидер-мальные пузыри с минимальной воспалительной реакцией в дерме). Вариегатная пор-фирия (см. с. 268). Классификация порфирий представлена в табл. 11-А.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. Локализация изменений — эпидермис и сосочковый слой дермы. Субэпидермальные пузыри с неровным, фестончатым дном. Утолщение стенки сосудов, обнаруживаемое с помощью ШИК-реакции. Бедный клетками воспалительный инфильтрат.
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы и вокруг сосудов (в биоптатах, полученных с открытых участков тела). Утолщение стенки сосудов обусловлено расслоением базальной мембраны и отложениями иммуноглобулинов и фибрина.
Рисунок 11-15. Поздняя кожная порфирия. Лиловая окраска щек и периорбитальной области, гиперпигментация и гипертрихоз. На кистях видны пузыри, корки и рубцы
Рисунок 11-16. Псевдопорфирия. Напряженный пузырь на внешне здоровой коже как две капли воды похож на проявления поздней кожной порфирии. У больного — хроническая почечная недостаточность, он уже давно находится на гемодиализе
Анализы крови, кала и мочи
Биохимический анализ крови. Повышение концентрации железа в плазме (на 33—50%); повышение содержания железа в купферов-ских клетках и гепатоцитах. Гипергликемия — при сопутствующем сахарном диабете (то есть у 25% больных). Содержание порфиринов. См.такжетабл. 11-Б.
• Увеличение концентрации уропорфири-на (на 60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.
• Увеличение концентрации изокопропор-фирина III и 7-карбоксипорфирина в кале.
• Уровни 8-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.
• Оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда. Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты.
• Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфи-рию от вариегатной порфирии, для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.
Биопсия печени
Определяется свечение порфирина. Жировая дистрофия печени.
Патогенез
Н едостаточность уропорфириногендекар-боксилазы, которая катализирует превращение четырех ацетатных групп уропорфи- риногена в метальные. Недостаточность этого фермента характерна как для семейной, так и для спорадической формы поздней кожной порфирии.
Лечение
• Следует отказаться от употребления спиртных напитков и устранить остальные провоцирующие факторы (например, эстрогены, хлорированные фенолы, тетрахлор-дибензо-и-диоксин). В ряде случаев полное воздержание от алкоголя приводит к клинической и биохимической ремиссии и снижению содержания железа в печени.
• Кровопускания объемом 500 мл с интервалами в 1—2 нед, пока уровень гемоглобина не снизится до 10 г%. Клиническая и биохимическая ремиссия наступает через 5—12 мес. Рецидивы в течение года возникают лишь у 5—10% больных.
• Если кровопускания противопоказаны (при анемии), назначают хлорохин. Лечение должен проводить опытный специалист, поскольку высокие дозы хлорохина способны вызвать обострение болезни и даже привести к печеночной недостаточности. Хлорохин позволяет добиться длительной ремиссии, а у некоторых больных — устранения метаболических нарушений и излечения.
• Самый эффективный способ лечения: 3— 4 кровопускания с последующим назначением хлорохина в низких дозах.
Таблица 11 -Б. Дифференциальная диагностика печеночных порфирии
Вариегатная порфирия
Вариегатная порфирия — тяжелое заболевание, которое наследуется аутосомно-доминант-но и обусловлено нарушением биосинтеза тема. Наблюдаются такие же высыпания, как при поздней кожной порфирии (везикулы, пузыри, милиум, рубцы), и такие же приступы, как при острой перемежающейся порфирии — острая боль в животе, неврологические и психические расстройства. Характерный признак — высокий уровень протопорфирина в кале. Синонимы: porphyria variegata, смешанная порфирия, копропротопорфирия.
Эпидемиология
Раса
Заболеванию подвержены все расы. Особенно часто (0,3%) болеет белое население ЮАР, значительную часть которого составляют потомки голландцев, переселившихся в Африку в 1680 году. Растет заболеваемость в Европе (в частности, в Финляндии) и в США.
Возраст 10—40 лет.
Наследственность
Тип наследования — аутосомно-доминант-ный.
Провоцирующие факторы
См. табл. П-В.
Анамнез
Сезонность
Высыпания появляются летом под действием солнечного света, но зачастую сохраняются всю зиму.
Жалобы
Нежная, легко травмируемая кожа; болезненные эрозии.
Общее состояние
Приступы острой боли в животе, запоры, тошнота и рвота, мышечная слабость, эпилептические припадки, спутанность сознания, кома, депрессия, другие психические расстройства; изредка — поражение черепных нервов, бульбарный паралич, потеря чувствительности, парестезии.
Лекарственные средства
См. табл. П-В.