Частота
Фототоксические реакции на лекарственные средства встречаются чаще фотоаллергических.
Возраст
Любой.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Этиология
Амиодарон, тиазидные диуретики, деготь, доксициклин, фуросемид, налидиксовая кислота, демеклоциклин, окситетрациклин, фенотиазины, пироксикам, псорален и другие фурокумарины, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины.
Анамнез
Различают три варианта фототоксических реакций: (1) немедленная эритема и крапивница; (2) отсроченная реакция по типу солнечного ожога, развивающаяся через 16—24 ч или позже (если фотосенсибилизи-рующее вещество — псорален, то через 48— 72 ч); (3) отсроченная меланиновая гиперпигментация (появляется через 72—96 ч).
Жалобы
Зуд, жжение, покалывание.
Физикальное исследование
Кожа
Поражение кожи напоминает тяжелый солнечный ожог. Фототоксические реакции проявляются эритемой, отеком (рис. 11-9), везикулами и пузырями (это состояние известно как псевдопорфирия). Часто возникает гиперпигментация. Если меланин откладывается в эпидермисе, кожа приобре- тает коричневый оттенок, если в дерме — серый (это часто случается на фоне приема хлорпромазина и амиодарона). В тяжелых случаях — шелушение и лихенизация. Локализация. Только открытые участки тела (см. схему V). Поражение не выходит за пределы облученных участков.
Ногти
При приеме некоторых препаратов (псора-ленов, демеклоциклина, беноксапрофена) возникает онихолиз (фотоонихолиз).
Дифференциальный диагноз
Острая фототоксическая реакция Порфирии (фототоксические реакции на эндогенные фотосенсибилизирующие вещества — порфирины; подробнее см. с. 262); фотосенсибилизация при других заболеваниях, например при системной красной волчанке.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Воспаление. В эпидермисе — так называемые «обожженные клетки» (разрушенные кератиноциты), некробиоз, образование везикул. Субэпидермальные везикулы. Экзематозной реакции (спонгиоза и отека эпидермиса) нет.
Фотопробы
Цель — выявить препарат, вызвавший фототоксическую реакцию. Поскольку фототоксические реакции почти всегда обусловлены УФ-А, определяют биодозу УФ-А (эри-темную дозу), не отменяя «подозрительного» препарата. Биодоза будет значительно ниже, чем должна быть при данном типе светочувствительности кожи. После отмены препарата и выведения его из организма повторно определяют биодозу. Онадолжнауве-
Схема V. Локализация сыпи при фотодерматозах. Участки тела, которые: cm редко или никогда не бывают открытыми; ^а часто бывают открытыми; им всегда открыты. дичиться. Это исследование особенно ценно, если больной одновременно принимает несколько препаратов с фотосенсибилизи-рующим действием.
Диагноз
Анамнез (прием лекарственных средств) и характерные для фототоксических реакций высыпания (сливная эритема, отек, везикулы, пузыри).
Патогенез
Под действием УФ-А образуются свободные радикалы и активные формы кислорода (например, синглетный кислород), кото- рые повреждают ДНК и мембраны (плазматические, лизосомальные, митохондриаль-ные, микросомальные).
Клиническое значение
Фототоксические реакции серьезно ограничивают или вообще исключают применение многих лекарственных средств: диуретиков, гипотензивных и психотропных препаратов. Почему одно и то же вещество у одних людей вызывает фототоксическую реакцию, а у других — нет, пока неизвестно.
Течение и прогноз
Заболевание проходит после отмены препарата.
Рисунок 11-9. Лекарственная фотосенсибилизация: фототоксическая реакция. Тяжелейший солнечный ожог у больной, принимавшей демеклоциклин для лечения обыкновенных угрей. Заболевание возникло после трехчасового катания на горных лыжах. Кожа вокруг глаз пострадала меньше, поскольку была закрыта темными очками