Внешний вид
Больные щурятся на ярком солнце.
Кожа
Белоснежная, молочно-белая, кремовая, желтоватая (рис. 14-6).
Волосы
Белые (при тирозиназонегативном альбинизме), желтые, кремовые, светло-коричневые (при тирозиназопозитивном альбинизме), рыжие, белые с серебристым оттенком.
Глаза
Изменения глаз — главный диагностический признак альбинизма, поскольку цвет кожи и волос может быть различным, от белого до коричневого. Характерны нистагм, прозрачность радужек (рис. 14-7), снижение остроты зрения, депигментация сетчатки, косоглазие, нарушения бинокулярного зрения, светобоязнь. Нистагм — симптом, который присущ всем больным без исключения. Он обусловлен гипоплазией центральной ямки сетчатки и патологией зрительных нервов (перекрест зрительных нервов полный, а не половинный, как в норме). Этими же причинами обусловлены и остальные нарушения зрения.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. При всех типах альбинизма эпидермис и волосяные луковицы содержат меланоциты. Способность мелано-цитов синтезировать меланин оценивают с помощью ДОФА-реакции (инкубация срезов в растворе диоксифенилаланина). Отрицательная ДОФА-реакция характерна для тирозиназонегативного альбинизма; резко сниженная, но положительная — для тиро-зиназопозитивного альбинизма. Электронная микроскопия. При всех типах альбинизма меланоциты содержат меланосо-мы. При тирозиназонегативном альбинизме меланосомы лишены меланина вообще, при тирозиназопозитивном — содержат намного меньше меланина, чем в норме. Процесс переноса зрелых меланосом из мела-ноцитов в соседние с ними кератиноциты не нарушен.
Исследование крови
Синдром Хержманского—Пудлака: морфологические, биохимические и функциональные дефекты тромбоцитов.
Проба на наличие тирозиназы в волосяной луковице
Луковицы волос инкубируют в растворе тирозина в течение 12—24 ч. У здоровых людей и при тирозиназопозитивном альбинизме меланин образуется; при тирозиназонегативном альбинизме — не образуется. Подробнее — см. King R.A. et al. Albinism. In: С. Scriveret al. (eds.), The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (7th ed.). New York: McGraw-Hill, 1995, chap. 147.
Диагноз
Многие люди с белой кожей (светочувствительность I типа), светлыми волосами и голубыми глазами похожи на альбиносов, но у них непрозрачные радужки и нет нистагма. Наоборот, у негров-альбиносов глаза карие, а кожа светло-коричневая и даже способна к загару, но радужки всегда прозрачные. Таким образом, прозрачность радужек и соответствующие изменения глазного дна служат патогномоничными признаками альбинизма.
Этиология и патогенез
Основная причина нарушений биосинтеза меланина — недостаточность тирозиназы. Этот фермент, содержащий медь, катализирует две последовательные реакции: превращение тирозина в ДОФА и превращение ДОФА в ДОФА-хинон (предшественник меланина). С помощью клонирования комплементарной ДНК были охарактеризованы мутации гена тирозиназы, которые приводят к образованию неактивного фермента. Так, при тирозиназонегативном альбинизме в результате двух миссенс-мутаций (по одной от каждого из родителей) нарушена последовательность аминокислот в одном из двух медьсодержащих участков молекулы тирозиназы. При тирозиназопозитивном альбинизме мутация гена Р, возможно, приводит к нарушению транспорта тирозина в меланоцитах.
Клиническое значение
Ранняя диагностика позволяет своевременно начать профилактику и предотвратить развитие солнечной геродермии и злокачественных опухолей кожи.
Течение и прогноз
При тирозиназопозитивном полном альбинизме в первые годы жизни вырабатывается какое-то количество меланина. Волосы становятся кремовыми, желтыми или свет-
Рисунок 14-7. Полный альбинизм: прозрачность радужки. При осмотре глаза в проходящем свете радужка, подобно зрачку, дает красное свечение. Это происходит из-за полного отсутствия в ней меланина. Исследование проводят в затемненном помещении ло-коричневыми, глаза превращаются из светло-серых в голубые, светло-карие и даже темно-карие.
У альбиносов, живущих в умеренном климате, нередко развивается солнечная геро-дермия и базальноклеточный рак кожи. У альбиносов, живущих в Экваториальной Африке, часто возникает плоскоклеточный рак кожи, и они не доживают до 40 лет. Мела-нома встречается крайне редко, даже у альбиносов, живущих в тропиках. Обычно это беспигментная меланома. Невоклеточные невусы не столь редки, но тоже часто бывают беспигментными.
Лечение и профилактика
С раннего детства следует придерживаться следующих правил.
• Ежедневное использование солнцезащитных средств с коэффициентом защиты более 30 и солнцезащитных губных помад.
• Весной и летом избегают пребывания на солнце с 10:00 до 15:00.
• Ежегодный осмотр дерматологом для выявления злокачественных опухолей кожи и солнечной геродермии.
• Наружное применение третиноина для лечения солнечной геродермии и профилактики плоскоклеточного и базальноклеточ-ного рака кожи.
Бетакаротин
Для придания коже желтоватого оттенка назначают внутрь бетакаротин, 30—60 мг 3 раза в сутки. В экспериментах на мышах показано, что препарат также предотвращает развитие злокачественных опухолей кожи.
Хлоазма
Хлоазма — это приобретенная гиперпигментация кожи в виде пятен светло- или темно-коричневого цвета. Возникает на открытых участках, обычно — на лице, под действием солнечного света. Появление хлоазмы связано с беременностью, приемом перораль-ных контрацептивов и некоторых других лекарственных средств (например, фенитоина). Иногда она возникает без видимой причины. Синонимы: chloasma, маска беременных.
Эпидемиология
Частота
Заболеваемость высокая, особенно среди женщин со смуглой кожей, живущих в жарком климате и принимающих пероральные контрацептивы. Во время клинических испытаний комбинированных пероральных контрацептивов в странах Карибского бассейна хлоазма появлялась у 20% женщин.
Возраст
Молодые люди.
Раса
Чаще (и тяжелее) болеют люди со смуглой кожей (уроженцы Азии, Ближнего Востока, Индии, Южной Америки).
Пол
Женщины болеют чаще; лишь 10% больных — мужчины.
География
Чаще (и тяжелее) болеют жители солнечных стран. Заболеваемость особенно высока в Карибском и Средиземноморском бассейнах.
Этиология
Солнечный свет в сочетании с приемом пероральных контрацептивов или беременностью. Лечение фенитоином.
Анамнез
Течение
Гиперпигментация развивается быстро, в течение нескольких недель.
Провоцирующие факторы
Инсоляция. Время года (в умеренном климате — лето). Менструальный цикл (перед менструацией хлоазма темнеет). Беременность. Прием лекарственных средств (часто — на фоне или после отмены перораль- ных контрацептивов). Пользование косметикой, по-видимому, роли не играет.