Красная волчанка (асимметричные высыпания нетипичной формы, антинуклеарные антитела в сыворотке). Белый лишай (легкая форма диффузного нейродермита, обычно встречается на лице у темнокожих детей; белые с желтоватым оттенком пятна, легкое шелушение, размытые границы). Частичный альбинизм (врожденное заболевание, седая прядь волос на лбу, гиперпигментиро-ванная полоса на спине, в центре очагов депигментации — большие гиперпигменти-рованные пятна). Отрубевидный лишай (от-рубевидное шелушение, зеленовато-желтое свечение под лампой Вуда, обнаружение грибов в препарате, обработанном 10% гид-роксидом калия). Лекарственная лейкодерма (мелкие пятна размером с конфетти, в анамнезе, как правило, применение бактерицидных средств — производных фенола);
Рисунок 14-1. Витилиго. Белые пятна покрывают всю центральную часть лица. Очертанияпятен неправильные, границы фестончатые дифференциальный диагноз сложен. Проказа (белые с желтым оттенком пятна, отсутствие болевой чувствительности в пределах пятен, в анамнезе — пребывание в местности, где распространена проказа). Беспигментный невус (врожденное, не изменяющееся пятно белого цвета с желтоватым оттенком; окраска обычно неравномерная, крапчатая или мраморная). Анемический невус (не дает свечения под лампой Вуда, трение не приводит к гиперемии). Туберозный склероз (врожденное заболевание, не изменяющиеся белые с желтоватым или сероватым оттенком пятна: пятна-отпечатки, пятна-листья, иногда — пятна-конфетти и высыпания по ходу нерва). Депигментация при меланоме (разрушение нормальных мела-ноцитов антителами к опухолевым мелано-цитам; иногда пигментация восстанавливается самостоятельно, так как часть мелано-цитов сохранена). Послевоспалительная депигментация (желтовато-белые пятна с размытыми границами, в анамнезе — псориаз, диффузный нейродермит, другие воспалительные заболевания кожи).
Дополнительные исследования
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. В сложных случаях необходима биопсия кожи. При лекарственной лейкодерме чрезвычайно важную роль играет анамнез.
Осмотр под лампой Вуда Позволяет выявить витилиго у людей со светлой кожей, а также пятна на защищенных от солнца участках. Исследование необходимо всем, кроме негров.
Патоморфология кожи Световая микроскопия. В пределах пятен нет меланоцитов, в остальном — гистологическая картина нормальной кожи. В краевой зоне пятна — меланоциты (либо нормальное количество неактивных меланоцитов, либо сниженное количество чрезвычайно активных меланоцитов) и немного лимфоцитов. В диагностике витилиго гистологические данные лишь дополняют клиническую картину.
Электронная микроскопия. В эпидермисе — спонгиоз, экзоцитоз, вакуолизация клеток базального слоя, некроз кератиноцитов. Внеклеточные гранулы и лимфоциты.
Исследование крови
Определение тироксина, ТТГ (радиоиммунологический анализ), глюкозы плазмы на- тощак; общий анализ крови, включая эрит-роцитарные индексы (для исключения В12-дефицитной анемии); стимуляционная проба с АКТГ (для исключения первичной надпочечниковой недостаточности).
Диагноз
Клиническая картина: приобретенные, увеличивающиеся в размерах пятна молочно-белого цвета с четкими границами и типичной локализацией.
Патогенез
Существуют три теории, объясняющие механизм развития витилиго. Теория саморазрушения меланоцитов предполагает, что в процессе биосинтеза меланина образуются вещества, токсичные для меланоцитов. Ней-рогенная теория отталкивается от взаимодействия меланоцитов с нервными клетками. И наконец, аутоиммунная теория предполагает разрушение меланоцитов активированными цитотоксическими Т-лимфоци-тами. Какова роль генетических факторов, гуморального иммунитета и цитокинов, пока непонятно. Существенные различия в течении сегментарной и генерализованной форм витилиго позволяют предположить, что каждая из них имеет свой патогенез.
Течение и прогноз
Витилиго — хроническое заболевание. Обычно за внезапным началом следует либо медленный рост пятен, либо период стабилизации. У 30% больных на отдельных участках пигментация восстанавливается (как правило, под действием солнечного света), но не настолько, чтобы полностью удовлетворить больного. Быстро прогрессирующее витилиго приводит к депигментации обширных участков тела.
Сегментарная форма витилиго: высыпания появляются стремительно, но в дальнейшем характеризуются стабильным течением и не распространяются за пределы изначально пораженной области.
Лечение сопутствующих заболеваний (например, тиреотоксикоза) не влияет на течение витилиго.
Лечение
Существует пять основных способов лечения: защита кожи от солнечных лучей, маскировка пятен, трансплантация островков кожи в очаги депигментации, восстановление пигментации и отбеливание кожи.
Рисунок 14-2. Витилиго. Депигментированные пятна на коленях возникли после незначительных травм (феномен Кебнера). Если не считать отсутствия меланина, пораженная кожа ничем не отличается от здоровой
Рисунок 14-3. Витилиго: восстановление пигментации. Восстановление пигментации начинается вокруг волосяных фолликулов, так как в их эпителии сохраняются меланоци-ты. Происходит спонтанно или под влиянием фотохимиотерапии
Солнцезащитные средства
Защита кожи от солнечных лучей преследует две цели: предупреждение солнечного ожога депигментированных участков и уменьшение загара здоровой кожи. Для предупреждения ожогов нужны солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Для предупреждения загара этого во многих случаях недостаточно: солнцезащитные средства должны не только иметь высокий коэффициент защиты, но и быть непрозрачными (это особенно важно для больных со светлой кожей). В защите от солнца нуждаются больные с любым типом светочувствительности кожи, но одних лишь солнцезащитных средств достаточно при I, II и иногда при III типе светочувствительности.
Косметические средства
Цель — маскировка пятен. Маскирующая косметика Vitadye (ICN) и Dy-o-Derm (Owen Laboratories) легко наносится, водоустойчива, но имеет лишь один оттенок. Маскирующая косметика Covermark (Lydia О' Leary) и Dermablend (Flori Roberts) подходит большинству больных — она имеет много различных оттенков, не смывается водой, не оставляет следов на одежде и легко удаляется специальными средствами. Средства для искусственного загара на основе диоксиаце-тона (Автозагар, Автобронзант, Загар без солнца) часто содержат различные солнцезащитные компоненты. Правда, продолжительность действия этих компонентов намного меньше продолжительности действия красящего вещества — диоксиацетона. Хорошо зарекомендовали себя косметические средства Estee Lauder. В косметических магазинах можно встретить и другую продукцию — маскирующие карандаши, театральный грим, тональную крем-пудру.
Восстановление пигментации
Цель — восстановить нормальную пигментацию кожи. Если пятна небольшие, применяют кортикостероиды или местную фотохимиотерапию. При обширном поражении нужна общая фотохимиотерапия. Кортикостероиды. Начинают с мазей, содержащих слабодействующие кортикостероиды, — это просто, удобно и безопасно. Если эффекта нет через 2 мес, то дальнейшее применение нецелесообразно. Из осложнений опасна атрофия кожи, поэтому каждые 2 мес осматривают больного. Местная фотохимиотерапия. Местную PUVA-терапию (псоралены для наружного приме- нения + УФ-А) применяют только для маленьких пятен. Используют метоксален (1% лосьон). Препарат вызывает тяжелые фототоксические реакции длительностью более 3 сут. Поэтому больной должен знать о возможных осложнениях, а врач — обладать значительным опытом. Требуется около 15 процедур, чтобы появились первые результаты, и более 100 процедур на весь курс лечения.
Общая фотохимиотерапия. Риск тяжелых фототоксических реакций ниже, чем при местной фотохимиотерапии. Кроме того, метод проще в техническом отношении. Назначают внутрь триоксисален или бергап-тен с последующей солнечной ванной; либо триоксисален, бергаптен или метоксален с последующим облучением УФ-А в поликлинике или любом фотарии (рис. 14-5). До начала фотохимиотерапии нужны консультация офтальмолога и анализ крови на антинуклеарные антитела. Бергаптен в США не применяется.
При фотохимиотерапии с инсоляцией назначают триоксисален в дозе 0,6 мг/кг (или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг). Через 2 ч больной принимает солнечную ванну: в течение 5 мин на широте Новой Англии (40°—50°), в южных широтах — меньше. Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. С каждым разом продолжительность инсоляции увеличивают на 3—5 мин (до появления результата или фототоксической реакции). Необходим индивидуальный подход: одним больным фототоксическая реакция необходима для получения хороших результатов, а у других она вызывает феномен Кебнера.
Фотохимиотерапия с УФ-А (PUVA-тера-пия) по эффективности не уступает фотохимиотерапии с инсоляцией. Облучение легче дозировать, но сама процедура дороже. Назначают внутрь метоксален в дозе 0,2— 0,4 мг/кг за 1 ч до облучения (хорошо всасывается, высоко эффективен, выраженная фототоксичность, возможна тошнота), триоксисален в дозе 0,6—0,8 мг/кг за 2 ч до облучения (хуже всасывается, менее фототоксичен, тошнота бывает редко) или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг за 2 ч до облучения (умеренная фототоксичность, тошноты не бывает). Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. Начинают с дозы УФ-А 1,0 Дж/см2. С каждым сеансом ее увеличивают на 0,5 Дж/см2 (метоксален) или на 1,0 Дж/см2 (триоксисален, бергаптен) — до
Рисунок 14-4. Универсальное витилиго. Депигментированы все кожные покровы и волосы. Больная носит черный парик, чтобы скрыть седину; брови и веки подводит карандашом появления первых результатов или фототоксической реакции. Именно фототоксические реакции служат ориентиром для коррекции дозы УФ-А в дальнейшем.
Фотохимиотерапия дает хорошие результаты у 70% больных с высыпаниями на лице, шее, туловище, плечах, предплечьях, бедрах и голенях. Кисти и стопы (особенно пальцы) практически не поддаются фотохимиотерапии; если других высыпаний нет, этот метод не используют. Половые органы облучать нельзя, их закрывают экраном.
Если пигментация в пределах пятна восстановилась полностью, то с вероятностью 85% оно в течение 10 лет не потеряет окраски (в отсутствие травм и солнечных ожогов). Поддерживающая терапия не требуется. Если пигментация восстановилась не полностью, то пятно начинает постепенно обесцвечиваться, как только прекращают лечение.
Осложнения фотохимиотерапии: тошнота, желудочно-кишечные расстройства, ожог (эритема, боль, пузыри), гиперпигментация здоровой кожи, сухость кожи. Впоследствии — солнечная геродермия, лентиго, кератозы, лейкоплакия, злокачественные опухоли кожи (в нашей практике был 1 случай на 2000 больных за 30 лет) и катаракта (в нашей практике не встречалась).
Перед началом лечения определяют биохимические показатели функции печени, креатинин сыворотки, антинуклеарные антитела и проводят офтальмологическое обследование. Мы не рекомендуем общую фотохимиотерапию для детей младше 10 лет. В целом результаты лечения лучше у тех больных, которые стремятся к выздоровлению во что бы то ни стало и хорошо представляют преимущества и недостатки метода. Фотохимиотерапия не излечивает окончательно, но она предупреждает образование новых пятен.
Трансплантация островков кожи
Показана при сегментарной форме витили-го, если другие методы неэффективны. Чтобы достичь равномерной окраски кожи, после операции назначают фотохимиотера- пию. Одно из последствий трансплантации — неровная, бугристая поверхность бывшего пятна. При генерализованной форме витилиго этот метод не применяют, поскольку депигментированные пятна возникают на донорских участках (феномен Кеб-нера).
Отбеливание кожи
Цель — устранить контраст между пятнами и здоровой кожей. Показания: обширное поражение; невозможность, неэффективность или отказ больного от фотохимиотерапии. Нанесение монобензона (20% крем) на здоровую кожу вызывает необратимую депигментацию. Монобензон не используют для отбеливания отдельных участков кожи, поскольку он провоцирует развитие новых пятен на необработанной коже (иногда на значительном отдалении). Препарат наносят на кожу 2 раза в сутки в течение 9— 12 мес. Первые признаки депигментации появляются только через 2—3 мес лечения. Побочные эффекты: эритема, сухость кожи, зуд, изредка — аллергический контактный дерматит. Препарат эффективен в 90% случаев. Впоследствии под действием солнечного света возможно восстановление пигментации на отдельных участках кожи. В этом случае требуется повторный курс лечения монобензоном длительностью около 1 мес. Больным рекомендуют пользоваться солнцезащитными средствами, содержащими диоксид титана или оксид цинка.
После отбеливания кожа становится молочно-белой — такой же, как пятна витилиго. Большинство больных довольны результатами — пятна становятся совершенно незаметны. Для придания коже желтоватого оттенка, если этого хочет больной, назначают бетакаротин, 30—60 мг/сут. Единственный побочный эффект препарата — понос.
Обесцвеченная кожа склонна к солнечным ожогам. Следует пользоваться солнцезащитными средствами с высоким коэффициентом защиты и не бывать на солнце в полуденные часы.
Внимание: монобензон вызывает необратимую депигментацию.
Рисунок 14-5. Витилиго: восстановление пигментации. После фотохимиотерапии пигментация восстановилась на всех обесцвеченных участках, за исключением кистей. К сожалению, это бывает не так уж редко — кожа кистей наименее чувствительна к фотохимиотерапии
Альбинизм
Альбинизм — наследственное нарушение синтеза меланина, которое проявляется депигментацией кожи, волос и глаз (радужки и сетчатки). Кроме того, характерны расстройства зрения. Глазной альбинизм (изолированное поражение глаз) наследуется аутосомно-рецес-сивно или рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Полный альбинизм (сочетанное поражение кожи и глаз) наследуется аутосомно-рецессивно. Признаки болезни: гипо- или депигментация кожи и волос, нистагм и прозрачность радужек, снижение остроты зрения. Синонимы: albinismus; полный альбинизм — кожно-глазной альбинизм, тотальный альбинизм.
Эпидемиология
Частота
Полный альбинизм: 1 на 16 000—20 000.
Возраст
Врожденное заболевание.
Раса
Одинаково подвержены все расы. Синдром Хержманского—Пудлака чаще встречается у пуэрториканцев, голландцев и уроженцев юго-восточной Индии (штата Мадрас).
Классификация
Альбинизм — это не одно, а несколько заболеваний, которые можно разделить на две группы.
• К первой группе относятся тирозиназоне-гативный полный альбинизм (альбинизм типа I) и тирозиназопозитивный полный альбинизм (альбинизм типа II). Причина — мутации гена тирозиназы (тип I) или гена Р (тип II), которые приводят к нарушению образования меланина из тирозина. В зависимости от характера мутации возможны депигментация, гипопигментация, желтая пигментация кожи, а также так называемая термозависимая форма альбинизма.
• Ко второй группе относятся заболевания, обусловленные дефектами мембран ме-ланосом и других органелл. Синдром Че-диака—Хигаси: гипо- или депигментация кожи, волос и глаз, тромбоцитопения, гигантские гранулы в лейкоцитах, снижение бактерицидной активности нейтро-филов и частые бактериальные инфекции. Синдром Хержманского—Пудлака: гипо- или депигментация кожи, волос и глаз, нарушения агрегации тромбоцитов из-за недостатка в них плотных гранул, кровоточивость.
Анамнез
Течение
Заболевание врожденное. Больные с раннего детства вынуждены избегать солнечных лучей, поскольку очень легко получают ожоги (особенно дети до двух лет).
Сопутствующие заболевания
Синдром Хержманского—Пудлака: носовые кровотечения, кровоточивость десен, послеродовые кровотечения, кровотечения после экстракции зуба, пневмосклероз.
В жарком климате альбиносы чаще других страдают от злокачественных опухолей кожи и солнечной геродермии.
Семейный анамнез
Может оказаться неотягощенным.
Социальная адаптация
Если не считать нарушений зрения, альбиносы ведут абсолютно нормальный образ жизни. В США существует Общество альбиносов (National Organization for Albinism and Hypomelanosis, сокращенно — NOAH). В самом названии имеется игра слов: согласно Ветхому Завету, Ной (Noah), построивший ковчег и спасшийся от потопа, был альбиносом. Общество помогает альбиносам в решении их проблем, основная часть которых связана со зрением (например, получение водительских прав). Многие альбиносы становятся хорошими музыкантами, достигают больших успехов в других сферах. Например, преподобный У. Спу-нер, декан Нью-Колледжа в Оксфорде, прославился своими комическими перестановками букв, которые в английском языке назвали «спунеризмами» (например, «пекарь в лампасах» —> «лекарь в пампасах»).
Рисунок 14-6. Полный альбинизм. Белая кожа, бесцветные ресницы; волосы и брови слегка подкрашены. Радужки прозрачны; заметно легкое расходящееся косоглазие. Кожа лица имеет желтовато-розовый оттенок благодаря оксигемоглобину и каротину. Имеются также обыкновенные угри — заболевание, свойственное данному возрасту и полу, с альбинизмом они не связаны