Кожа
Элементы сыпи. Геморрагическая сыпь — результат незначительных травм, прищипывания или трения (симптом щипка): на ли- це, особенно вокруг глаз (рис. 15-1). Папулы — гладкие, восковидные, иногда с геморрагическим компонентом, порой покрывают обширные участки тела. Узлы. Локализация. Геморрагическая сыпь: вокруг глаз, в центре лица, в кожных складках, подмышечных впадинах, пупочной области, вокруг заднего прохода и на наружных половых органах.
Слизистые
Макроглоссия: язык равномерно увеличен, имеет твердую, деревянистую консистенцию (рис. 15-2). Макроглоссия наблюдается также при АА-амилоидозе.
Другие органы
Почки — нефротический синдром; нервная система — синдром запястного канала, периферическая нейропатия; сердечно-сосудистая система — атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность; печень — гепатомегалия.
Дифференциальный диагноз
Геморрагическая сыпь
Тромбоцитопеническая пурпура, старческая пурпура, цинга.
Макроглоссия
Гипотиреоз.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Возможен тромбоцитоз (> 500 000 мюг1).
Анализ мочи Протеинурия.
Биохимический анализ крови Повышение уровня креатинина в сыворотке, гиперкальциемия.
Иммуноглобулины
Повышение уровня IgG. У 70% больных AL- амилоидозом — моноклональные белки.
Патоморфология кожи
При окраске гематоксилином и эозином — бледно-розовые отложения амилоида вблизи эпидермиса, в потовых железах, в стенке сосудов и вокруг нее.
Обработанные тиофлавином срезы исследуют под поляризационным микроскопом. Амилоиду свойственно светло-зеленое све- чение и двойное лучепреломление (анизотропия).
Диагноз
Клиническая картина: сочетание геморрагической сыпи, восковидных папул, макро-глоссии, синдрома запястного канала и симптомов поражения сердца. Подтверждают диагноз с помощью биопсии. Не так давно разработан метод сцинтиграфии с пентрак-сином, меченным Ш1 (I23I-SAP). Метод позволяет оценить степень поражения и следить за эффективностью лечения.
Патогенез
Отложение в межклеточном пространстве больших количеств амилоида приводит к нарушению функций многих органов.
Течение и прогноз
Прогноз неблагоприятный, особенно при поражении почек. Крайне неблагоприятный прогноз при AL-амилоидозе, развившемся в результате миеломной болезни. Продолжительность жизни в этом случае составляет 18—24 мес после постановки диагноза.
Лечение
Изменить течение AL-амилоидоза, вызванного миеломной болезнью, могут только ци-тостатики.
Рисунок 15-2. AL-амилоидоз: макроглоссия. Отложение амилоида в мышцах языка привело к резкому увеличению его размеров: язык не помещается во рту. (Публикуется с разрешения доктора Evan Calkins)
Крапивница и отек Квинке
При крапивнице на коже появляются волдыри — бледные зудящие папулы и бляшки, обусловленные кратковременным отеком дермы. Для отека Квинке характерен отек дермы и подкожной клетчатки, захватывающий обширные площади. Оба заболевания могут иметь острое либо хроническое рецидивирующее течение. Крапивница и отек Квинке встречаются как вместе, так и порознь. При наследственном отеке Квинке крапивница бывает крайне редко.
Синонимы: крапивница — urticaria; отек Квинке — oedema Quincke, ангионевротиче-ский отек, гигантская крапивница.
Эпидемиология
Каждый шестой человек (по другим оценкам — каждый четвертый) хотя бы один раз в жизни переносит крапивницу или отек Квинке. У 25% больных крапивницей она рано или поздно переходит в хроническую форму.
Этиология
Крапивница и отек Квинке могут быть обусловлены аллергическими реакциями (в которых основную роль играют IgE и комплемент), физическими факторами (холод, солнечный свет, давление) и идиосинкразией. Развитие синдрома, известного как периодический отек Квинке с эозинофилией, связывают с патогенным действием главного основного белка эозинофилов. Лекарственная крапивница — см. с. 588, контактная крапивница — см. с. 50.
Классификация и механизмы развития Аллергические реакции
• Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на пищевые аллергены (молоко, яйца, пшеница, ракообразные, моллюски, орехи), лекарственные средства (пенициллины — см. с. 588) и на антигены паразитов. Больные часто страдают другими аллергическими заболеваниями.
• Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, которые вызывают дегрануля-цию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов.
Воздействие физических факторов
• Уртикарный дермографизм. Появление волдырей при механическом раздражении кожи наблюдается у 4,2% людей. Безобидное и безболезненное явление. Волдыри исчезают в течение 30 мин (рис. 15-3).
• Холодовая крапивница. Обычно встречается у детей и молодых людей. Диагноз позволяет поставить провокационная проба с куском льда.
• Солнечная крапивница. Возникает под действием ультрафиолетового излучения с длиной волны 290—500 нм; один из медиаторов — гистамин.
• Холинергическая крапивница. При интенсивной физической нагрузке одновременно с потом на коже появляются мелкие волдыри (рис. 15-4).
• Вибрационный отек Квинке. В анамнезе — отеки, спровоцированные давлением или вибрацией (отек ягодиц при сидении, отек кисти после работы молотком, отек стоп после ходьбы). Лабораторное исследование патологии не выявляет; лихорадки нет. Средства с антигистаминной активностью неэффективны, а кортикосте-роиды нередко приносят облегчение. При биопсии кожи выявляют значительную лимфоцитарную инфильтрацию глубоких слоев дермы. К отеку Квинке может присоединиться и крапивница. Вибрационный отек Квинке может носить семейный (наследуется аутосомно-доми-нантно) и спорадический характер. Появление отека объясняют высвобождением гистамина из тучных клеток под действием вибрации. Так, растирание спины полотенцем вызывает отек, а постоянное давление с той же силой, но без трения — нет.
Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Крапивница, отек Квинке и даже анафилактический шок могут быть вызваны лекарственными средствами, высвобождающими гистамин (в частности, рентгенокон-трастными), и ингибиторами синтеза про-стагландинов (салицилатами, азокрасителя-ми и солями бензойной кислоты). Подробнее — см. с. 588.
Рисунок 15-3. Крапивница: уртикарный дермографизм. Через 5 мин после того, как по коже провели деревянной палочкой, появились волдыри. Больной уже несколько месяцев страдал генерализованным зудом, однако крапивницы у него до сих пор не было
Уртикарный васкулит. Уртикарный васку-лит — это васкулит кожи, который сопровождается появлением волдырей. В отличие от других форм крапивницы размеры, форма и расположение волдырей меняются медленно. Волдыри держатся по 12—24 ч и дольше. При уртикарном васкулите нередко имеется геморрагическая сыпь и остаточная гиперпигментация, обусловленная отложением гемосидерина. Заболевание часто сочетается с дефицитом компонентов комплемента и болезнями почек. Кроме того, оно встречается при системной красной волчанке и синдроме Шегрена. Подробнее — см. с. 392.
Наследственный отек Квинке. Это тяжелое заболевание наследуется аутосомно-доминан-тно и проявляется отеком лица (рис. 15-5) и конечностей, отеком гортани и острой болью в животе из-за отека слизистой кишечника. Крапивницы обычно нет, но бывают высыпания, напоминающие ревматическую кольцевидную эритему. Лабораторное исследование выявляет снижение уровня (у
85%) или активности (у 15%) ингибитора С1-эстеразы, снижение уровня С4 и нормальные уровни компонентов комплемента С1 и СЗ. Отеки развиваются из-за избыточной продукции брадикинина, так как ингибитор С1 -эстеразы является в то же время ингибитором фактора XII и калликреина — двух ферментов, участвующих в синтезе ки-нинов. • •••;-•..•'•
Периодический отек Квинке с эозинофилией. Характерны тяжелый отек Квинке; крапивница, которая сопровождается сильным зудом и охватывает лицо, шею, конечности и туловище; лихорадка и значительное увеличение веса (на 10—18%) из-за задержки воды. Заболевание длится 7—10 сут. Внутренние органы не поражены. Лабораторное исследование выявляет высокий лейкоцитоз (от 20 000 до 70 000 мкгг1) и эозинофи-лию (60—80% эозинофилов). Чем тяжелее протекает заболевание, тем сильнее изменения лабораторных показателей. Семейный анамнез не отягощен. Прогноз благоприятный.
Клинические формы
Острая крапивница (менее 30 сут). Характерны крупные волдыри и сочетание с отеком Квинке. В основе лежат аллергические реакции немедленного типа (аллергия к пищевым продуктам, паразитам или пеницил-линам; аллергические заболевания в анамнезе) или иммунокомплексные аллергические реакции (сывороточная болезнь, переливание цельной крови, введение иммуноглобулинов, пенициллинов). Хроническая крапивница (более 30 сут). Почти никогда не бывает опосредована аллергическими реакциями немедленного типа. У 80—90% больных причина остается невыясненной. Такую крапивницу называют иди-опатической. Возникновению часто способствуют эмоциональные перегрузки. Отмечается непереносимость салицилатов, солей бензойной кислоты. Болеют в основном взрослые, женщины — в 2 раза чаще. Около 40% больных, у которых крапивница длится более 6 мес, продолжают страдать ею и через 10 лет.
Анамнез
Течение
Высыпания держатся несколько часов.
Жалобы
Зуд, боль при ходьбе (при поражении подошв), приливы, жжение, удушье.
Общее состояние
Охриплость, стридор, одышка (отек Квинке). Лихорадка (сывороточная болезнь, периодический отек Квинке с эозинофили-ей). Артралгия (сывороточная болезнь, ур-тикарный васкулит, гепатит В).