Кожа Элементы сыпи
• Мелкие волдыри: недолговечные, множественные (диаметр высыпаний 1—2 мм типичен для холинергической крапивницы, рис. 15-4).
• Волдыри: диаметром от 1 до 8 см (рис. 15-6).
• Отек Квинке: увеличение лица (век, губ, языка) или конечности без изменения цвета кожи (рис. 15-5).
Цвет. Бледно-розовый; у крупных волдырей белый центр и красноватый ободок по периферии.
Форма. Овальная, кольцевидная, дугообразная, полициклическая, причудливая.
Расположение. Высыпания образуют кольца, дуги, линии (рис. 15-3). Срок жизни. Несколько часов. Локализация. Поражение может быть локальным, регионарным и генерализованным (см. рис. 22-2). Излюбленная локализация: места, подверженные сдавлению, действию солнечного света (солнечная крапивница); туловище, кисти и стопы, губы, язык, уши.
Дифференциальный диагноз
Волдыри
Укусы насекомых, лекарственная крапивница, контактная крапивница, уртикарный васкулит, гепатит В.
Дополнительные исследования
У каждого больного нужно исключить системную красную волчанку, уртикарный васкулит, лимфому.
Патоморфология кожи
Эпидермис не изменен. Отек дермы и подкожной клетчатки и дилатация венул без признаков повреждения сосудов, без «ядерной пыли» (распад нейтрофилов) и без диа-педеза эритроцитов. Дегрануляция тучных клеток. В периваскулярном пространстве — Т-хелперы, несущие антигены HLA-DR. На эндотелиальных клетках обнаруживают фактор межклеточной адгезии ICAM 1 и Е-се-лектин, а на клетках периваскулярного пространства — фактор адгезии сосудистых клеток VCAM 1.
Серологические реакции
Определение антигенов вируса гепатита В. Радиоаллергосорбентный тест (выявление IgE-антител к аллергену).
Анализ крови
Увеличение СОЭ и дефицит компонентов комплемента при уртикарном васкулите. Кратковременная эозинофилия при аллергических реакциях на пищевые, паразитарные и лекарственные аллергены. Высокий лейкоцитоз и эозинофилия при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.
Исследование комплемента
Измеряют уровень и функцию ингибитора С1-эстеразы.
УЗИ
При боли в животе позволяет выявить отек слизистой кишечника.
Анализ кала
Позволяет исключить паразитарное заболевание.
Рисунок 15-4. Холинергическая крапивница. Через 30 мин интенсивных физических упражнений кожа на шее покраснела (аксон-рефлекс) и на ней появились мелкие волдыри
Диагноз
Диагностические признаки хронической крапивницы представлены в табл. 15-А. Выясняют, какие лекарственные средства принимал больной (в том числе аспирин и другие НПВС). При подозрении на крапивницу, вызванную физическими факторами, прибегают к провокационным пробам. Методы диагностики холинергической крапивницы — физическая нагрузка до появления пота и внутрикожное введение ацетилхолина или метахолина (вызывают появление мелких волдырей). Солнечную крапивницу диагностируют с помощью фотопроб с УФ-А, УФ-В и излучением видимого диапазона. Для диагностики холодовой крапивницы к коже прикладывают кусок льда или пробирку с ледяной водой. Если волдыри держатся более 24 ч, нужно заподозрить уртикарный вас-кулит и провести биопсию кожи. Периодический отек Квинке с эозинофилией проявляется лихорадкой, высоким лейкоцитозом (главным образом за счет эозинофилов) и реличением веса из-за задержки воды. Еще один характерный признак — цикличность заболевания: обострения происходят с интервалом в несколько лет. При наследственном отеке Квинке, во-первых, отягощен семейный анамнез; во-вторых, отек лица и конечностей может быть спровоцирован незначительной травмой; в-третьих, наблюдаются боли в животе и, в-четвертых, снижены уровни компонента комплемента С4 и ингибитора С1-эстеразы.
Патогенез
При аллергических реакциях немедленного типа взаимодействие аллергена с IgE-анти-телами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу гистамина, лейкотриенов и простагландинов. Эти вещества увеличивают проницаемость венул и вызывают освобождение биологически активных веществ из других клеток.
При иммунокомплексных аллергических реакциях происходит активация комплемента иммунными комплексами. Это сопрово- ждается высвобождением анафилатокси-нов — фрагментов СЗа и С5а, которые и вызывают дегрануляцию тучных клеток.
В патогенезе хронической крапивницы основную роль отводят гистамину, высвобождающемуся из тучных клеток. Полагают, что в развитии отека дермы участвуют и другие медиаторы, в том числе эйкозанои-ды и нейропептиды, но прямых доказательств тому пока не получено. Непереносимость салицилатов, различных пищевых консервантов и добавок (например, бензойной кислоты и бензоата натрия) и некоторых азокрасителей (тартразина и оранжевого пищевого красителя, добавляемого в прохладительные напитки), по-видимому, обусловлена нарушениями метаболизма ара-хидоновой кислоты.
Из сыворотки больных идиопатической хронической крапивницей было выделено биологически активное вещество, которое вызывает появление волдырей. Это вещество имеет молекулярный вес около 1 000 000, относится к иммуноглобулинам класса G и высвобождает гистамин как из базофилов, так и из тучных клеток (Hide M. et al. Auto-antibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N. Engl. J. Med., 1993, 328:1599). Дальнейшие исследования показали, что оно представляет собой IgG-аутоантитело против а-субъединицы высокоаффинных рецепторов IgE (анти-РсеКТа-аутоантитело). Эти аутоантитела были обнаружены в сыворотке 48% обследованных больных; более того, чем выше была способность сыворотки высвобождать гистамин, тем тяжелее протекала хроническая крапивница. Ремиссию, которая возникает при лечении таких больных плазмаферезом, циклоспорином и в/в введением иммуноглобулина, в настоящее время объясняют нейтрализацией ан-ти-Рц.Юц-аутоантител. В пользу гипотезы об аутоиммунном поражении тучных клеток свидетельствует также частое (в 14% случаев) сочетание хронической крапивницы с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.
При наследственном отеке Квинке снижение уровня ингибитора С 1-эстеразы или его функциональная недостаточность приводят к усиленному синтезу кининов.
Причиной периодического отека Квин- ке с эозинофилией считают инфильтрацию дермы эозинофилами. Развитие отека Квинке и крапивницы сопровождается усилением эозинофилии, а ремиссия — ее ослаблением. В эозинофилах обнаруживают морфологические изменения вплоть до полного разрушения. Содержимое разрушенных эозинофилов попадает в дерму, главный основной белок эозинофилов откладывается в пучках коллагена и вызывает дегрануляцию тучных клеток.
Течение и прогноз
Примерно у половины больных, перенесших крапивницу без отека Квинке, в течение первого года рецидивы отсутствуют; у 20% из них заболевание длится более 20 лет. Прогноз при крапивнице и отеке Квинке благоприятный. Исключение составляет наследственный отек Квинке, который без лечения может закончиться смертью.
Лечение и профилактика
Профилактика
Попытки устранить провоцирующий фактор — химическое вещество или лекарственное средство (аспирин, пищевые добавки) — редко увенчиваются успехом, особенно при хронической крапивнице.
Средства с антигистаминной активностью Начинают с Н,-блокаторов, например гид-роксизина или фексофенадина. Если они неэффективны, добавляют Н2-блокаторы (ци-метидин) и препараты, стабилизирующие тучные клетки (кетотифен). Лечение доксе-пином (трициклический антидепрессант с антигистаминной активностью) оправдано лишь в тех случаях, когда тяжелая крапивница сопровождается тревожностью и депрессией.
Преднизон
Показан при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.
Даназол
При наследственном отеке Квинке показано длительное лечение даназолом. При обострениях переливают свежезамороженную плазму или вводят концентрат ингибитора С1-эстеразы (Kunschak M. A randomized, controlled trial to study the efficacy and safety of Cl inhibitor concentrate in treating hereditary angioedema.Transfusion, 1998, 38:540).
Рисунок 15-5. Наследственный отек Квинке. Тяжелейший отек лица во время обострения (А); рядом — больная во время ремиссии (Б). Глядя на эти два снимка, трудно догадаться, что это один и тот же человек
Таблица 15-А. Диагностические признаки различных форм хронической крапивницы
Рисунок 15-6. Крапивница. Если внимательно вглядеться в фотографию, можно увидеть, что волдыри имеют бледную середину и красноватую окраску по краям
Болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета — полиорганное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, клиническая картина которого складывается из афтозного стоматита и поражения половых органов (рецидивирующие язвы), глаз (хориоидит) и кожи (узловатая эритема, пустулезный васкулит). Кроме того, наблюдаются неврологические расстройства, артрит и тромбофлебит.
Синонимы: синдром Бехчета, большой афтоз Турена, хронический рецидивирующий афтоз.
Эпидемиология
Частота
Самая высокая распространенность — в Японии (1:10 000), странах Юго-Восточной Азии и Ближнего Востока, на юге Европы. В Северной Европе и США заболевание встречается редко.
Возраст
20-40 лет.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Анамнез
Течение
Афты держатся от нескольких недель до нескольких месяцев.
Жалобы
Болезненные язвы на слизистой рта или на половых органах и боль при глотании — у всех больных. Высыпания на коже — у 80%. Другие жалобы — в зависимости от пораженных органов.