Общий анализ крови
Анемия, лимфопения, изредка эозинофи-лия. Нейтропения — плохой прогностический признак.
Рисунок 22-9. Синдром Лайелла. Генерализованная сыпь: отдельные элементы, напоминающие мишень, постепенно сливаются, появляются везикулы. Над ключицами видны пузыри. Остальные симптомы: эрозии слизистых рта, носа и влагалища, конъюнктивит, отслойка ногтей и выпадение волос
Патоморфология кожи
Ранние стадии. Вакуолизация и некроз кера-тиноцитов базального слоя, некроз отдельных клеток в толще эпидермиса. Поздние стадии. Некроз всех слоев эпидермиса. Образование щели над базальной мембраной и отслойка эпидермиса. Воспалительная инфильтрация дермы незначительна или отсутствует. Иммунофлюоресцент-ное окрашивание применяют для исключения других заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.
Патогенез
Неизвестен. По-видимому, важную роль играют иммунные механизмы, в частности ци-тотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса. Наблюдается инфильтрация эпидермиса активированными лимфоцитами (в основном Т-супрессорами — CD8) и макрофагами. Активированные лимфоциты и кератиноциты выделяют цитоки-ны, которые вызывают гибель клеток, лихорадку и недомогание.
Течение и прогноз
Как правило, заболевание прогрессирует в течение 1—3 сут. Далее течение во многом сходно с течением ожоговой болезни. Прогноз зависит от распространенности некроза. Чем больше площадь поражения (отслойки эпидермиса), тем выше потери жидкости через кожу и тем сильнее электролитные нарушения. Часто развиваются прере-нальная почечная недостаточность, бактериальные инфекции и сепсис. Другие осложнения: кахексия (из-за усиленного катаболизма) и диффузная интерстициальная пневмония. Летальность при синдроме Лай-елла достигает 30% (в основном умирают пожилые), при синдроме Стивенса—Джонсона — менее 5%. Причины смерти: сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, водно-электролитные нарушения.
У перенесших синдром Стивенса—Джонсона или синдром Лайелла повторное назначение того же препарата нередко вызывает рецидив. Реакция развивается быстрее (через несколько часов или суток) и по тяжести значительно превышает первую.
Лечение и профилактика
Лечение
• Крайне важно быстро выявить и отменить препарат, вызвавший токсидермию.
• Лечение проводят в ожоговом отделении или в отделении реанимации.
• Инфузионная терапия: потери воды и электролитов возмещают так же, как при термических ожогах III степени.
• Эффективность кортикостероидов (в/в или внутрь) пока не изучена. Скорее всего, они не влияют на прогноз. По мнению некоторых специалистов, назначение больших доз кортикостероидов на ранних стадиях болезни значительно улучшает состояние.
• Сообщалось об эффективности в/в ин-фузии пентоксифиллина на ранних стадиях заболевания (механизм действия препарата в данном случае абсолютно неясен).
• На конъюнктивы накладывают эритромициновую мазь.
• При поражении ротоглотки регулярно отсасывают содержимое трахеи для профилактики аспирационной пневмонии.
• Полностью некротизированную кожу удаляют.
• Выявляют и лечат инфекционные осложнения, в том числе сепсис (первые симптомы — лихорадка, артериальная гипотония, нарушения сознания).
Профилактика
Больному нужно рассказать, что у него повышенная чувствительность к определенному препарату и, возможно, к другим препаратам той же группы. Повторно назначать такое лекарственное средство ни в коем случае нельзя. Рекомендуют носить опознавательный браслет.
Рисунок 22-10. Синдром Лайелла. Генерализованная пятнистая сыпь сопровождается образованием пузырей, некрозом и отслойкой эпидермиса. При малейшем надавливании эпидермис слущивается пластами (симптом Никольского). Оголенная дерма быстро изъязвляется. Причиной заболевания послужил триметоприм/сульфаметоксазол
•(ГЪНУ' 'у'у /-«г,
Лекарственные дисхромии
Лекарственные средства довольно часто вызывают изменение окраски кожи, то есть дис-хромию. Причиной служит отложение в коже эндогенных или экзогенных пигментов. Основное последствие — косметический дефект.
Этиология
Дисхромию кожи и слизистых вызывают следующие препараты.
• Антиаритмические средства: амиодарон.
• Противомалярийные средства: хлорохин, мепакрин, хинин.
• Антимикробные средства: миноциклин, клофазимин, зидовудин.
• Противосудорожные средства: гидантои-ны (фенитоин).
• Цитостатики: блеомицин, циклофосфа-мид, доксорубицин, даунорубицин, бу-сульфан, фторурацил, дактиномицин.
• Тяжелые металлы: серебро, золото, ртуть.
• Гормональные средства: пероральные контрацептивы (эстроген/прогестаген), кортикотропин.
• Психотропные средства: хлорпромазин.
Патогенез
• Отложение меланина: кортикотропин, фенитоин, пероральные контрацептивы (эстроген/прогестаген).
• Отложение гемосидерина: миноциклин.
• Отложение экзогенных пигментов: миноциклин (откладывается метаболит препарата).