Импетиго
Экскориации, околоротовой дерматит, се-борейный дерматит, аллергический контактный дерматит, герпес, дерматофития лица, дерматофития туловища, дерматофития волосистой части головы, чесотка. Буллезное импетиго
Аллергический контактный дерматит, опоясывающий лишай, герпес, бактериальные фолликулиты, термический ожог, буллез-ный пемфигоид, герпетиформный дерматит. Эктима
Хронический язвенный герпес, укусы насекомых (расчесы), невротические экскориации, дифтерия кожи, поздняя кожная пор-фирия (тыльная поверхность кистей), варикозные и ишемические язвы (голени).
Дополнительные исследования
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Грамположительные кокки, образуют цепочки или гроздевидные скопления, располагаются свободно или в цитоплазме ней-трофилов.
Посев
Чаще всего обнаруживают Staphylococcus au-reus; несколько реже — стрептококков группы А, особенно в старых высыпаниях. Если антибиотики неэффективны, инфекция, скорее всего, вызвана штаммом Staphylococcus aureus, устойчивым к метициллину.
Общий анализ крови Возможен лейкоцитоз.
Серологические реакции
Определение титра антител против дезок-сирибонуклеазы В (стрептодорназы) позволяет подтвердить недавнюю стрептококковую инфекцию.
Патоморфология кожи
Импетиго: образование везикул под роговым слоем и в зернистом слое эпидермиса, акантолитические клетки, спонгиоз (межклеточный отек); в дерме — периваскуляр-ный инфильтрат из лимфоцитов и нейтро-филов; грамположительные кокки в содер-
Рисунок 23-2. Буллезное импетиго: возбудитель — Staphylococcus aureus. Беспорядочно расположенные тонкостенные везикулы и пузыри, которые легко лопаются и образуют эрозии
Рисунок 23-3. Буллезное импетиго: возбудитель — Staphylococcus aureus. На большом пальце у ребенка — крупный пузырь на фоне эритемы и отека. Пузырь вскрылся, и из него вытекает прозрачная жидкость жимом пузырей и везикул и в цитоплазме нейтрофилов.
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины. При необходимости диагноз подтверждают с помощью окраски мазка по Граму или посева.
Патогенез
20—40% взрослых являются носителями Sta-phylococcus aureus, которых находят на слизистой носа, а у 20% — в промежности и подмышечных впадинах. У 90% больных диффузным нейродермитом стафилококки обсеменяют пораженную кожу, а у 70% — и здоровую кожу. Стрептококки группы А сначала обсеменяют кожу и только потом — носоглотку. Главный барьер на пути распространения бактерий — неповрежденный роговой слой эпидермиса. Клеточная стенка стафилококков и стрептококков группы А содержит тейхоевые кислоты, которые при повреждении эпидермиса связываются с фибронектином — белком клеточных мембран человека.
Течение и прогноз
Без лечения заболевание развивается в течение нескольких недель и обычно заканчивается выздоровлением. Иногда образуется эктима, это чаще происходит при несоблюдении гигиены — например, у бездомных или у солдат во время учений. При правильном лечении выздоровление наступает быстро. Осложнения — лимфангиит, гнойный лимфаденит, рожа, флегмона, бактериемия, сепсис. Осложнения стрептококковых инфекций — каплевидный псориаз, скарлатина и гломерулонефрит. Рецидивы обусловлены повторным заражением (от члена семьи) либо сохранившимися на коже во время лечения возбудителями. Эктима обычно заживает с образованием рубца.
Лечение и профилактика
Профилактика
Для мытья используют мыло, содержащее бензоилпероксид. Исключают импетиго у всех членов семьи.
Местное лечение
• Мупироцин (2% мазь) наносят на пораженные участки, а также в ноздри, 3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Антибиотик активен в отношении стрептококков груп- пы А и Staphylococcus aureus (включая штаммы, устойчивые к метициллину).
• Фузидиевая кислота (2% мазь или крем) наносится на пораженные участки 2—3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Препарат высокоактивен в отношении Staphylococcus aureus (включая штаммы, устойчивые к метициллину).
Общее лечение Стрептококки группы А
• Феноксиметилпенициллин: 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут. Если есть сомнения в том, что больной будет выполнять предписания врача, назначают бензатинбензилпенициллин: детям младше 7 лет — 0,6 млн ед, детям старше 7 лет и взрослым — 1,2 млн ед, в/м однократно.
• Эритромицин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
• Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
Staphylococcus aureus
• Диклоксациллин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
• Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 40—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.
• Амоксициллин/клавуланат: 20 мг/кг/сут внутрь каждые 8 ч в течение 10 сут (клаву-лановая кислота — ингибитор р-лактамаз).
• Макролиды назначают при аллергии к пе-нициллинам, если Staphylococcus aureus к ним чувствителен:
— эритромицина этилсукцинат: взрослым 1—2 г/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; детям 40 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут;
— кларитромицин: по 250—500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут;
— азитромицин: по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5—7 сут;
— клиндамицин: взрослым по 150—300 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 15 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.
Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину
• Миноциклин: по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут.
• Триметоприм/сульфаметоксазол: внутрь по 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.
• Ципрофлоксацин: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут.
Рисунок 23-4. Эктима. На передней поверхности голени — большая язва с четкими контурами. На дне язвы — некротизированные массы, вокруг — эритема