Возраст
Дети младше 10 лет, реже — взрослые (молодые и среднего возраста).
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Сезонность
Эпидемии возникают каждые 3 года. В умеренном климате они начинаются летом.
Этиология
Вирус Коксаки А16, представитель семейства пикорнавирусов. Описаны спорадические случаи, когда заболевание было вызвано вирусами Коксаки А4, А5, А6, А7, А9, А10, В2 и В5, а также энтеровирусом 71.
Заражение
Происходит контактным (изо рта в рот) и фекально-оральным путем. Контагиозность чрезвычайно высока.
Анамнез
Инкубационный период
3—6 сут.
Продромальный период Продолжается от 12 до 24 ч. Лихорадка, недомогание, боль в животе, насморк, кашель, боль в горле.
Жалобы
На слизистой рта появляется от 5 до 10 болезненных язв. Из-за боли ребенок отказывается от еды. Одновременно или чуть позже на кистях и стопах появляются везикулы числом от 2—3 до 100. Везикулы либо не беспокоят больного, либо болезненны.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Сначала — пятна или папулы диаметром от 2 до 8 мм, которые быстро превращаются в везикулы (рис. 29-6). На ладонях и подошвах везикулы обычно не вскрываются. На других участках тела при вскрытии везикул образуются эрозии. В дальнейшем они покрываются корками и заживают, не оставляя рубцов. Цвет. Папулы красные или розовые. Везикулы содержат прозрачную жидкость, бесцветную или желтоватую. Форма. На ладонях и подошвах везикулы имеют характерную вытянутую форму. Локализация. Типичная локализация — ладони и подошвы, боковые поверхности пальцев рук и ног, ягодицы.
Слизистые
Элементы сыпи. Пятна, которые превращаются в сероватые везикулы (рис. 29-7). Везикулы вскрываются с образованием мелких (диаметром 5—10 мм) болезненных язв с отвесными краями.
Локализация. Твердое небо, язык и слизистая щек.
Другие органы
Субфебрильная температура, недомогание, боль во рту из-за изъязвления слизистой. Реже — высокая лихорадка, понос и артрал-гия.
Дифференциальный диагноз
Патогномоничный симптом вирусной пузырчатки полости рта и конечностей — внезапное появление сыпи на кистях, стопах и слизистой рта. Если поражена только слизистая рта, дифференциальный диагноз должен включать герпес, афтозный стоматит, герпангину и синдром Стивенса—Джонсона.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Ретикулярная дистрофия эпидермиса ведет к образованию внутриэпидермальных везикул, заполненных нейтрофилами, лимфоцитами и эозинофильными белковыми структурами. В дерме — периваскулярные инфильтраты из различных типов клеток. Электронная микроскопия. Мелкие цитоплаз-матические включения в виде кристаллов — характерный признак инфекций, вызываемых вирусами Коксаки.
Рисунок 29-6. Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. На пальцах и ладонях видны многочисленные мелкие везикулы. Некоторые из них имеют характерную вытянутую форму. Такие же высыпания обнаружены на стопах
Серологические реакции
В острой стадии антитела к вирусу можно выявить с помощью реакции нейтрализации. В стадии выздоровления становится положительной реакция связывания комплемента.
Проба Цанка
В соскобе со дна везикул нет ни гигантских многоядерных клеток, ни внутриядерных включений.
Выделение вируса в культуре клеток
Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, смывы из носоглотки и кал.
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины.
Патогенез
Вирус Коксаки проникает в организм человека через ЖКТ (через слизистую щек и подвздошной кишки) и сначала попадает в регионарные лимфоузлы. Спустя 72 ч развивается виремия. В слизистой рта и коже кистей и стоп вирус оказывается гематогенным путем.
Течение и прогноз
Болезнь обычно проходит самостоятельно. Специфические антитела устраняют вире-мию в течение 7—10 сут. Иногда заболевание длится дольше или рецидивирует. Тяжелые осложнения возникают редко. К ним относятся миокардит, менингоэнцефалит, асептический менингит, миелит с параличами и системная инфекция с генерализованной сыпью и тяжелым общим состоянием. Если заболевание возникло в первом триместре беременности, высок риск самопроизвольного аборта.
Лечение
Симптоматическое. При неприятных ощущениях во рту помогают полоскания растворами диклонина и лидокаина.
Рисунок 29-7. Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. На слизистой нижней губы обнаружены поверхностные эрозии и мелкие везикулы, окруженные ободком гиперемии. Десны чистые. Похожие высыпания появляются на слизистой рта при герпетиче-т ском стоматите. Однако при герпесе, как правило, поражаются и десны
Герпес
Герпес — это широко распространенная вирусная инфекция, поражающая кожу и слизистые. Возбудитель — вирус простого герпеса. И первичный герпес, и рецидивы проявляются одинаково — сгруппированными везикулами на гиперемированном основании. Герпесу половых органов в этой книге посвящен отдельный раздел (см. с. 918).
Синонимы: herpes, herpes labialis, простой герпес, пузырьковый лишай, герпетическая лихорадка.