Проба Цанка
См. рис. 29-11. Содержимое свежей не-вскрывшейся везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские многоядерные клетки (кератиноци-ты). В острой стадии результат положите- лен у 75% больных, как при первичном герпесе, так и при рецидивах.
Определение вирусных антигенов
С помощью моноклональных антител в мазке, приготовленном из содержимого везикул, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.
Патоморфология кожи
Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантолиз, внутриэпидермальные везикулы (бывают многокамерными). Гигантские многоядерные клетки (кератино-циты) с внутриядерными вирусными включениями. В фиксированных формалином срезах тоже можно выявить антигены вируса простого герпеса: для этого используют иммунопероксидазный метод.
Выделение вируса в культуре клеток
Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, соскобы с пораженных участков кожи и слизистой, биопсийный материал.
Серологические реакции Во время первичного герпеса происходит сероконверсия. Если антитела к вирусу простого герпеса не обнаружены, рецидив герпеса можно исключить. Определение типо-специфических антител к вирусу простого герпеса пока доступно лишь в исследовательских лабораториях.
Полимеразная цепная реакция
Позволяет идентифицировать вирусную ДНК в биопсийном материале.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, выделение вируса в культуре клеток или серологические реакции).
Патогенез
Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой или выделениями больного. Вирус простого герпеса быстро инактивирует-ся при комнатной температуре, поэтому заражение воздушно-капельным путем, а также через предметы обихода маловероятно. После проникновения в кожу вирус размножается в глубоких слоях эпидермиса, вызывая гибель зараженных клеток, образование везикул и местную воспалительную реакцию. Далее вирус проникает в дерму, дос-
Рисунок 29-9. Герпес: рецидив — поражение губ. А. Губы покрыты везикулами, вокруг которых виден красный ободок. Везикулы сгруппированы и местами сливаются. Б. Рецидив герпеса спровоцировала инсоляция. На губах видны отек, корки и малозаметные везикулы. У некоторых больных единственным проявлением рецидива герпеса служат корки тигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по аксонам в тела нейронов, которые лежат в ганглиях (тройничных, крестцовых, ганглиях блуждающего нерва). Там он и остается в латентном состоянии. Это может случиться после любой первичной инфекции, в том числе бессимптомной. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса. При этом вирус размножается и мигрирует по чувствительным нервным волокнам в кожу и слизистые. Именно поэтому рецидивы часто возникают поблизости от места первичной инфекции. Иногда рецидивы протекают бессимптомно.
Течение и прогноз
С течением времени рецидивы герпеса возникают все реже. Присоединение герпеса к диффузному нейродермиту, болезни Дарье и ожогам II и III степени может привести к герпетической экземе Капоши (см. с. 814). На фоне иммунодефицита возникают висцеральные формы герпеса, генерализованный герпес и хронический язвенный герпес (см. с. 808). Спустя 1—2 нед после рецидива герпеса может развиться полиморфная экс-судативная эритема.
Лечение и профилактика
Профилактика
Избегают непосредственных контактов с больными, имеющими высыпания на коже.
Лечение
В настоящее время для лечения герпеса используют ацикловир, валацикловир и фам-цикловир. Фамцикловир не уступает по эффективности ацикловиру. Валацикловир — это предшественник ацикловира. Его биодоступность при приеме внутрь выше, чем у ацикловира: всасывается около 85% принятой дозы. Валацикловир недавно одобрен FDAftra лечения герпеса половых органов.
Тяжелое течение и осложнения, требующие госпитализации. Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сут или до исчезновения симптомов. В/в введение ацикловира можно заменить приемом валацикловира или фамцикловира внутрь. Рецидивы. Прием ацикловира внутрь во время рецидивов, как правило, малоэффективен. Однако если начать лечение в продромальном периоде или в первые двое суток после появления высыпаний, можно сократить длительность рецидива и значительно облегчить состояние. Предотвратить же рецидив не удается.
• Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.
• Валацикловир, 500—1000 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут.
• Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут.
Профилактическое лечение. Показано больным с частыми рецидивами (более 6 в год). Ежедневный прием ацикловира примерно на 75% уменьшает частоту рецидивов. Лечение продолжают в течение года. Затем препарат отменяют с тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли больной в дальнейшем профилактическом лечении.
• Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Эффективность валацикловира и фамцикловира изучается.
Герпес у ВИЧ-инфицированных У ВИЧ-инфицированных обычные дозы ацикловира часто оказываются неэффективными. В этом случае увеличивают дозу ацикловира для приема внутрь, назначают препарат в/в либо, если возбудитель устойчив к ацикловиру, прибегают к в/в лечению фоскарнетом. Эффективность валацикловира и фамцикловира у ВИЧ-инфицированных изучается.
Рисунок 29-10. Герпес: герпетический панариций. На подушечке пальца видна группа сливающихся везикул, расположенная на отечном гиперемированном основании. Высыпания очень болезненны
Рисунок 29-11. Герпес: положительная проба Цанка. Мазок приготовлен из соскоба со дна везикулы и окрашен по Гимзе. Видны гигантские многоядерные кератиноциты, на фоне которых нейтрофилы кажутся «лилипутами»
Герпес новорожденных
Ребенок заражается во время родов, реже — в антенатальном и постнатальном периодах. 70% случаев обусловлены бессимптомным герпесом половых органов у матери; 73% приходятся на первенцев. Высыпания на коже и слизистых (то есть в месте проникновения вируса) появляются лишь у 30% больных. Поэтому постановка диагноза часто превращается в непростую задачу. Необходимо в/в лечение ацикловиром. Профилактика герпеса новорожденных подробно описана в гл. 32 (с. 924).
Рисунок 29-12. Герпес новорожденных. Очаги некроза на губах и обширные язвы на языке
Рисунок 29-13. Герпес новорожденных. На плече у ребенка видна группа сливающихся везикул, которая появилась в месте проникновения вируса. Окружающие ткани гипере-мированы и отечны. Заражен ие произошло во время родов; у матери выявлен герпес половых органов, который протекал бессимптомно