Хронический язвенный герпес Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи, импетиго, эктима, гангренозная эктима, пролежень, сифилис (твердый шанкр), грибковые инфекции (криптококкоз, кокцидиоидоз, гис-топлазмоз, североамериканский бластоми-коз), фиксированная токсидермия. Герпетический панариций Паронихия, сифилис (экстрагенитальный твердый шанкр). Герпетический стоматит и фарингит Афтозный стоматит, лимфосаркома, гисто-плазмоз.
Герпетический эзофагит Цитомегаловирусная инфекция, афтозный стоматит, кандидоз пищевода, гистоплаз-моз.
Герпетический проктит
Болезнь Крона, рак заднепроходного канала и прямой кишки, амебиаз, аноректаль-ный синдром (возникает при длительном использовании свечей, содержащих алкалоиды спорыньи). Генерализованный герпес Ветряная оспа, опоясывающий лишай с дис-семинированным поражением кожи, герпетическая экзема Капоши, вакцинальная экзема, генерализованная вакциния (в вооруженных силах США до сих пор проводят оспопрививание).
Дополнительные исследования
Проба Цанка
В соскобах со дна язв и в смывах из трахеи и бронхов обнаруживают гигантские многоядерные клетки.
Определение вирусных антигенов
С помощью моноклональных антител в маз-
Рисунок 29-15. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у больной лейкозом. На губах, щеках и носу — глубокие, медленно растущие язвы с очагами некроза в центре и кровянистыми корками ке, сделанном со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.
Патоморфология кожи Гигантские многоядерные клетки. Дифференциальный диагноз с инфекцией, вызванной вирусом varicella-zoster, по гистологической картине невозможен. В фиксированных формалином срезах можно выявить антигены вируса простого герпеса: для этого используют иммунопероксидазный метод.
Выделение вируса в культуре клеток
Для вирусологического исследования используют соскобы с пораженных участков кожи и слизистой и биопсийный материал.
Серологические реакции С помощью иммуноблоттинга и иммуно-ферментного анализа можно выявить ти-поспецифические антитела к гликопротеи-дам G вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.
Анализ мочи
Гематурия вследствие герпетического цистита.
Полимеразная цепная реакция Позволяет идентифицировать вирусную ДНК.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, определение вирусных антигенов или выделение вируса в культуре клеток).
Патогенез
В ходе первичной инфекции вирус простого герпеса размножается в коже и проникает в окончания чувствительных нервов. Останется ли инфекция локализованной в месте проникновения вируса или станет диссе-минированной, зависит от функции моноцитов и макрофагов и продукции интерферона. В дальнейшем реактивации вируса препятствуют антитела, NK-лимфоциты и сенсибилизированные Т-лимфоциты. Реактивация вируса простого герпеса наблюдается у 60—80% серопозитивных больных, перенесших трансплантацию или получающих химиотерапию по поводу гемобласто- зов. Вслед за виремией развиваются диссе-минированное поражение кожи, висцеральные формы герпеса или генерализованный герпес. Факторы, определяющие клиническую форму заболевания, неизвестны.
Течение и прогноз
Рецидивы герпеса на фоне иммунодефицита в большинстве случаев протекают также, как при нормальном иммунитете. У 80% больных, перенесших трансплантацию почки, вскоре после операции вирус простого герпеса обнаруживают в смывах из носоглотки; через некоторое время у двух третей из них появляются высыпания. У других больных реактивация вируса приводит к возникновению хронического язвенного герпеса — обширным язвам, сохраняющимся неделями, месяцами, годами. Из-за нарушения целости эпителия язвы часто осложняются бактериальными и грибковыми инфекциями.
При генерализованном герпесе возможно поражение печени, легких, надпочечников, ЖКТ и ЦНС. При этом нередко развивается ДВС-синдром. Летальность высокая. У новорожденных с висцеральными формами герпеса она достигает 50—80% (в отсутствие лечения).
Хронический язвенный герпес может быть обусловлен появлением устойчивых штаммов вируса простого герпеса. Если язва не заживает или продолжает увеличиваться на фоне лечения ацикловиром (в/в или внутрь), значит, возбудитель устойчив к ацикловиру. Такие язвы достигают в размерах 20—30 см и чрезвычайно болезненны.
Лечение и профилактика
Профилактика
Профилактический прием ацикловира показан всем серопозитивным больным, которым предстоит трансплантация костного мозга, внутреннего органа или индукционная химиотерапия по поводу лейкоза.
Препарат назначают в дозе 5 мг/кг в/в каждые 8 ч (или 400 мг внутрь 3 раза в сутки), начиная со дня трансплантации или первого дня химиотерапии. Лечение продолжают в течение 4—6 нед. Оно позволяет предотвратить реактивацию не только вируса простого герпеса, но и вируса varicella-zoster.
Лечение
Локализованные формы герпеса. Назначают ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза в сутки, в течение 10 сут. Если через 10 сут высыпания не заживают, показано в/в введение ацикловира. Хронический язвенный герпес, осложненный стафилококковой инфекцией, требует назначения антибиотиков.
Генерализованный герпес и висцеральные формы герпеса. При генерализованном герпесе, герпетическом энцефалите, эзофагите, хо-риоретините и пневмонии назначают ацикловир в дозе 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 10—14 сут, или видарабин в дозе 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течение 10—14 сут. Новые противовирусные препараты. Вместо ацикловира можно использовать фамцик-ловир или валацикловир. Эффективность этих препаратов изучается. Устойчивость к ацикловиру. У устойчивых к ацикловиру штаммов вируса простого герпеса нарушен синтез тимидинкиназы. Этот фермент осуществляет превращение ацикловира в монофосфат — этап, без которого препарат не может превратиться в активную форму (трифосфат), встроиться в вирусную ДНК и инактивировать вирусную ДНК-полимеразу. Следовательно, если ти-мидинкиназа отсутствует, ацикловир не способен остановить репликацию вируса. Признаки устойчивости к ацикловиру: неэффективность в/в лечения препаратом в течение 10 сут; обнаружение вируса в соскобе со дна язвы после курса лечения. Препаратами выбора становятся фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч, или видарабин, 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки.
Рисунок 29-16. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у ВИЧ-инфицированного. На головке и теле полового члена — огромная поверхностная язва и рубец. Больному 26 лет, у него — СПИД-дементный синдром, из-за чего он даже не подозревал об этой язве
Рисунок 29-17. Герпес на фоне иммунодефицита: генерализованный герпес. У больного — лимфосаркома. Все тело усеяно эрозиями, язвами и везикулами. Элементы сыпи некротизированы и покрыты кровянистыми корками. Подобные высыпания обычно сочетаются с герпетической пневмонией, гепатитом или энцефалитом