Кожа
Элементы сыпи. Папулы (24 ч) -» везикулы и пузыри (48 ч, рис. 29-21 и 29-22) -» пустулы (96 ч) —> корки (7—10 сут). Свежие высыпания появляются в течение недели. Иногда элементы сыпи некротизируются, это гангренозная форма опоясывающего лишая (рис. 29-23).
Рисунок 29-21. Опоясывающий лишай: поражение одного дерматома. Возбудитель — вирус varicella-zoster. Везикулы и пустулы расположены группами и сливаются между собой. Поражен третий крестцовый дерматом. Примечательно, что высыпания на 1—2 см распространяются за срединную линию
Цвет. Везикулы заполнены прозрачной жидкостью, иногда геморрагическим содержимым. Окружающие ткани гиперемированы и отечны.
Форма. Везикулы и пузыри круглые или овальные, нередко с пупковидным вдавле-нием в центре.
Расположение. Герпетиформное: как и при герпесе, элементы сыпи располагаются группами (рис. 29-21). Высыпания односторонние, ограничены дерматомами. Нередко поражаются два или три соседних дерматома (рис. 29-22). Поражение нескольких удаленных друг от друга дерматомов — редкость. У 10% больных с нормальным иммунитетом гематогенное распространение инфекции приводит к поражению других участков кожи.
Локализация. Грудные дерматомы (более чем в 50% случаев), зона иннервации тройничного нерва (10—20%), пояснично-крестцо-вые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются поражение нескольких дерматомов (как сосед- них, так и удаленных друг от друга) и рецидивы опоясывающего лишая.
Слизистые
Везикулы и эрозии на слизистой рта, влагалища или мочевого пузыря — в зависимости от того, какой ганглий поражен.
Лимфоузлы,у
Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (не всегда).
Чувствительные и двигательные расстройства
|
|
Выявляют при неврологическом обследовании. Возможны расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности и парезы, например парез мимических мышц.
Глаза
Глазная форма опоясывающего лишая всегда требует консультации офтальмолога. У трети больных с поражением глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) поражается и носоресничный нерв; при этом сыпь появляется на крыльях или кончике носа. Осложнения: увеит, кератит, конъюнктивит, ретинит, неврит зрительного нерва, глаукома, экзофтальм, рубцовая деформация века, парез и паралич глазодвигательных мышц.
Дифференциальный диагноз
Продромальный период (локализованная боль) Мигрень, стенокардия, плеврит, острый живот, болезни позвоночника. Сыпь в пределах дерматома Герпес; аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода сумах; рожа; буллезное импетиго; некротический фас-циит.
Дополнительные исследования
ЭКГ
Проводят в продромальном периоде для исключения стенокардии.
Лучевая диагностика
Проводят в продромальном периоде для исключения заболеваний легких, плевры, органов брюшной полости и органических заболеваний ЦНС.
Проба Цанка
В соскобах со дна везикул и в их содержимом обнаруживают гигантские или многоядерные клетки.
Определение вирусных антигенов
Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул. Это специфичный и очень чувствительный метод.
Выделение вируса в культуре клеток См. с. 832.
|
|
Патоморфология кожи
Акантолиз, образование везикул, гигантские или многоядерные кератиноциты.
Диагноз
В продромальном периоде: клиническая картина (головная боль, недомогание и лихорадка) — лишь у 5% больных. В острой стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами пробы Цанка; для исключения герпеса желательно определить вирусные антигены или выделить вирус в культуре клеток. В хронической стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований — опреде- ления вирусных антигенов, выделения вируса в культуре клеток или биопсии кожи.
Патогенез
При ветряной оспе вирус varicella-zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания чувствительных нервов и транспортируется по аксонам в черепно-спинно-мозговые ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Иммунитет к вирусу varicella-zoster у переболевших ветряной оспой (как клеточный, так и гуморальный) довольно слабый. Поэтому даже незначительного его снижения достаточно для реактивации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувствительным нервам, но на сей раз в другую сторону. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высыпания. Локализация боли зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация вируса. Опоясывающий лишай поражает зону иннервации тройничного нерва, шейные, грудные, поясничные или крестцовые дер-матомы. Постгерпетическая невралгия обусловлена скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением.
|
|
Течение и прогноз
У больных с нормальным иммунитетом сыпь исчезает через 2—3 нед. Возможны осложнения, которые носят местный или общий характер. К местным относятся кровотечения и гангрена. К общим — менингоэнце-фалит, нарушения мозгового кровообращения, глазная форма опоясывающего лишая, синдром Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, поперечный миелит, пневмония, гепатит, перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, энтероколит, цистит, артрит, диссеминирован-ное поражение кожи, бактериальные суперинфекции. Боли в продромальном периоде и острой стадии заболевания обусловлены острым вирусным невритом. В основе постгерпетической невралгии лежит не только воспаление, но и рубцовая деформация нерва. У больных, перенесших трансплантацию почки или сердца, и у ВИЧ-инфицированных осложнения нечасты, если только не возникла диссеминированная инфекция. Диссеминация обычно развивается через 6—10 сут после появления первых высыпаний и у большинства больных ограни-
Рисунок 29-22. Опоясывающий лишай: поражение нескольких соседних дермато-мов. На шее, груди и плечах видны пустулы, заполненные геморрагическим содержимым. Они расположены группами и сливаются между собой. Окружающие ткани гиперемиро-ваны. Поражены несколько шейных и грудных дерматомов. На груди по срединной линии проходит граница, за которой высыпаний нет чивается кожей. На фоне иммуносупрессив-ной терапии высок риск поражения внутренних органов — ЦНС, легких, сердца и ЖКТ. Постгерпетическая невралгия возникает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных исследований боль сохранялась в течение месяца после появления высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% и в течение 6 мес — у 13% больных. Чаще всего постгерпетическая невралгия возникает при глазной форме опоясывающего лишая. Диссеминированная инфекция наблюдается у 10% больных, обычно на фоне иммунодефицита. Этот диагноз ставят, если обнаруживают более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов. Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.
Лечение и профилактика
Профилактика
Иммунизация. Вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс) формирует гуморальный и клеточный иммунитет и предупреждает опоясывающий лишай у больных с ослабленным иммунитетом. Противовирусные препараты. При высоком риске реактивации вируса назначают ацик-ловир внутрь.
Лечение
Цели — устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеми-нацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции.
Продромальный период. При подозрении на опоясывающий лишай назначают противовирусные препараты и при необходимости — анальгетики. Острая стадия
• Противовирусные препараты. Если лечение начато не позднее 72 ч после начала заболевания, заживление идет быстрее, уменьшается длительность болевого синдрома и, по-видимому, снижается риск постгерпетической невралгии.
— Ацикловир: 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут. При приеме внутрь всасывается всего 15—30% принятой дозы. Кроме того, вирус varicella-zoster в 3—6 раз устойчивее к действию ацик-ловира in vitro, чем вирус простого герпеса. Это надо учитывать при подборе дозы препарата. При глазной форме опоясывающего лишая и при иммунодефиците ацикловир вводят в/в. Если лечение начато не позднее 48 ч с момента появления сыпи, длительность болевого синдрома уменьшается.
— Валацикловир: 1000 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 70— 80% принятой дозы.
— Фамцикловир: 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 77% принятой дозы. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
— Фоскарнет: назначают в/в при устойчивости возбудителя к ацикловиру.
— Больным с иммунодефицитом для предотвращения диссеминированной инфекции назначают ацикловир в/в и интерферон а-2а.
• Кортикостероиды. Некоторые врачи на ранней стадии болезни назначают пред-низон внутрь, считая, что он уменьшает частоту и тяжесть постгерпетической нев- ралгии. Однако контролируемые испытания не подтвердили его эффективность.
• Местное лечение. Влажные повязки с водой, жидкостью Бурова или физиологическим раствором утоляют боль и облегчают состояние.
• Обезболивание. Для утоления боли как можно раньше назначают наркотические анальгетики. Постоянная боль может вызвать бессонницу, депрессию или неврастению.
Хроническая стадия
• Противовирусные препараты. Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Многообещающие результаты получены при в/в введении ацикловира. Препарат в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут снижал частоту возникновения постгерпетической невралгии, если лечение начинали в первые 4 сут после появления боли либо не позднее 48 ч после появления сыпи. Испытания валацикловира и фамцикловира свидетельствуют об эффективности этих препаратов для профилактики постгерпетической невралгии, если их назначают на ранней стадии болезни.
• Обезболивание. Сильные боли в продромальном периоде и в острой стадии повышают вероятность тяжелой постгерпетической невралгии. Назначают трицикли-ческие антидепрессанты, например док-сепин, по 10—100 мг внутрь перед сном. Местно каждые 4 ч наносят капсаицино-вый крем. При гиперестезии применяют лидокаин с прилокаином в виде крема, лидокаиновый гель или пластырь. В тяжелых случаях показана проводниковая анестезия. Назначают анальгетики.
Рисунок 29-23. Опоясывающий лишай: глазная форма. На правой половине лба и правом верхнем веке — в зоне иннервации глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) — видны язвы, покрытые кровянистыми корками, и везикулы. Лицо отечно и гипере-мировано. Все туловище усеяно везикулами и красными папулами — это признак диссе-минации. Диссеминированная инфекция возникает при распространении возбудителя гематогенным путем. У этого больного иммунитет не нарушен и, несмотря на тяжелое поражение кожи, сильных болей нет
Дерматомы. Дерматомы — это участки кожи, получающие чувствительную иннервацию от одного спинномозгового или черепного нерва. А. Вид спереди. Самый верхний дерма-том (С2) граничит с участком, иннервируемым нижнечелюстным нервом (третья ветвь тройничного нерва). Стрелками показаны латеральные границы дерматома ТпЗ. Б. Вид сзади. Сегмент спинного мозга С1 не имеет соответствующего дерматома. Стрелки в подмышечных впадинах обозначают латеральные границы дерматома ТпЗ. Стрелками на позвоночнике отмечена локализация остистых отростков первого грудного, первого поясничного и первого крестцового позвонков. В. Чувствительная иннервация кожи головы
Haymaker W., Woodhall В. Peripheral Nerve Injuries (2nd ed.). Philadelphia/London: Saunders, 1953; Steegmann A.T. Examination of the Nervous System (2nd ed.). Chicago: Year Book Medical Publishers, 1962.
Ветряная оспа и опоясывающий лишай на фоне иммунод ефицита _____________________________
Снижение иммунитета способствует гематогенному распространению вируса varicella-zoster, то есть диссеминации. При этом поражаются внутренние органы, появляются распространенные высыпания на коже и слизистых, возникают хронические формы заболевания. Для диссеминированных инфекций характерна высокая летальность.