У больных с ослабленным иммунитетом вирус простого герпеса вызывает как локализованные, так и генерализованные инфекции. К локализованным инфекциям относятся герпетическая экзема Капоши и хронический язвенный герпес. Генерализованный герпес характеризуется распространенными высыпаниями на коже и слизистых (везикулы, пустулы, эрозии и язвы) в сочетании с пневмонией, энцефалитом, гепатитом или поражением других органов. См. также «Герпес» (с. 800) и «Герпес половых органов» (с. 918).
Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой.
Этиология
Вирус простого герпеса типа 1 и типа 2.
Частота
70% взрослого населения США инфицировано вирусом простого герпеса типа 1. В последнее время растет число серопозитив-ных носителей вируса простого герпеса типа 2, особенно среди гомосексуалистов и мужчин с бисексуальной ориентацией (68— 77%).
Заболеваемость герпесом растет за счет увеличения числа больных с иммунодефицитом. Так, среди перенесших трансплантацию костного мозга число зараженных составляет 80%, перенесших трансплантацию внутренних органов — 65%, среди больных лимфомами — 60%, лейкозами — 55%, среди ВИЧ-инфицированных — 25%.
Частота рецидивов, протекающих с выраженными клиническими проявлениями, в настоящее время значительно снизилась благодаря профилактическому лечению ацикло-виром всех серопозитивных носителей.
Факторы риска
ВИЧ-инфекция. У большинства ВИЧ-инфицированных частота, продолжительность и тяжесть рецидивов герпеса не отличаются от аналогичных показателей для больных с нормальным иммунитетом. Частота и продолжительность рецидивов резко возрастают, когда количество лимфоцитов CD4 становится ниже 50 мюг1. Висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес возникают реже, чем при других иммунодефи-цитах.
Диагностические критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости США. Хронический язвенный герпес (язва на коже или слизистой, сохраняющаяся дольше 1 мес); герпетический бронхит, герпетическая пневмония и герпетический эзофагит (любой продолжительности у больного стар- ше 1 мес) входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Диагноз ставят после исключения других причин иммунодефицита независимо от того, присутствуют ли в сыворотке антитела к ВИЧ.
Другие иммунодефициты. Аутоиммунные заболевания, врожденные и приобретенные нарушения клеточного иммунитета, истощение, беременность (редко). Лекарственные средства. Медикаментозное лечение после трансплантации костного мозга и внутренних органов, при злокачественных новообразованиях. Цитостатики, им-мунодепрессанты, кортикостероиды. Гемобластозы. Реактивация вируса простого герпеса обычно возникает в течение 20 сут после начала индукционной химиотерапии. Трансплантация костного мозга. Реактивация вируса простого герпеса возникает в течение 5 нед после трансплантации (у половины больных — на 1—8-е сутки). Без лечения 3% больных умирают от генерализованного герпеса.
Иные. Лучевая терапия. Инструментальные вмешательства (например, введение назо-гастрального зонда ослабленному больному может привести к герпетическому эзо-фагиту).
Анамнез
Госпитализация по поводу основного заболевания.
Жалобы
Болезненные язвы на коже и слизистых.
• Рецидивирующий герпес: легкая боль.
• Хронический язвенный герпес: легкая или умеренная боль.
• Герпетический панариций: сильная боль.
• Герпетический стоматит и фарингит: боль во рту во время еды.
• Герпетический эзофагит: боль за грудиной, боль при глотании, дисфагия.
• Герпетический проктит: боль и болезненность при пальпации, запор, боль при дефекации, выделения из заднего прохода, тенезмы; иногда — крестцовый радику-
Рисунок 29-14. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у ВИЧ-инфицированной. На фотографии — больная СПИДом женщина 32 лет. Видны поверхностные язвы с четкими контурами и белые вдавленные рубцы. Заболевание вызвано устойчивым к ацикловиру штаммом вируса простого герпеса типа I. Для лечения использовали в/в введение фоскарнета лит, импотенция, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
• Генерализованный герпес: лихорадка, ухудшение состояния.