Распространенная везикулярная сыпь или корки Генерализованный герпес, опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи, герпетическая экзема Капоши, вакцинальная экзема, генерализованная вак-циния (в вооруженных силах США до сих пор проводят оспопрививание), осповид-ный риккетсиоз, энтеровирусные инфекции, буллезное импетиго.
Дополнительные исследования
Проба Цанка
В содержимом и соскобах со дна везикул и пустул обнаруживают гигантские многоядерные кератиноциты (как при герпесе).
Определение вирусных антигенов Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул.
Выделение вируса в культуре клеток
Для вирусологического исследования используют содержимое или соскобы со дна везикул и однослойные культуры фибро-бластов человека. Вирус varicella-zoster размножается в культуре клеток очень медленно, поэтому цитопатогенный эффект проявляется только через 3—10 сут. Это сложный и трудоемкий метод.
Посев
Проводят для исключения бактериальной инфекции (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).
Серологические реакции
Титр антител к вирусу varicella-zoster определяют в острой стадии и в период выздоровления. За это время происходит как минимум четырехкратное повышение титра антител, то есть сероконверсия.
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины.
Патогенез
Вирус проникает в организм через слизистую верхних дыхательных путей и размножается, по-видимому, в слизистой ротоглотки, после чего развивается первичная вире-мия. В дальнейшем вирус размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, после чего возникает вторичная виремия. Гематогенным путем вирус попадает в кожу и слизистые, где оседает в клетках базаль-ного слоя эпителия. Жизнедеятельность вируса приводит к вакуолизации, баллонной дистрофии и нарастающему отеку эпителия. Повторные случаи ветряной оспы встречаются, но крайне редко. Как и все герпесви-русы, вирус varicella-zoster переходит в латентную форму и сохраняется в черепно-спинномозговых ганглиях. При реактивации вируса развивается опоясывающий лишай.
Течение и прогноз
У детей, не страдающих никакими хроническими заболеваниями, ветряная оспа чаще всего проходит самостоятельно. В СИТА летальность составляет 1:50 000. Ежегодно 6500 больных ветряной оспой госпитализируют. Самое частое осложнение у детей младше 5 лет — бактериальные суперинфекции (Staphylococcus aureus и стрептококки группы А), а у детей 5— 11 лет — энцефалит и синдром Рейе.
У взрослых заболеванию обычно предшествует продромальный период, который может протекать очень тяжело. Сыпь держится в течение недели и дольше. Период выздоровления длительный. Нередко развивается ветряночная пневмония, примерно на 1—6-е сутки после появления сыпи. Рентгенологически пневмонию диагностируют у 16% больных, клинически — только у 4%. К другим осложнениям относятся эн- цефалит, артрит, увеит, конъюнктивит, кардит, синдром гиперсекреции АДГ, нефрит и орхит. Летальность среди взрослых составляет 15:50 000; это примерно 25% всех смертельных исходов ветряной оспы.
Если беременная заболела ветряной оспой в первом триместре, риск внутриутробной инфекции составляет 2%. Фетальный синдром ветряной оспы проявляется недоразвитием конечностей, пороками развития глаз, микроцефалией и рубцами на коже. У новорожденных заболевание гораздо чаще осложняется пневмонией и энцефалитом, чем у остальных детей. На фоне иммунодефицита или лечения кортикостероидами возможна генерализованная инфекция с гепатитом, энцефалитом или ДВС-синдро-мом. Если ребенок переболел ветряной оспой в грудном возрасте, когда в крови еще есть материнские антитела к вирусу varicella-zoster, он может заболеть ей во второй раз. У ВИЧ-инфицированных детей встречается хроническая форма ветряной оспы; высыпания отличаются болезненностью и глубиной, похожи на эктиму.
На фоне иммунодефицита ветряная оспа особенно часто осложняется гепатитом; летальность при этом высокая.
Лечение и профилактика
Профилактика
Разработана вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс). Ее эффективность достигает 80%. У 5% детей после вакцинации появляется сыпь. Вакцинация обязательна для взрослых, не болевших ветряной оспой (серонегативных), для больных лейкозами детей и для больных с ослабленным иммунитетом (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования). После вакцинации не только формируется клеточный иммунитет, но и начинается продукция антител к вирусу varicella-zoster.
Неосложненная ветряная оспа
• Ацикловир (внутрь) облегчает течение ветряной оспы и снижает риск опоясывающего лишая.
• Валацикловир (внутрь) эффективен, но пока не одобрен FDA для лечения ветряной оспы.
• Фамцикловир (внутрь) эффективен, но пока не одобрен FDA для лечения ветряной оспы.
• Для утоления зуда применяют лосьоны и примочки, назначают внутрь Н,-блока-торы.
• Лечение бактериальных суперинфекций: мупироцин (2% мазь, наносят на пораженные участки 2 раза в сутки); назначают внутрь эритромицин, диклоксациллин или цефалексин.
• Во избежание синдрома Рейе аспирин в качестве жаропонижающего средства не используют.
Осложненная ветряная оспа В тяжелых случаях, при ветряночной пневмонии и энцефалите, а также больным с иммунодефицитом ацикловир вводят в/в либо назначают видарабин.
Опоясывающий лишай
Опоясывающий лишай возникает при реактивации вируса varicella-zoster.B черепно-спинно-мозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в иннервируемые ими участки кожи — дерматомы. Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появляется сыпь — везикулы или пузыри. Основное осложнение — постгерпетическая невралгия. Синонимы: herpes zoster, опоясывающий герпес.