Эти исследования можно произвести сразу или в течение 8 ч.
• Проба Цанка — микроскопическое исследование соскоба со дна везикулы. Вскрывают везикулу, осторожно делают соскоб брюшистым скальпелем и переносят материал на предметное стекло. После подсушивания на воздухе мазок окрашивают по Райту или Гимзе. Проба позволяет выявить акантолитические клетки и гигантские многоядерные клетки (см. приложение Б).
• Выделение вируса в культуре клеток (широко используется в диагностике герпеса).
• Микроскопия мазка, окрашенного по Гра-му. Материал для исследования получают путем соскоба или аспирационной биопсии. При менингококковом сепсисе возбудители почти всегда присутствуют в элементах сыпи, при диссеминированной гонококковой инфекции и гангренозной эк-тиме их удается увидеть довольно редко.
• Мазки-отпечатки. Исследование незаменимо при глубоких микозах и лейшманио-зе. Препарат готовят, несколько раз прикладывая предметное стекло к внутренней поверхности биоптата, затем немедленно фиксируют в 95% этаноле. Окрашенные специальными методами мазки исследуют в цитологической лаборатории.
• Биопсия кожи показана при любой геморрагической сыпи, при воспаленных узлах с локализацией в дерме и при язвах. Ее проводят под местной анестезией с помощью специального трубчатого ножа диаметром 3—4 мм. Часть полученного материала измельчают и делают посев на среды для бактерий и грибов. Во многих лабораториях результаты гистологического исследования можно получить уже через 8 ч.
• Анализы крови и мочи. Посев крови, серологическая диагностика сифилиса и красной волчанки занимают 24 ч. При аллергических васкулитах в осадке мочи находят эритроцитарные цилиндры.
• Микроскопия в темном поле. При вторичном сифилисе в элементах сыпи можно обнаружить бледную трепонему. Для материала, полученного из полости рта, этот метод не годится, поскольку микрофлора полости рта содержит других спирохет.
Таблица Г-1. Сыпь и лихорадка: дифференциальный диагноз
Пятна, папулы, узлы или бляшки
Аденовирусные инфекции
Брюшной тиф
Внезапная экзантема (возбудитель — герпесвирус человека типа 6)
Вторичный сифилис
Гепатит В (проявляется крапивницей)
Глубокие микозы (диссеминированная инфекция на фоне иммунодефицита)
Дерматомиозит
Инфекционная эритема (возбудитель — парвовирус В19)
Инфекционный мононуклеоз
Клещевые пятнистые лихорадки Старого Света
Корь
Краснуха*
Лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема)
Лекарственная токсидермия
Менингококковая инфекция
Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции
Полиморфная экссудативная эритема
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (начало болезни)*
Ревматическая атака (кольцевидная эритема)
Рожа и стрептококковая флегмона
Розовый лишай (лихорадка бывает редко)
CnHflpoNi Джанотти—Крости (инфекционный ретикулоэндотелиоз)
Синдром Свита (острый фебрильный ней-трофильный дерматоз)
Синдром эозинофилии-миалгии
Системная красная волчанка
Сывороточная болезнь (проявляется волдырями и отеком Квинке)
Цитомегаловирусная инфекция
Эндемический блошиный тиф
Энтеровирусные инфекции (возбудители — вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы)
Распространенная эритема/отек, шелушение Болезнь Кавасаки
Генерализованный пустулезный псориаз Лекарственная токсидермия Реакция «трансплантат против хозяина» Синдром Лайелла Синдром ошпаренной кожи Скарлатина Токсический шок Эксфолиативная эритродермия
Везикулы, пузыри или пустулы
Болезнь Кавасаки
Ветряная оспа**
Герпес**
Герпетическая экзема Капоши**
Диссеминированная гонококковая инфекция*
Лекарственная токсидермия
Опоясывающий лишай
Осповидный риккетсиоз
Полиморфная экссудативная эритема,-
Синдром Лайелла
Синдром ошпаренной кожи
Фотофитодерматит
Энтеровирусные инфекции, в том числе вирусная пузырчатка полости рта и конечностей (возбудители — вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы)
Геморрагическая сыпь: пятна, папулы или везикулы
Аллергические васкулиты***
Бактериемия***
ДВС-синдром****
Диссеминированная гонококковая инфекция*
Инфекционный эндокардит
Лекарственная токсидермия
Менингококковая инфекция (сепсис и хроническая менингококкемия)
Псевдомонадный сепсис
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Стафилококковый сепсис
Сыпной тиф
Энтеровирусные инфекции (возбудители — вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы)
* Часто сопровождается артралгией и миалгией.
** Характерны папулы и везикулы с пупковидным вдавлением в центре.
*** Часто проявляется инфарктами кожи.
**** Приводит к появлению обширных очагов некроза черного цвета
Приложение Д. Меланома
Оценка риска меланомы
1. Выясняют, не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов (крупных, неправильных, бросающихся в глаза родимых пятен). Внимание: под словами «рак кожи» может скрываться как собственно рак, так и меланома, поэтому высказывания больного интерпретируют с осторожностью.
2. Определяют тип светочувствительности кожи. Для этого достаточно задать вопрос: «Легко ли вы загораете?»
• Если больной ответил «Да», у него III или IV тип светочувствительности кожи.
• Если больной ответил «Нет», у него I или II тип светочувствительности кожи.
Риск меланомы значительно выше у людей со светочувствительностью кожи I и II типов.
3. Осматривают кожные покровы и подсчитывают количество пигментных невусов. Наличие более 50 невусов диаметром > 2 мм означает повышенный риск меланомы. (Об этом же свидетельствуют и другие признаки, например рыжие волосы и веснушки, даже если у больного совсем нет невусов.) Внимательно осматри- вают пальцы рук и ног, ладони, подошвы и слизистые, особенно у представителей цветных рас; не забывают и о волосистой части головы. 4. Определяют тип обнаруженных невусов.
• Приобретенные невоклеточные невусы имеют диаметр менее 5 мм и, как правило, отчетливо возвышаются над уровнем кожи.
• Диспластические невусы выглядят плоскими (хотя при боковом освещении видно, что это не так), обычно имеют большие размеры (5 мм и более), темную, неравномерную окраску, неправильную форму и размытые границы.
• Врожденные невоклеточные невусы присутствуют с первой-второй недели жизни. Время появления невуса подтверждают детские фотографии больного и сведения, полученные от родителей или других родственников. Эти невусы приподняты над уровнем кожи, часто бывают покрыты терминальными волосами и имеют бугристую поверхность. Размеры невуса не имеют значения.
Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями_______
Рекомендации для врачей
1. Проводят гистологическое исследование всех пигментных образований с признаками злокачественного перерождения:
• Неправильная форма: напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами» (см. рис. 9-8 и 9-9).
• Неравномерная окраска: беспорядочное смешение различных оттенков красного, серого, синего с вкраплениями коричневого или черного цвета. Подозрительны также черные узлы правильной формы и неравномерно окрашенные,образования правильной формы.
• Быстрый рост невуса.
2. Все врожденные невоклеточные невусы независимо от их размера подлежат удалению. На протяжении жизни больного до операции невусы регулярно фотографируют. Обычно операцию проводят незадолго до начала полового созревания.
Гигантские невусы удаляют как можно раньше. При мелких невусах сроки операции зависят от клинической картины (светло-коричневая равномерная окраска — признак доброкачественности), от необходимости в общей анестезии и от степени инвалидизации в результате хирургического вмешательства.
3. Ставят вопрос об удалении любого пигментного образования, которое кажется врачу необычным.
4. Каждого больного с меланомой в анамнезе тщательно осматривают в поисках диспластических невусов и новых мела-ном. При диспластических невусах осмотры проводят каждые 6 мес.
5. Всех кровных родственников больных меланомой нужно обследовать в поисках диспластических невусов и первичных меланом. Риск меланомы у них повышен в 8—13 раз.
6. Тщательно осматривают кожные покровы и слизистые при любом обращении больного к врачу. У белых прежде всего ищут крупные (более 1 см) невоклеточные неву-сы, диспластические невусы и пигментные образования на волосистой части головы, наружных половых органах, в пе-рианальной области и на слизистых; у негров — пигментные образования на подошвах, ногтевых ложах и слизистых.
Советы больному
Всем больным рекомендуют обращаться к врачу в следующих ситуациях.
• Меланома у родственника.
• Светочувствительность кожи I или II типа, особенно при интенсивной или продолжительной инсоляции в детстве и юности.
• Любое врожденное пигментное образование.
• Появление любого нового пигментного образования после окончания полового созревания.
• Многочисленные (число которых невозможно определить) пигментные образо- вания диаметром более 2 мм или любое пигментное образование диаметром более 5 мм.
• Изменение размеров, цвета или формы пигментного образования.
• Зуд или болезненность пигментного образования на протяжении 2 нед и более.
• Пигментное образование, которое выглядит «уродливым» из-за своего размера, цвета или формы.
Люди со светочувствительностью кожи I и II типов никогда не должны загорать. Больные меланомой и больные с диспластиче-скими невусами независимо от типа светочувствительности кожи никогда не должны загорать и никогда не должны работать на солнце без защитной одежды. При наличии диспластических невусов, меланомы в анамнезе, а также светочувствительности кожи I и II типов необходимы солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Необходимо избегать искусственных источников ультрафиолетового излучения, то есть соляриев и кварцевых ламп.